張 娟，董亞男，李惠玲，魯 靖

2015 年，老年人健康狀況不容樂(lè)觀，失能、半失能老年人口數(shù)量較大，全國(guó)失能、半失能老年人大致4063 萬(wàn)人，占老年人口的18.3%[1]。中國(guó)老齡化進(jìn)展程度十分嚴(yán)峻，高齡老年人規(guī)模越來(lái)越大、失能失智老年人日漸增多，我國(guó)從21 世紀(jì)開(kāi)始，高度重視老齡工作，在2016 年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出“推動(dòng)居家老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展，全面建立經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼制度，建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度”。2016 年6 月人力資源和社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]。我國(guó)人口老齡化如雪崩之速迸發(fā)，而長(zhǎng)期護(hù)理需求與供給的矛盾日顯突出。以蘇州市昆山地區(qū)為例，大部分老年人蝸居在家，更有失能老年人居家護(hù)理問(wèn)題亟待解決。鑒此，本研究將對(duì)居家失能老年人、照顧者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人的長(zhǎng)期護(hù)理需求及相關(guān)認(rèn)識(shí)進(jìn)行質(zhì)性研究，以了解其具體需求。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 樣本量

2018 年1 月，采用目的抽樣抽取昆山市居家失能老年人及其照顧者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員作為研究對(duì)象，樣本量大小取決于資料飽和的進(jìn)程[3]，以不出現(xiàn)新的信息為準(zhǔn)，最終訪談居家失能老年人9人及其照顧者9 人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員6 人。其中昆山市3 家護(hù)理院建設(shè)處于起步階段，全部為社會(huì)辦醫(yī)性質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)較為薄弱，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員訪談以與長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)較大的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員為主。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 居家失能老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：在昆山市某社區(qū)居住的60 周歲以上老年人，使用《蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估參數(shù)表》評(píng)估為輕度及以上失能等級(jí)者；神志清楚；語(yǔ)言交流無(wú)障礙且愿意合作者。

1.1.2.2 照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言交流無(wú)障礙且愿意合作者。

1.1.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員納入標(biāo)準(zhǔn)：與老年護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理密切相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等；職務(wù)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者、中層干部為主；專業(yè)以臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等為主；工作十年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

課題組通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、Web of Knowledge 平臺(tái)、PubMed 系統(tǒng)等，查閱相關(guān)文獻(xiàn)、書籍，共同討論制定形成居家失能老年人、照顧者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員訪談提綱。居家失能老年人訪談提綱包括照顧者對(duì)照護(hù)的感受；選擇養(yǎng)老的地方及原因；對(duì)養(yǎng)老服務(wù)接受的項(xiàng)目、頻率、價(jià)格等；影響長(zhǎng)期護(hù)理質(zhì)量的原因；對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)。照顧者訪談提綱包括照顧時(shí)間、照顧內(nèi)容；接受護(hù)理技能培訓(xùn)的必要性及培訓(xùn)內(nèi)容；照顧老年人遇到的困難；失能老年人接受護(hù)理的最好地點(diǎn)、原因；能否接受有償護(hù)理服務(wù)；對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員訪談提綱包括對(duì)居家失能老年人在長(zhǎng)期護(hù)理方面開(kāi)展的工作、下一步的工作計(jì)劃；人才隊(duì)伍素質(zhì)、能力以及相應(yīng)培訓(xùn)課程；開(kāi)展居家失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理的難點(diǎn)；未來(lái)在居家失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理的方向發(fā)展；對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談

1) 掃描幀：聚束模式針對(duì)一定區(qū)域目標(biāo)進(jìn)行成像，波束在方位向完成一個(gè)掃描范圍Δθ為一掃描幀。一掃描幀的波束范圍掃描范圍為α～β(|α-β|=Δθ)，α為波束起始指向角，β為波束終止指向角。

訪談前準(zhǔn)備，訪談?wù)邞B(tài)度和藹，認(rèn)真介紹本課題的研究意義、目的、方法等關(guān)鍵內(nèi)容，取得訪談對(duì)象的信任自愿接受訪談，并告知訪談過(guò)程將全程錄音，主要用于科學(xué)研究不做其他用處，不泄露訪談內(nèi)容。每次訪談?dòng)稍L談人員兩人組成一組，一人負(fù)責(zé)錄音、記錄等工作，一人負(fù)責(zé)訪談。正式訪談，訪談人員注意訪談技巧，對(duì)于重要問(wèn)題，積極引導(dǎo)受訪者暢所欲言；對(duì)于受訪者談話偏離主題，及時(shí)引導(dǎo)談話回歸主題。訪談時(shí)間控制在30~60 min。

1.2.3 資料收集

對(duì)錄音資料進(jìn)行整理，整理后返回給受訪者確認(rèn)，并再次核對(duì)修改。

1.3 相關(guān)概念

1.3.1 老年人

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）劃分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)達(dá)國(guó)家將65 歲以上人群稱為老年人；而發(fā)展中國(guó)家將60 歲以上人群稱為老年人[4]。

