戴燕麗，劉 天，林長坡，黎桂福，於雪琴，姚正原

2019 年12 月底，新型冠狀病毒肺炎疫情在武漢暴發(fā)，很快蔓延至全國。疫情的到來對防控帶來了巨大挑戰(zhàn)。2020 年1 月20 日，我國將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施，同時將該病納入國境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定的檢疫傳染病管理。2020 年1 月24 日上海市某區(qū)報告了首例新型冠狀病毒肺炎病例，本文對該病例的調查處置過程展開分析，為今后對新發(fā)傳染病，尤其是呼吸道傳染病的防控提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象來源

2020 年1 月24 日上海市某區(qū)報告首例新型冠狀病毒肺炎疑似病例，對該病例的流行病學調查處置進行分析。病例定義參照國家衛(wèi)生健康委員會2020 年1 月23 日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》。

1.2 個案調查

按照《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控方案（試行）》以及國家《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第二版）》的要求，通過詢問病例和經(jīng)治醫(yī)生、查閱病史資料的方法開展調查，包括病例基本信息、發(fā)病就診經(jīng)過、流行病學史、可能的暴露史，以及可能的密切接觸者等，重點調查病例的感染來源以及密切接觸者情況。

1.3 實驗室檢測

按照防控方案中《新型冠狀標本采集與實驗室檢測技術》的要求，由區(qū)某三級醫(yī)院采集病例鼻拭子、咽拭子和痰液標本，送上海市疾控中心進行病毒檢測。實驗室采用熒光RT-PCR 法，針對2019 新型冠狀病毒的ORF1a/b、E 和N 基因開展核酸檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用描述性流行病學分析方法對調查情況進行分析。

2 結果

2.1 基本情況

病例陳某，男，49 歲，漢族，建筑設計師，自由職業(yè)。既往健康狀況良好，平時不抽煙，偶爾喝酒，無藥物過敏史，近1 年內無疫苗接種史。

2.2 發(fā)病、就診情況

2020 年1 月16 日，病例在做攝影布展時，自覺受涼、咽干，回到家中當晚自覺高熱（體溫未測），稍有乏力、關節(jié)酸痛癥狀，未就診用藥。情況持續(xù)至1 月19 日，病例在家中測溫38.4℃，自服感康片；1 月20 日-1 月21 日自服頭孢，期間體溫波動于37.3~37.8℃。1 月22 日就診于區(qū)某二級醫(yī)院，預檢測溫37.4℃，因病例得知自己曾接觸過的溫州朋友在溫州被診斷為肺炎，并在隔離治療中，遂主動要求至發(fā)熱門診就診。門診血常規(guī)：白細胞數(shù)5.15×109/L、中性粒細胞百分比為66.4%、淋巴細胞百分比21.0%，嗜酸性粒細胞0.0%。胸片示“右中上肺見片狀模糊影，左下肺見條索狀”，診斷“肺部感染”，予阿奇霉素靜滴和止咳藥口服，隨后返回家中。1 月23 日復診，C 反應蛋白21.66 mg/L，肺炎支原體抗體IgM<1:40，胸部CT 示“兩肺散在多發(fā)斑片及片狀磨玻璃影”，考慮病例發(fā)病前有溫州肺炎病例接觸史，醫(yī)院啟動院內專家會診，同時將病例收治發(fā)熱門診隔離病房觀察治療。1 月24日凌晨啟動區(qū)級專家會診，不能排除新型冠狀病毒肺炎疑似病例。1 月24 日病例轉區(qū)某三級醫(yī)院，完善相關檢查及病原篩查：白介素37.86 pg/mL，降鈣素原0.052 ng/mL；軍團菌、Q 熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒抗體、呼吸道合抱病毒、甲乙型流感病毒、副流感病毒IgM 抗體均為陰性。1 月25 日病例標本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，轉市定點醫(yī)療機構治療。2 月12 日治愈出院。

