王 雪，鄭月華，王艷玲

（鄭州人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450000）

近年來，醫(yī)療美容行業(yè)迅速發(fā)展，人們對(duì)于自身外表美觀的追求也不斷提高，隆鼻術(shù)等整形術(shù)式實(shí)施率逐漸提升。隆鼻術(shù)為當(dāng)前美容外科常見手術(shù)類型，常用的隆鼻材料較多，而硅膠是最常見的材料之一，因而自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)開展率相對(duì)較高[1,2]。當(dāng)前，自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)的技術(shù)已經(jīng)較為成熟，但是其仍存在一定的并發(fā)癥，需要密切的護(hù)理支持[3]。為進(jìn)一步探明自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)的可靠臨床護(hù)理方法，本次研究選取2017年6月～2019年4月期間在本院行自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)治療的50例患者作為研究對(duì)象，總結(jié)分析了圍術(shù)期護(hù)理的方法與效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年4月期間在本院行自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)治療的50例患者作為研究對(duì)象。50例患者中，男8例，女42例，年齡20～43歲，平均年齡為（31.48±11.57）歲，其中首次手術(shù)者40例，10例患者為修復(fù)性手術(shù)者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：隆鼻手術(shù)失敗再次矯正者，鼻小柱、鼻根以及鼻梁短小者，鞍鼻合并鼻小柱短小者，單純鞍鼻者，單純鼻尖低平者；符合進(jìn)行自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)的指征；隆鼻意愿明確，成年人；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重鼻炎即鼻竇炎者；局部皮脂腺豐富或有酒糟鼻；鼻部感染者或周身有感染(如有癤腫或毛囊炎)等。

1.3 手術(shù)方法

患者均接受自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)，局部麻醉方式，開展雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯及局部麻醉。依照患者手術(shù)前基礎(chǔ)情況，設(shè)計(jì)出耳軟骨整形方案，耳軟骨取出方式為：經(jīng)耳后10-30mm切口收集耳軟骨片。并獲取適當(dāng)形態(tài)的耳軟骨。劃定好切口范圍之后，制作鼻小柱蝶形聯(lián)合兩側(cè)鼻翼緣切口。此后利用剪刀沿著鼻小柱軟骨向上方完成分離，暴露外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳以及中間腳。利用抓形鉤向上提拉鼻尖軟組織，沿著外側(cè)軟骨膜面向上分離，直至鼻背部。雕刻硅膠假體，鼻梁寬度為：男性8mm-10mm;女性6mm-8mm。具體長度應(yīng)當(dāng)依照受試者的鼻尖到重瞼皺折連線的距離加以設(shè)計(jì)。

假體置入方式為：使用濃度為0.5%利多卡因+腎上腺素（1：20萬）實(shí)施浸潤麻醉。擇取鼻前庭鼻小柱側(cè)皮膚黏膜交界位置入路，從軟骨上方完成軟骨部位分離工作，而鼻骨部在在鼻筋膜下方或者骨膜下方完成分離。具體的隧道規(guī)格以可以置入假體為度，所放入的假體應(yīng)當(dāng)不易活動(dòng)、固定穩(wěn)妥。假體短臂長度具體置入之后鼻尖部位皮膚顏色正常，不存在蒼白或者充血。使用手指觸摸不存在頂撞感。后使用型號(hào)為5-0尼龍線把假體鼻尖位置和鼻尖位置軟骨加以縫合，固定妥善1針，整理鼻外形，關(guān)閉切口。手術(shù)后1周拆除縫線。術(shù)后口服抗生素3天。

1.4 常規(guī)護(hù)理

1.4.1 術(shù)前溝通與指導(dǎo)患者對(duì)于自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)的了解有限，因而要在術(shù)前及時(shí)與患者溝通交流，了解患者的內(nèi)心想法，如對(duì)手術(shù)的期望、顧慮等，及時(shí)將患者真實(shí)想法反饋至整形醫(yī)師，從而更好的制定手術(shù)方案。此外，歡迎患者打開心扉，說出內(nèi)心的苦惱，積極給予心理指導(dǎo)，并糾正患者對(duì)整形的錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者在術(shù)前保持良好，且穩(wěn)定的情緒狀態(tài)。術(shù)前想患者講解術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)、術(shù)中操作步驟等，使患者可以積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4.2 術(shù)前評(píng)估術(shù)前盡早實(shí)施術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解患者鼻部健康情況、軟骨情況等信息；完善術(shù)前準(zhǔn)備，按術(shù)前要求進(jìn)行術(shù)前體檢，逐漸檢查生化檢查項(xiàng)目等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的手術(shù)禁忌癥等異常情況。耳軟骨取出方式為：經(jīng)耳后10-30mm切口收集耳軟骨片。前期做好消毒，常規(guī)備皮，后做好消毒工作。

