于洋 溫亮

肩袖損傷是最常見的導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的疾?。?］。對于保守治療失敗的病人，肩袖修補(bǔ)術(shù)是推薦的治療方法。目前，關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)是治療大部分肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，相較于其他術(shù)式，關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)具有相似的手術(shù)效果和更低的并發(fā)癥發(fā)生率［2?4］。術(shù)后康復(fù)是關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后重要的一環(huán)，其對肩袖肌腱愈合與恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的作用可能和手術(shù)治療本身同樣重要。盡管如此，何時(shí)開始術(shù)后康復(fù)仍然是一個(gè)具有爭議的話題。早期康復(fù)通常指術(shù)后1 天到1 周內(nèi)即開始活動(dòng)度練習(xí)，而延遲康復(fù)通常于術(shù)后懸吊固定4～6周后開始活動(dòng)度練習(xí)。早期康復(fù)相較于延遲康復(fù)可能防止術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬、脂肪浸潤、肌肉萎縮等情況的發(fā)生，但也存在影響肩袖肌腱愈合，增加肩袖再次撕裂的可能［5?6］。本研究比較的原始文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），包含了早期康復(fù)與延遲康復(fù)兩種康復(fù)方案，對比兩種康復(fù)方案的效果，為提高臨床康復(fù)療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2020年8月。中文檢索關(guān)鍵詞為：“關(guān)節(jié)鏡”、“肩袖修補(bǔ)”、“康復(fù)”、“隨機(jī)”。英文檢索詞為：“rotator cuff”、“arthroscopic”、“arthrosco?py”、“rehabilitation”、“exercise”、“physical therapy”、“motion”、“mobilization”、“immobilization”、“random?ized”、“randomly”。

二、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究類型為RCTs；②術(shù)后隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月；③比較快速康復(fù)和延遲康復(fù)效果；④研究指標(biāo)中至少包含美國肩肘外科學(xué)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）評(píng)分、Constant?Murley評(píng)分、簡明肩關(guān)節(jié)功能測試（sim?ple shoulder test,SST）評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（visu?al analogue scale,VAS）評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩袖愈合情況中的一項(xiàng)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床回顧性分析、綜述等非RCTs 類文獻(xiàn)；②手術(shù)方式為非單純關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)，如切開或關(guān)節(jié)鏡輔助小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)；③未比較快速康復(fù)和延遲康復(fù)療效；④隨訪時(shí)間小于12 個(gè)月；⑤評(píng)價(jià)指標(biāo)不包含上述任意一種；⑥指標(biāo)數(shù)據(jù)無法提取。

三、數(shù)據(jù)提取

對于文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，主要包括：①研究背景與特征（作者姓名、文章發(fā)表年份、病人一般資料、手術(shù)方式與康復(fù)方案）；②評(píng)價(jià)指標(biāo)：修復(fù)肩袖的愈合情況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、VAS 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant?Murley 評(píng)分、SST 評(píng)分，除肩袖愈合情況取術(shù)后6 個(gè)月及以上進(jìn)行分析外，其余指標(biāo)全部取術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者獨(dú)立并嚴(yán)格遵照Cochrane手冊中提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來源總計(jì)7個(gè)條目對偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)兩名研究者存在異議時(shí)，與第三位研究者討論解決。

使 用GRADE（Grades of Recommendation, As?sessment,Development and Evaluation）證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，將Meta 分析結(jié)果數(shù)據(jù)導(dǎo)入GRADEprofiler 3.6.1 軟件中，若證據(jù)質(zhì)量的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性以及發(fā)表偏倚明顯則降低級(jí)別，根據(jù)效應(yīng)量大小、劑量反應(yīng)、所有可能的混雜因素提升級(jí)別。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究應(yīng)用Revman 5.3軟件對所提取出的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。使用危險(xiǎn)度（risk ratio,RR）表示二分類變量的效應(yīng)量，均數(shù)差（mean differences, MD）表示連續(xù)變量的效應(yīng)量，并計(jì)算95%可信區(qū)間（95%confidence interval,95%CI）。以P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用I2檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。如I2≤50%，則說明納入的研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；如I2＞50%，則說明納入的研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用最小臨床重要差異（Minimal Clinically Important Differ?ence, MCID）對存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的評(píng)價(jià)量表結(jié)果進(jìn)行分析，如評(píng)分差異大于MCID 則認(rèn)為存在臨床意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略共檢索到337 篇文獻(xiàn)，參照制定的文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的文獻(xiàn)，最終篩選出10 篇文獻(xiàn)［7?16］。文獻(xiàn)篩選結(jié)果如圖1所示。