2.3 流行病學調查情況

病例長期和父母居住。居家及周圍環(huán)境衛(wèi)生狀況良好。病例發(fā)病前14 天未離開過上海，否認去過農(nóng)貿市場，否認家中飼養(yǎng)禽類，否認野生動物接觸史，有呼吸道感染癥狀病例接觸史。1 月12 日病例獨自駕車至浦東國際機場接2 名越南女孩；1月13 日至虹橋火車站接溫州朋友，該朋友到滬時已有感冒跡象，1 月14 日出現(xiàn)低燒、乏力、腰酸背痛的癥狀，1 月15 日離滬。1 月13 日至1 月15日病例每天與溫州朋友有長時間近距離接觸（無防護），包括協(xié)助溫州朋友辦理2 名越南女孩的高校入學手續(xù)、同乘病例私家車、聚餐等。病例溫州朋友回到溫州后，1 月22 日因發(fā)熱、肺部CT 炎癥收治入院，經(jīng)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，最終未確診新冠肺炎。進一步調查得知，該溫州朋友在到滬前（1 月9 日至1 月10 日）接觸過一友人（兩次共同用餐），該友人于1 月22 日在溫州確診為新冠肺炎（該信息經(jīng)官方證實）。病例否認發(fā)病前14 天內接觸過除溫州朋友以外的有呼吸道感染癥狀的人。

2.4 實驗室檢測情況

1 月24 日采集病例鼻拭子、咽拭子以及痰液等標本送上海市疾控中心進行新型冠狀病毒核酸檢測。1 月25 日檢測結果示，病例鼻拭子和痰液標本均檢出2019 新型冠狀病毒ORF1a/b 核酸、E基因核酸和N 基因核酸陽性。

2.5 密切接觸者判定情況

根據(jù)防控方案中新型冠狀病毒肺炎密切接觸者判定標準，判定病例密切接觸者共11 名，其中在滬7 名（包括病例父母、侄子、姐姐、妹妹、鐘點工阿姨，以及1 名攝影布展工作人員），外省4名。經(jīng)14 天居家隔離醫(yī)學觀察，7 名在滬密接者均無發(fā)病的報告。病例發(fā)病后即采取自我隔離措施，包括堅持單獨用餐，餐具專用；每日待在自己的房間，不與家人有近距離接觸，偶爾進入家庭公共區(qū)域佩戴口罩等。

2.6 控制措施

轄區(qū)內首例新型冠狀病毒肺炎病例發(fā)生后，區(qū)衛(wèi)健委迅速啟動應急預案，區(qū)疾控中心根據(jù)方案要求及時開展了現(xiàn)場調查處置，并采取了系列控制措施：①病例檢出陽性前后規(guī)范開展隔離救治及轉診工作。②排查追蹤密切接觸者，組織密接者所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心對7 名在滬密接者開展居家隔離醫(yī)學觀察；提請市疾控中心協(xié)調開展4 名外省密接者醫(yī)學觀察。③要求涉及醫(yī)療機構做好醫(yī)務人員個人防護和院內感染控制工作，區(qū)疾控中心對涉及醫(yī)療機構開展了院內感染和消毒風險現(xiàn)場評估；由區(qū)疾控中心專業(yè)人員對病家進行終末消毒。④針對區(qū)醫(yī)務人員開展診治、個人防護及消毒相關培訓，對公眾開展多途徑防病宣傳。