1.3.2 失能老年人

主要指生活起居等不能自理，必須依賴他人照料的老年人[5]。

是指為喪失一定生理功能、不具備完全自我照料能力的人，提供定期的、連貫的、持續(xù)性的長(zhǎng)期照護(hù)，使其獲得較高的生活質(zhì)量[6]。

1.3.4 照顧者

目前，照顧者尚無(wú)統(tǒng)一概念。Hileman 將主要照顧者定義為具有照顧責(zé)任而在照顧過(guò)程中沒(méi)有酬勞的人[7]。此后，在Anderson 等[8]的研究中，定義照顧者為與病人生活在一起，在家中擔(dān)負(fù)起絕大部分照顧工作的人。2000 年，美國(guó)家庭照顧者支持法案為家庭照顧者下的定義是：在居家環(huán)境下負(fù)責(zé)為需要照顧的家庭成員提供生活、情感和經(jīng)濟(jì)照顧的人[9]。

1.4 資料分析

資料分析采用 Colaizzi 內(nèi)容分析法[10]。對(duì)整理的錄音的資料反復(fù)閱讀，圍繞研究方向，整理歸納主題。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 居家失年能老年人一般資料分析

性別：男性3 名（33.33%），女性6 名（66.67%）；年齡：70~92 歲；文化程度：文盲5 人（55.56%），小學(xué)2 人（22.22%），初中1 人（11.11%），高中1 人（11.11%）；失能等級(jí)：輕度失能3 人（33.33%），中度失能3 人（33.33%），重度失能3 人（33.33%）；照顧者：配偶3 人（33.33%），子女6 人（66.67%）。

2.1.2 照顧者一般資料分析

性別：男性4 名（44.44%），女性5 名（55.56%）；年齡：44~81 歲；文化程度：小學(xué)2 名（22.22%），初中5 名（55.56%），高中2 名（22.22%）。

2.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員一般資料分析

性別：男性5 名（83.33%），女性1 名（16.67%）；年齡：37~48 歲；文化程度：本科6 名（100%）；專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)3 名（50%），護(hù)理學(xué)2 名（40%），醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)1 名（10%）；職務(wù)：領(lǐng)導(dǎo)班子3 名（50%），中層干部3 名（50%）；單位性質(zhì)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3 個(gè)（50%），醫(yī)院2 個(gè)（33.33%），護(hù)理院1 個(gè)（16.67%）。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 居家失能老年人訪談主題提煉

①照顧者及照護(hù)感受：居家失能老年人的照顧者以直系親屬為主，家庭承擔(dān)了失能老年人的護(hù)理、養(yǎng)老責(zé)任，大部分失能老年人表示對(duì)目前的照護(hù)感到滿意。②養(yǎng)老地點(diǎn)選擇：居家失能老年人表示因?yàn)閭€(gè)人意愿未來(lái)選擇養(yǎng)老地點(diǎn)仍是以居家為主。③有償養(yǎng)老服務(wù)接受態(tài)度：居家失能老年人在有償養(yǎng)老服務(wù)的接受態(tài)度表現(xiàn)出能夠接受和不能接受兩種態(tài)度。④影響長(zhǎng)期護(hù)理質(zhì)量因素：居家失能老年人表示影響長(zhǎng)期護(hù)理質(zhì)量原因包括經(jīng)濟(jì)壓力、與外界交流情況、家人和政府的支持情況等。⑤長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度知曉情況：居家失能老年人表示對(duì)于昆山市即將實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不知情，但均表示支持這項(xiàng)保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

2.2.2 照顧者訪談主題提煉

①護(hù)理內(nèi)容：照顧者護(hù)理居家失能老年人的時(shí)間長(zhǎng)短不等，每天護(hù)理內(nèi)容以飲食護(hù)理、起居護(hù)理、清潔護(hù)理、排泄護(hù)理為主。②護(hù)理技能培訓(xùn)的必要性：多數(shù)照顧者表示不需要接受專門的護(hù)理技能培訓(xùn)，原因?yàn)樽≡浩陂g護(hù)理人員已經(jīng)教其學(xué)會(huì)。③困難：照顧者表示護(hù)理失能老年人遇到的困難有照顧者疲倦、經(jīng)濟(jì)壓力大等。④未來(lái)養(yǎng)老地點(diǎn)選擇：照顧者認(rèn)為失能老年人居家接受護(hù)理最好，原因有子女養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟(jì)不寬裕、對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不放心等因素。⑤有償養(yǎng)老服務(wù)接受態(tài)度：照顧者對(duì)有償養(yǎng)老服務(wù)接受態(tài)度分為接受和不接受兩種態(tài)度；有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)表示都能接受。⑥長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度知曉情況：大部分照顧者表示對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不知情，部分照顧者對(duì)此項(xiàng)政策的實(shí)施持懷疑態(tài)度，部分表示支持。