1.4.3 術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后患者改為半臥位休息，促進(jìn)面部血液回流，并給予冰袋冷敷1～2h，發(fā)揮止血、消腫和止痛的效果，術(shù)后3h內(nèi)為內(nèi)出血的高發(fā)時(shí)間段，應(yīng)增加護(hù)理巡視次數(shù)，積極預(yù)防術(shù)后腫脹淤血及切口創(chuàng)面出血。

1.5 并發(fā)癥護(hù)理

1.5.1 切口感染手術(shù)當(dāng)天以流食為主，避免咀嚼影響切口愈合。為避免切口感染，術(shù)后24h應(yīng)清理創(chuàng)面，雙氧水沖洗后，再用生理鹽水沖洗，涂抹抗生素軟膏，避免創(chuàng)面沾水，保持切口位置干凈、干燥，若切口或鼻腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物增多，局部紅腫等情況，應(yīng)立即采取分泌物樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定，確定是否發(fā)現(xiàn)感染情況，確定感染后應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)及抗感染治療。

1.5.2 術(shù)后腫脹術(shù)后鼻部腫脹屬于正?，F(xiàn)象，提醒患者不必過于擔(dān)心。若患者鼻部腫脹明顯，應(yīng)密切觀察腫脹情況，適當(dāng)延長冰袋冷敷時(shí)間，并密切觀察切口滲血情況，保證引流管通暢，促進(jìn)組織消腫。術(shù)后72h為腫脹的高峰期，72h后腫脹開始逐漸消退，術(shù)后2周腫脹消退明顯或基本消失，若術(shù)后72周仍未明顯消退，則存在異常情況。為避免術(shù)后腫脹加重，手術(shù)后一周應(yīng)當(dāng)告知受試者禁食生冷刺激食物，禁止飲酒以及禁止服用導(dǎo)致凝血異常的藥品。若患者發(fā)現(xiàn)鼻部出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、淤血、口腔內(nèi)有不明分泌物、鼻部歪斜等情況，應(yīng)立即來院檢查。

1.5.3 吸入性窒息術(shù)畢，密切觀察患者呼吸情況，及時(shí)清理呼吸道分泌物；仔細(xì)檢查鼻腔內(nèi)填塞物是否有效，能否發(fā)揮固定和阻止血液流入呼吸道的作用；此外應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后局部仍會(huì)存在出血和組織液滲出等情況，必須經(jīng)嘴呼吸，不可食用經(jīng)鼻呼吸，避免血水被吸入呼吸道內(nèi)，而引發(fā)窒息等危險(xiǎn)情況。術(shù)后早期為吸入性窒息的高發(fā)時(shí)間段，必須在觀察切口的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化生命體征監(jiān)測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)窒息等情況。

1.5.4 植入物移位指導(dǎo)患者回家后應(yīng)做好自我護(hù)理，避免鼻部碰撞。為保證植入物固定效果穩(wěn)定性，指導(dǎo)患者不可隨意觸摸、觸碰鼻子位置，并在睡眠中保持仰臥位或側(cè)臥位，不要直接使鼻子受力，術(shù)后半年鼻部也應(yīng)盡量避免發(fā)生碰撞、大力揉搓等情況，以避免假體移位、局部血腫形成。

1.5.5 局部壞死、攣縮術(shù)后密切觀察鼻部的血液循環(huán)情況，為促進(jìn)淋巴循環(huán)，改善血腫情況，將患者調(diào)整為半臥位，促進(jìn)水腫盡快消退；必要時(shí)使用冷敷方式，改善局部腫脹情況。指導(dǎo)患者出現(xiàn)疼痛加劇、感染異常等現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，若發(fā)現(xiàn)鼻尖顏色蒼白或紫鉗，應(yīng)立即來院檢查，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的局部壞死、攣縮現(xiàn)象。術(shù)后7d來院拆除縫線，拆線后應(yīng)仔細(xì)觀察鼻部腫脹、皮膚顏色，是否有撕裂等情況，及時(shí)排除感染、壞死等情況。

