一例經胸腔使用兩性霉素B局部灌注聯(lián)合伏立康唑治療曲霉菌性肺炎的護理

朱喬莉 劉麗 付祥芝 常越 蔡曉玉

摘要：本文總結了一例支氣管鏡冷凍及使用兩性霉素B經胸腔閉式置管局部灌注聯(lián)合伏立康唑治療難治性慢性侵襲性肺曲霉病并發(fā)右肺支氣管胸膜瘺患者成功案例的護理，內容包括對臨床癥狀及心理狀態(tài)的全面評估及標準的用藥護理。通過全面綜合的標準化護理措施，本案例取得較好療效，以此進行經驗分享。

關鍵詞：曲霉菌性肺炎;兩性霉素B;局部灌注治療;護理

【中圖分類號】R473 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-167-02

曲霉菌肺炎屬于真菌性肺炎，早期一定要足量的給予抗真菌藥物治療，否則病情很難控制。兩性霉素B是抗菌譜廣，價格低廉，治療療效確切[1]，是優(yōu)良的抗深部真菌藥物，但產生的低血鉀、腎功能損害、肝功能異常、血栓性靜脈炎等毒副作用限制了兩性霉素B的臨床全身應用[2]。研究表明支氣管冷凍及肺泡局部灌注兩性霉素B治療的不良反應輕[3]，胸腔閉式管內局部應用兩性霉素B可以將藥物高濃度直接接觸病變組織和真菌菌絲，且局部應用副作用輕，患者耐受性好，傳統(tǒng)治療方案單獨采用伏立康唑，其副作用小，但其價格昂貴，治療周期長，經濟花費巨大，使得患者往往因經濟原因難以長期堅持治療。本案例在采用支氣管冷凍及肺泡局部灌注兩性霉素B基礎上聯(lián)合副作用較小的伏立康唑治療，更好地發(fā)揮抗真菌作用，且減少了伏立康唑用量和使用周期。我科于2020年3月收治了1例慢性侵襲性肺曲霉菌性肺炎（難治性，序貫治療期）合并右肺支氣管胸膜瘺的患者，采取安置胸腔閉式管進入支氣管胸膜瘺進行兩性霉素B局部肺泡灌注及聯(lián)合伏立康唑的治療，針對新型聯(lián)合方案，制定了全面標準的護理措施，并取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)對相關護理要點進行歸納總結，報道如下：

1、病例介紹

患者，男，41歲，神清合作，慢性病容，自主體位。主訴“反復咳嗽、咯血10+年，復發(fā)1+年，加重1周”。入院時體格檢查：T36.4℃，P85次/分，R20次/分，BP113/83mmHg，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕鳴，心界不大，心律齊。10+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯黃色粘痰，間斷痰中帶血絲，診斷“肺曲霉菌”，2007年行“右肺下段”切除術，術后咳嗽好轉，但仍間斷咯血。2月前發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血再發(fā)，當?shù)蒯t(yī)院診斷“曲霉菌肺炎”，先后給予伏立康唑靜脈注射及口服，體溫恢復正常，癥狀減輕，間斷痰中帶血絲。4天前咳嗽、咳痰加重，咳出褐色固體。該患者半年前在我科明確診斷侵襲性肺曲霉菌病，右肺支氣管胸膜瘺，給予伏立康唑靜脈靜滴2周后長期口服伏立康唑片劑維持治療，預計療程1年，期間規(guī)律監(jiān)測伏立康唑血藥濃度，并間斷經支氣管鏡局部壞死物冷凍治療?；颊咴?月前自行停用伏立康唑片劑后出現(xiàn)咯血，在我科住院證實雙肺多處曲霉菌播散，再次開始伏立康唑靜脈滴注，穩(wěn)定后繼續(xù)以伏立康唑口服序貫抗真菌感染及支氣管鏡冷凍及兩性霉素B局部灌注治療，此后門診持續(xù)伏立康唑片劑口服治療至今。此次患者再發(fā)咯血，再次入院，入院后完善相關檢查：血氣分析：PH7.415，PCO2 43.1mmHg，PO2 82mmHg，HCO3 ?27.6mmol/L，BE 3mmol/L，SO2 96%。

增強CT示：雙肺上葉感染性病變，部分病灶內見空洞，真菌感染待排;雙肺結節(jié)，多系炎性結節(jié)。氣管鏡檢查BALF-病原菌培養(yǎng)：曲霉菌（少量），TBLB病理示：壞死伴菌絲、孢子，符合真菌，PAS（+），抗酸染色（-），BALF培養(yǎng)質譜分析：煙曲霉菌，糞便培養(yǎng)霉菌，結核PPD皮試陰性。入院后予吸氧，抗感染、抗真菌止咳化痰、止血等對癥支持治療，繼續(xù)伏立康唑片劑口服序貫，聯(lián)合支氣管鏡冷凍及兩性霉素B局部灌注，同時CT引導下安置胸腔閉式管，經胸腔閉式管每日兩性霉B胸腔內灌注治療，同時兩性霉素B霧化吸入治療，廣泛抑制曲霉菌在氣道內的播散。治療過程中無不良反應發(fā)生，經上述治療病情好轉后，予辦理出院。