2.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員訪談主題提煉

①居家長(zhǎng)期護(hù)理開(kāi)展情況：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在居家長(zhǎng)期護(hù)理工作的開(kāi)展是依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展的，醫(yī)院、護(hù)理院以機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療護(hù)理工作為主。②衛(wèi)技人員專業(yè)能力：從事長(zhǎng)期護(hù)理的衛(wèi)技人員專業(yè)素質(zhì)亟待提高，需要相應(yīng)培訓(xùn)課程。③開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理難點(diǎn)：開(kāi)展居家失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理的難點(diǎn)在于人力資源、政策因素、物價(jià)收費(fèi)、失能老年人家庭的經(jīng)濟(jì)狀況等方面。④發(fā)展規(guī)劃：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心表示有向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向發(fā)展的規(guī)劃；康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院、護(hù)理院以院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，但表示會(huì)在技術(shù)上支撐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展居家長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。⑤長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度知曉情況：大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員對(duì)昆山今年將實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度知情，并愿意參與志愿者服務(wù)。

3 討論

居家失能老年人的照顧者以直系親屬為主，他們大部分對(duì)目前的生活狀態(tài)感到滿意，未來(lái)養(yǎng)老地點(diǎn)選擇居家養(yǎng)老，提示后期研究需要對(duì)未來(lái)養(yǎng)老地點(diǎn)的選擇相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，也提示政府推動(dòng)居家長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)政策的重要性。同時(shí)，有償養(yǎng)老服務(wù)接受度、長(zhǎng)期護(hù)理質(zhì)量因素、照顧者護(hù)理技能培訓(xùn)等信息的釋放，為調(diào)查表初始條目的確定奠定了基礎(chǔ)。

大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員認(rèn)為機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照各自的功能去開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，對(duì)居家長(zhǎng)期護(hù)理的規(guī)劃不統(tǒng)一，積極性不高，對(duì)實(shí)施居家長(zhǎng)期護(hù)理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)表示擔(dān)心。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的看法及認(rèn)識(shí)為老年健康服務(wù)體系、居家長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的構(gòu)建提供重要參考。

6 名醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員均表示，在未來(lái)發(fā)展方向上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照各自的功能發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以朝醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向發(fā)展，規(guī)劃為護(hù)理院等，是實(shí)施居家長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)主體；康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院、護(hù)理院以機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)為主，但對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展康復(fù)、老年護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)等；重度失能的老年人需要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理，中度、輕度失能老年人以選擇居家護(hù)理為主。

衛(wèi)技人員的醫(yī)療護(hù)理技能較為薄弱，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)也是最近幾年建立起來(lái)的，服務(wù)能力亟待極高，需要在醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理能力、搶救能力等多方面進(jìn)行培訓(xùn)；家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作因?yàn)槿肆Y源短缺感到力不從心，僅能基本完成工作，很難有進(jìn)一步的提升。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)技人員擔(dān)心上門服務(wù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，認(rèn)為上門服務(wù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如換藥、插胃管、注射等，缺少搶救的設(shè)施設(shè)備、藥物等，開(kāi)展居家長(zhǎng)期護(hù)理的積極性不高，認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、工作環(huán)境差、利益回報(bào)小。醫(yī)院的衛(wèi)技人員開(kāi)展居家長(zhǎng)期護(hù)理存在依法執(zhí)業(yè)的問(wèn)題，更涉及到醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)療聯(lián)合體的問(wèn)題，相關(guān)部門應(yīng)該對(duì)此類問(wèn)題加強(qiáng)管理和引導(dǎo)。物價(jià)收費(fèi)方面，大部分居家失能老年人為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，醫(yī)保的門診統(tǒng)籌較少，大部分醫(yī)療費(fèi)用需要自費(fèi)，居家失能老年人及家庭承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力較大，醫(yī)保相關(guān)部門需要提出解決辦法。醫(yī)院管理人員提出醫(yī)院開(kāi)展居家失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理，國(guó)家層面目前是沒(méi)有政策支撐的，醫(yī)院無(wú)法獲取效益，政府應(yīng)該對(duì)此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理職能加大財(cái)政投入。

因此，通過(guò)對(duì)居家失能老年人、照顧者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員長(zhǎng)期護(hù)理需求及相關(guān)認(rèn)識(shí)的質(zhì)性研究，了解其在長(zhǎng)期護(hù)理需求的看法、意見(jiàn)及建議，為形成居家失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求調(diào)查方向提供重要依據(jù)，為政府和相關(guān)部門提供解決之道，為居家失能老年人提供較高質(zhì)量的長(zhǎng)期護(hù)理，滿足居家失能老年人的生理、心理、社會(huì)需求，幫助居家失能老年人家庭解決實(shí)際問(wèn)題。