3 討論

本分析中，病例發(fā)病前14 天內無武漢旅居史，無來自武漢的發(fā)熱伴呼吸道癥狀的患者接觸史。若病例第二天復診時，醫(yī)院仍嚴格按照當時的診療方案[1]中要求的符合相關流行病學史，方診斷為疑似病例，則病例必然會被漏診。新冠疫情防控中，病例的“早發(fā)現(xiàn)”對防止院內感染、疫情擴散尤為重要。同時浙江省衛(wèi)健委官網(wǎng)顯示，至2020 年1 月23 日12 時溫州累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例6 例。因此，對于新發(fā)傳染病，在人們對其發(fā)病機制、流行特點尚不明確的情況下，醫(yī)療機構可適當放寬診斷標準，并時刻關注周邊地區(qū)疫情形勢變化，根據(jù)患者的流行病學史作出正確判斷，從最大程度上做到病例的“早發(fā)現(xiàn)”，與王蔚茹等提出的“建議醫(yī)生在診療時重點結合病例的流行病學史，靈活掌握診斷標準，同時隨著對疾病的不斷認識，及時修訂診療方案”一致[2]。

調查發(fā)現(xiàn)，病例可能的感染來源為，病例的溫州朋友在溫州與處于潛伏期的患者共餐時被感染，到滬后再傳染給病例。而該溫州朋友經(jīng)2 次核酸檢測陰性，最終未確診新冠肺炎。這可能與當時標本采集的種類、時間以及疫情早期檢測技術的熟練程度等有關。有檢測分析認為[3-5]，深咳痰液和灌洗液等下呼吸道標本是核酸檢測的首選，鼻拭子的核酸陽性率明顯高于咽拭子，輕癥病例的咽拭子陽性率更低。也有研究顯示[6]，有明確流行病學史、CT顯示典型病毒性肺炎的病例，經(jīng)多次核酸檢測均為陰性，最后在糞便標本中檢出陽性。因此，對于有確診病例接觸史同時有肺炎表現(xiàn)的病例，若核酸檢測陰性，醫(yī)務人員應考慮采取多次采樣檢測，或采集其他可能的標本做進一步篩查，排除假陰性的可能。同時需要注意的是，調查中發(fā)現(xiàn)存在外省關聯(lián)情況的病例或可疑病例，省市間應第一時間互通有無，可從一定程度上幫助臨床醫(yī)生做出正確判斷。

新型冠狀病毒肺炎主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[7]。研究顯示，SARS-COV-2 病毒人際傳播力強（基本再生指數(shù)R0＝2~6），傳播速度快（代際間隔Tg＝6.2~7.5d），遏制疫情發(fā)展蔓延的時機稍縱即逝[8]。病例發(fā)生后若不及時采取防護措施，極易導致聚集性疫情的發(fā)生，尤其是家庭聚集性疫情。本分析中病例自發(fā)病至被隔離間隔長達8 天，6 名家庭密接者至為期14 天的醫(yī)學觀察期滿，均無發(fā)病的報告。這可能與病例自發(fā)病后，及時、堅持采取自我隔離措施有關。由此可見，雖然新冠肺炎具有較強的傳染性，但若患者發(fā)病后第一時間采取行之有效的自我隔離和防護措施，完全有可能避免家庭聚集性疫情的發(fā)生。

隨著國內外疫情形勢的變化，我國的新冠疫情防控策略也在不斷調整。企業(yè)的復工復產(chǎn)、學校和托幼機構復學復園陸續(xù)提上議程，對疫情防控也提出了新的挑戰(zhàn)。家庭作為社區(qū)疫情防控的最小單元，家庭病例及成員自我防病意識的提升，對防止“家庭—社會”傳播模式的形成，有著舉足輕重的作用。因此，在大力宣傳企業(yè)、學校等集體單位防病舉措的同時，仍不可忽視對家庭防病的指導和宣傳。

綜上所述，面對新發(fā)傳染病，尤其是呼吸道傳染病，醫(yī)務人員在診治過程中可結合流行病學史，適當放寬診斷標準，以最大可能做到病例的早發(fā)現(xiàn)；通過宣傳提高居民的防病意識，尤其病例本身的自我隔離意識，可減少家庭聚集性疫情發(fā)生；省市間應加強病例接觸史等相關信息的及時互通，有助于臨床上的正確判斷。