二、納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入9 篇英文文獻(xiàn)，1 篇中文文獻(xiàn)，共929 例病人，其中早期康復(fù)組473例，延遲康復(fù)組456例。

納入的10 篇文獻(xiàn)的基礎(chǔ)特征如表1 所示，應(yīng)用Cochrane 手冊評(píng)估文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，分析結(jié)果如圖2、3所示。

三、Meta分析結(jié)果與證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

（一）功能評(píng)分

3篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月的ASES 評(píng)分，Meta 分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.04，95% CI（-6.48，6.40），P=0.99］（圖4）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

圖1 文獻(xiàn)納入及排除流程圖

5篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月的Constant?Murley 評(píng)分，Meta 分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.62，95% CI（-1.96，3.19），P=0.64］（圖5）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

4篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月的SST 評(píng)分，Meta 分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.45，95% CI（-0.18，1.07），P=0.16］（圖6）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

4篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后12個(gè)月的ASES 評(píng)分，Meta 分析結(jié)果顯示兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.58，95% CI（-2.69，-0.48），P=0.005］（圖7）（GRADE 評(píng)級(jí)為高），根據(jù)MCID 兩組間差異無臨床意義。

5篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后12個(gè)月的Constant?Murley 評(píng)分，Meta 分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.07，95% CI（-2.52，2.39），P=0.96］（圖8）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

圖2 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖（對應(yīng)中文：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚）

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖（對應(yīng)中文：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚）

4 篇RCTs 分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后12個(gè)月的SST 評(píng)分，Meta 分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.27，95% CI（-0.34，0.88），P=0.38］（圖9）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

（二）疼痛評(píng)分

5篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.18，95% CI（-0.13，0.48），P=0.25］（圖10）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

5篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.24，95% CI（-0.38，0.85），P=0.45］（圖11）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

（三）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

9篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月的外旋活動(dòng)度，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=2.44，95% CI（0.33，4.54），P=0.02］，早期康復(fù)組術(shù)后6個(gè)月外旋活動(dòng)度大于延遲康復(fù)組（圖12）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

9篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月的前屈活動(dòng)度，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=3.30，95% CI（0.15，6.45），P=0.04］，早期康復(fù)組術(shù)后6個(gè)月前屈活動(dòng)度大于延遲康復(fù)組（圖13）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

9篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后12個(gè)月的外旋活動(dòng)度，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.77，95% CI（-3.57，5.11），P=0.73］（圖14）（GRADE評(píng)級(jí)為中）。

9篇RCTs分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后12個(gè)月的前屈活動(dòng)度，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=1.26，95%CI（0.31，2.22），P=0.009］（圖15）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

圖4 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后6個(gè)月ASES評(píng)分比較的森林圖

圖5 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后6個(gè)月Constant?Murley評(píng)分比較的森林圖

圖6 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后6個(gè)月SST評(píng)分比較的森林圖

圖7 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后12個(gè)月ASES評(píng)分比較的森林圖

圖8 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后12個(gè)月Constant?Murley評(píng)分比較的森林圖

圖9 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后12個(gè)月SST評(píng)分比較的森林圖

圖10 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分比較的森林圖

圖11 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分比較的森林圖

圖12 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后6個(gè)月外旋活動(dòng)度比較的森林圖

圖13 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后6個(gè)月前屈活動(dòng)度比較的森林圖

圖14 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后12個(gè)月外旋活動(dòng)度比較的森林圖

（四）肩袖愈合率

8 篇RCTs 分析比較了關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后的愈合率，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.96，95% CI（0.90，1.02），P=0.18］（圖16）（GRADE評(píng)級(jí)為高）。

討 論

目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在治療肩袖損傷方面的應(yīng)用正呈現(xiàn)出日益廣泛的趨勢，但對于關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)卻沒有定論。早期康復(fù)的支持者認(rèn)為，早期康復(fù)可以增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕肩關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等情況；而延遲康復(fù)的支持者認(rèn)為，減少微動(dòng)可以促進(jìn)肌腱愈合并改善肩關(guān)節(jié)功能。因此，本研究通過Meta 分析的方法，對國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行了匯總分析，結(jié)果表明，在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，早期康復(fù)組與延遲康復(fù)組術(shù)后6 個(gè)月的ASES 評(píng)分、Constant?Murley 評(píng)分、SST 評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12 個(gè)月，兩組的SST評(píng)分和Constant?Murley 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ASES 評(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但根據(jù)Tashjian等［17］和Kim等［18］的研究，關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后12個(gè)月ASES 評(píng)分的MCID 分別為27.1 和21.0，因此本研究中術(shù)后12個(gè)月早期康復(fù)組和延遲康復(fù)組ASES評(píng)分比較的結(jié)果無臨床意義。綜上，早期康復(fù)與延遲康復(fù)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面沒有差別。兩組的VAS評(píng)分無明顯差異。早期康復(fù)組在術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動(dòng)度方面比延遲康復(fù)組更好。術(shù)后12 個(gè)月早期康復(fù)組的前屈活動(dòng)度比延遲康復(fù)組更好。肩袖愈合情況方面，兩組無明顯差異。