1.6 離院前指導(dǎo)

患者離院前，為保證血液循環(huán)正常，傷口盡快消腫，防止鼻型受到影響，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑約束自身行為。告知患者定期回醫(yī)院換藥，復(fù)查前采用短信通知，指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)致電詢問。

1.7 觀察指標(biāo)

術(shù)后密切觀察患者并發(fā)癥情況，追蹤調(diào)查時(shí)間延長至術(shù)后6個(gè)月及以上，對(duì)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)查，包括術(shù)后感染、假體外漏、假體固定不穩(wěn)等，同時(shí)，術(shù)后6個(gè)月，評(píng)估隆鼻術(shù)后外形滿意度，本院自擬隆鼻術(shù)后外形滿意度調(diào)查問卷，問卷分為切口愈合情況、外形、顏色、功能、面部美觀度共5項(xiàng)指標(biāo)，各項(xiàng)評(píng)分為0～40分，總分為0～200分，評(píng)分180分以上為非常滿意，評(píng)分150～180分為基本滿意，評(píng)分≤149分為不滿意。滿意率＝（非常滿意+基本滿意）/樣本數(shù)。該問卷預(yù)調(diào)查顯示，該各指標(biāo)Cronbach α系數(shù)為0.85～0.89，問卷Cronbach α系數(shù)是0.82，該調(diào)查問卷效信度良好。

2 結(jié)果

2.1 外形滿意度調(diào)查

術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)外形滿意度，其中18例患者對(duì)外形非常滿意（36.00%），29例患者對(duì)外形基本滿意（58.00%），3例患者對(duì)外形不滿意（6.00%），滿意率為94.00%（47/50）。

2.2 并發(fā)癥

50例患者中：1例患者術(shù)后5d出現(xiàn)感染表現(xiàn)，另有2例患者再說術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)感染表現(xiàn)，3例感染患者均經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無取出硅膠假體者；3例患者出現(xiàn)術(shù)后腫脹淤血情況，主要表現(xiàn)為鼻部腫脹、發(fā)紅、淤青，癥狀較輕，觀察后自行消退；1例患者術(shù)后復(fù)查顯示存在鼻傾斜，后經(jīng)矯正固定治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后2周假體輪廓凸顯，出現(xiàn)局部組織異物反應(yīng)、排斥反應(yīng)，故取出硅膠假體。

3 討論

近年來，我國鼻整形術(shù)的人數(shù)也呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢(shì)[4,5]。隆鼻術(shù)是開展率最高的術(shù)式，一般采用放置假體材料或自身組織來改變鼻梁高度及形態(tài)，常見隆鼻術(shù)材料包含硅橡膠、自體耳軟骨、羥基磷灰石、膨體聚四氟乙烯等，其中自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻的開展率較高，患者接受度較高，在隆鼻術(shù)中應(yīng)用較多[6-8]。自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)的手術(shù)操作并不復(fù)雜，但是若不注意護(hù)理，極容易出現(xiàn)感染、腫脹等并發(fā)癥，對(duì)于整形效果造成影響，為此應(yīng)進(jìn)一步總結(jié)自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)臨床護(hù)理需求，制定更為高效、可靠的圍術(shù)期護(hù)理模式[9-11]。