出院時情況：患者無胸悶、咳嗽咳痰、無發(fā)熱、精神佳。

出院后繼續(xù)予伏立康唑口服序貫及兩性霉素B局部灌注及霧化治療，預計2周后再次行支氣管鏡冷凍及兩性霉素B局部灌注治療。

2、護理

2.1 兩性霉素B的給藥護理

2.1.1 局部注藥藥液配制

藥粉與滅菌注射用水充分溶解后，抽取所需劑量與5%葡萄糖注射液20ml配置混勻后行腔內注射給藥。

2.1.2給藥方式

局部注射兩性霉素B，既可以充分發(fā)揮其抗真菌作用，又可避免靜脈應用時引起的血栓性靜脈炎及易出現(xiàn)的副作用[4]，因此選擇纖維支氣管鏡冷凍后行局部兩性霉素B肺泡灌注，后經CT引導下安置胸腔閉式管進入支氣管胸膜瘺內進行兩性霉素B腔內注射，給藥頻率為每日1次，注射完畢后囑患者盡可能長的時間保持患側注藥時體位（至少20分鐘），以盡量多的將藥液保留在病灶部位并延長藥物局部作用時間。

2.1.3注意事項

配藥方法和濃度應該按照兩性霉素B的使用說明書嚴格進行，嚴格計算使用劑量，在使用時需現(xiàn)配現(xiàn)用，禁用生理鹽水配置，配置及使用時均需嚴格避光，霧化后及時使用清水漱口，避免口腔內感染。

2.2胸腔閉式置管的護理

在CT引導下嚴格無菌操作胸腔閉式置管穿刺術，嚴格消毒隔離制度，術后保持置管周圍皮膚清潔干燥，觀察穿刺點周圍敷料滲血滲液情況，定期更換敷料及引流管，預防感染。保持引流管的通暢，防止堵塞、扭曲、受壓、滑脫。該胸腔置管為注射藥液安置，無需觀察引流液或排氣情況，注藥完畢應夾閉管道，并妥善固定，做好嚴格交接班。指導患者進行自我管道護理的正確方法，避免翻身用力牽拉引流管而脫出。

2.3 纖維支氣管鏡冷凍術的護理

了解患者的病史及藥物過敏史，確定無禁忌癥，向病人做好解釋工作，取得患者的知情同意和配合。術前為患者建立有效的靜脈通路，指導患者在術前5小時內禁食禁飲，告知其術中的基本注意事項及相應流程，指導患者在術中注意全身放松[5]。術中協(xié)助患者擺放適宜體位，去枕仰臥位，頭部后仰，肩部墊一軟枕，下頜略抬高，操作全過程配合醫(yī)生做好生命體征監(jiān)測及嚴密病情觀察。術后囑患者臥床休息，術后2小時內不能進食，在嗆咳完全消退時才可進水[6]。觀察患者術后無不良反應發(fā)生，未見術后咯血情況。

2.4綜合評估與干預

2.4.1病情評估

密切觀察患者主訴、神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察病員咯血情況及胸痛情況，若有異常，及時遵醫(yī)囑處理。

2.4.2用藥觀察

患者使用兩性霉素B期間，觀察患者用藥后是否出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、消化道癥狀等，并做好相應預防備案措施。用藥前后監(jiān)測病員肝腎功、血常規(guī)、電解質、胸部CT等情況。長期經霧化吸入后，觀察口腔粘膜是否出現(xiàn)白斑、潰瘍等真菌感染表現(xiàn)，做好口腔護理，每日兩次，加強漱口，避免口腔感染。

2.4.3基礎護理

控制病室溫度在22℃-24℃，濕度控制在50%-60%。注意保暖，避免受涼，每日開窗通風，確保病室空氣流通。做好晨晚間護理，保持床單位及患者皮膚清潔。治療期間一切操作按規(guī)范進行，嚴格無菌操作。

2.4.4 心理干預

患者由于前期疾病病程長、反復，治療費用高，出現(xiàn)焦慮、煩躁的心理狀態(tài)。通過交流溝通，積極滿足患者合理要求，并找出焦慮原因，告知患者新型方案可降低藥物帶來的副反應，可提高療效和生活質量，使其正確認識病情，緩解其焦慮心理。

2.4.5出院指導

教會患者帶管出院后自行管路、傷口、敷料等情況觀察，了解局部用藥后的并發(fā)癥觀察。需遵醫(yī)囑服藥，不能自行停用口服藥。指導患者出院后15天進行呼吸科隨訪，監(jiān)測肝腎功、電解質、血常規(guī)及胸部影像學等檢查。注意休息、避免勞累，防止受涼。增強體質提高防御能力，預防基礎疾病，不濫用抗生素，慎用激素尤為重要。

小結

通過伏立康唑全身抗真菌的應用，同時配合氣管鏡冷凍后肺泡灌注兩性霉素B及經胸腔內灌注兩性霉素B治療時的局部藥物濃度增加，提高了療效，患者住院期間并未出現(xiàn)發(fā)熱、肝腎功、電解質異常等情況，是一種效果確切而又安全的治療方法，在治療的同時，采取積極有針對性的綜合性護理方法，對患者的身心恢復，提高生活質量有積極重要意義。

參考文獻：

[1]王平、陳燕春、張麗涓、王國祥等.兩性霉素B治療侵襲性真菌感染的療效及安全性分析[J].四川醫(yī)學，2013，34（009）：1387-1388.

[2]劉沛、金輝.兩性霉素B新劑型的開發(fā)及臨床研究進展[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（19）：6-7.

[3]王慧林、武玉榮、馮金順等.經支氣管鏡局部灌注兩性霉素B治療肺部真菌感染的臨床研究[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（20）：21-23.

[4]王凱.經纖維支氣管鏡肺泡灌洗兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑在侵襲性肺真菌病中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（10）：33-35.

[5]鄧錦迪.護理配合在纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18（6）：49-50.

[6]譚燕.纖維支氣管鏡檢查的配合及護理效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（21）：3329-3330.

第一作者（通訊作者）：朱喬莉，女，1991-05-30，中國，本科，護師，個案護理。

作者單位：

1四川省成都市成都市第三人民醫(yī)院 ?四川成都 ?610031 ?2成都京東方醫(yī)院 ?四川成都 ?610219