本研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)與延遲康復(fù)在肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，無論長期還是短期結(jié)果的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASES評(píng)分包含了對于疼痛的評(píng)估、不穩(wěn)定程度和日常生活情況的評(píng)估［19］，該評(píng)分對于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能具有重要意義。相較于ASES評(píng)分，Constant?Murley 評(píng)分測試者間可信度較低且其效度受力量評(píng)估方法的影響較明顯；SST評(píng)分僅通過是否對功能及疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)導(dǎo)致其效度及可信度均較低［20］。因此，本研究認(rèn)為早期康復(fù)與延遲康復(fù)對病人肩關(guān)節(jié)功能沒有影響，應(yīng)根據(jù)病人其他方面情況（如術(shù)前僵硬情況、術(shù)中松解情況等）決定康復(fù)開始的時(shí)機(jī)。

圖15 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人術(shù)后12個(gè)月前屈活動(dòng)度比較的森林圖

圖16 早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人肩袖愈合率比較的森林圖

肩關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因此希望通過術(shù)后早期康復(fù)鍛煉來預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。有研究表明，肩袖修補(bǔ)術(shù)后立即開始康復(fù)鍛煉可能減少術(shù)后僵硬的發(fā)生，但有損傷肩袖修補(bǔ)部位結(jié)構(gòu)完整性的風(fēng)險(xiǎn)［21］。保守者則要求術(shù)后嚴(yán)格的制動(dòng)，禁止一切物理治療或被動(dòng)鍛煉，從而減輕肩袖足跡區(qū)修復(fù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)［22］。一些對于術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的易感因素分析可能提出更好的方案。Koo等［23］對病人自身情況進(jìn)行了細(xì)化并建議對撕裂大于5 cm 或存在兩根肌腱損傷的病人進(jìn)行保守的康復(fù)鍛煉；而對于發(fā)生術(shù)后僵硬風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，如同時(shí)存在鈣化性肌腱炎、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、岡上肌腱部分關(guān)節(jié)撕脫傷（partial articular supraspinatus ten?don avulsion, PASTA）損傷或伴隨盂唇修補(bǔ)等情況時(shí)，更適合激進(jìn)的康復(fù)鍛煉。因?yàn)楸M管肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，相較于激進(jìn)的康復(fù)鍛煉帶來的肩袖再次損傷，肩關(guān)節(jié)僵硬的治療是更加簡單的［24］。本研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)相較于延遲康復(fù)在術(shù)后早期（術(shù)后6 個(gè)月）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好，長期（術(shù)后12個(gè)月）肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度更好。因此，根據(jù)病人個(gè)體情況，如是否伴有其他結(jié)構(gòu)損傷或是否多根肌腱損傷等因素，進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)可能使病人在術(shù)后早期和長期都有較好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后早期康復(fù)與延遲康復(fù)病人的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)沒有明顯差異，但能促進(jìn)6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度與外旋活動(dòng)度的改善，以及術(shù)后12個(gè)月前屈活動(dòng)度的改善。兩種康復(fù)方案對肩袖愈合的影響無明顯差異。康復(fù)治療開始的時(shí)機(jī)并不是影響關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后活動(dòng)度與肩關(guān)節(jié)功能的唯一因素，應(yīng)根據(jù)病人自身?xiàng)l件，有針對性地制定個(gè)體化康復(fù)方案。

本研究可能存在一定的不足：①盡管本研究包含了截至目前最多數(shù)量的RCTs文獻(xiàn)，但樣本量仍相對較小，未來需要更大樣本量的研究提供更有力的證據(jù)；②納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示可能存在一定偏倚；③部分文獻(xiàn)未提供標(biāo)準(zhǔn)差，只能通過計(jì)算獲取；④因只納入了中文、英文文獻(xiàn)，故可能存在一定的發(fā)表偏倚。