當(dāng)前，關(guān)于自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理的研究逐漸增多，但是護(hù)理措施差異大，缺乏統(tǒng)一的、系統(tǒng)的護(hù)理模式，迫切的需要優(yōu)化改進(jìn)其護(hù)理模式[12-15]。本院在長期的鼻整形術(shù)護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，患者存在較大個(gè)體差異性，常規(guī)的臨床護(hù)理干預(yù)不能滿足患者的實(shí)際需求，因而應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體情況采取對(duì)應(yīng)的臨床護(hù)理干預(yù)，并將護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)延伸至患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間段，從而最大限度的保障手術(shù)效果。切口感染是自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)并發(fā)癥的最常見并發(fā)癥，術(shù)后2周內(nèi)為感染的高發(fā)期，為避免切口感染，術(shù)后24h應(yīng)清理創(chuàng)面，雙氧水沖洗后，再用生理鹽水沖洗，涂抹抗生素軟膏，避免創(chuàng)面沾水，保持切口位置干凈、干燥，若切口或鼻腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物增多，局部紅腫等情況，應(yīng)立即采取分泌物樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定，確定是否發(fā)現(xiàn)感染情況，確定感染后應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)及抗感染治療，此外應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，應(yīng)清淡、流動(dòng)、質(zhì)軟，以流食為主，避免咀嚼影響切口愈合。術(shù)后鼻部腫脹屬于正?，F(xiàn)象，提醒患者不必過于擔(dān)心，但是仍存在血腫形成風(fēng)險(xiǎn)不可小覷，術(shù)后72h為腫脹的高峰期，72h后腫脹開始逐漸消退，術(shù)后2周腫脹消退明顯或基本消失，若術(shù)后72周仍未明顯消退，則存在異常情況。若患者鼻部腫脹明顯，應(yīng)密切觀察腫脹情況，適當(dāng)延長冰袋冷敷時(shí)間，并密切觀察切口滲血情況，保證引流管通暢，促進(jìn)組織消腫。為避免術(shù)后腫脹加重，手術(shù)后一周應(yīng)當(dāng)告知受試者禁食生冷刺激食物，禁止飲酒以及禁止服用導(dǎo)致凝血異常的藥品。同時(shí)應(yīng)注意術(shù)后72h密切注意吸入性窒息的預(yù)防，應(yīng)在術(shù)后做好呼吸道清理，仔細(xì)檢查鼻腔內(nèi)填塞物是否有效阻止血液流入呼吸道的作用；此外應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后局部仍會(huì)存在出血和組織液滲出等情況，必須經(jīng)嘴呼吸，不可食用經(jīng)鼻呼吸，避免血水被吸入呼吸道內(nèi)，而引發(fā)窒息等危險(xiǎn)情況，強(qiáng)化生命體征監(jiān)測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)窒息等情況。另外，術(shù)后密切觀察鼻部的血液循環(huán)情況，為促進(jìn)淋巴循環(huán)，改善血腫情況，將患者調(diào)整為半臥位，促進(jìn)水腫盡快消退。指導(dǎo)患者出現(xiàn)疼痛加劇、感染異常等現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，若發(fā)現(xiàn)鼻尖顏色蒼白或紫鉗，應(yīng)立即來院檢查，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的局部壞死、攣縮現(xiàn)象。術(shù)后7d來院拆除縫線，拆線后應(yīng)仔細(xì)觀察鼻部腫脹、皮膚顏色，是否有撕裂等情況，及時(shí)排除感染、壞死等情況。此外，術(shù)后半年內(nèi)為植入物的穩(wěn)定期，應(yīng)積極避免外力作用導(dǎo)致植入物移位，指導(dǎo)患者回家后應(yīng)做好自我護(hù)理，避免鼻部碰撞，者不可隨意觸摸、觸碰鼻子位置，并在睡眠中保持仰臥位或側(cè)臥位，不要直接使鼻子受力，術(shù)后半年鼻部也應(yīng)盡量避免發(fā)生碰撞、大力揉搓等情況，以避免假體移位、局部血腫形成。

本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后僅出現(xiàn)3例術(shù)后感染患者，3例術(shù)后腫脹淤血，1例術(shù)后鼻傾斜者，預(yù)后均較高，僅1例患者因局部組織異物反應(yīng)、排斥反應(yīng)取出硅膠假體，并發(fā)癥防控效果良好。此外，隆鼻術(shù)后外形滿意度調(diào)查結(jié)果顯示患者對(duì)外形的滿意率高達(dá)94.00%，可知針對(duì)性的臨床護(hù)理干預(yù)，保障了患者術(shù)后恢復(fù)效果，對(duì)于患者預(yù)后改善較為有利。

綜上所述，自體耳軟骨聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)圍術(shù)期采用針對(duì)性、預(yù)防性臨床護(hù)理干預(yù)，可有效防控并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)局部順利恢復(fù)，并提升患者對(duì)于鼻部外形滿意度。