李 珊，張 雪，張 潔

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

胸壁缺損是指各種原因導致的胸壁組織大面積損傷，胸膜腔的密閉性、胸廓的堅固性和穩(wěn)定性被破壞，導致氣胸、胸壁軟化、縱膈擺動與反常呼吸等臨床癥狀，嚴重者導致呼吸功能障礙，主要由胸骨、肋骨病變、胸部惡性腫瘤切除術后或外傷所致[1]。由于損傷面積大，不能直接縫合，需要進行胸壁全層修復，以恢復胸部輪廓，維持胸壁穩(wěn)定性，保護胸腔臟器。目前臨床已達成共識，胸壁全層大面積缺損范圍大于6cm×6cm，且相鄰3根及以上肋骨受損，或胸骨大部分被切除者，均應進行胸壁重建修復[2]。胸壁修復術需要在保證臨床療效，恢復胸部功能的同時，還要盡可能的提升修復后胸壁的美觀，對修復者來說是個巨大的挑戰(zhàn)[3]。圍手術期的護理對提升患者手術配合度、術后皮瓣成活率、降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者疼痛程度均具有重要作用[4]。網狀鈦合金鋼板具有較好的生物相容性、堅固性和穩(wěn)定性，在臨床胸壁缺損修復中廣泛應用，本研究對網狀鈦合金鋼板修復胸壁缺損患者圍手術期實施系統化的護理措施，收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年5月至2019年6月共應用網狀鈦合金鋼板修復胸壁缺損患者14例，所有患者均符合胸壁缺損診斷標準，具有胸壁缺損修復術適應癥，患者及家屬同意修復手術并簽定同意書；排除合并嚴重肋骨、胸骨骨折，嚴重慢性疾病或多臟器功能障礙者。男8例，女6例；年齡24～66歲，平均（46.8±3.1）歲；導致胸壁缺損病因，良性腫瘤切除6例，惡性腫瘤切除7例，外傷1例；缺損部位：前胸壁5例，左側胸壁3例，右側胸壁4例，后胸壁2例；缺損面積最小6cm×7cm，最大12cm×17cm；肋骨缺損3根以上6例，胸骨缺損2例。

1.2 方 法

1.2.1 手術方法所有患者均采用天津市太鋼不銹鋼有限公司生產的醫(yī)用網狀鈦合金鋼板進行胸壁修補，患者全麻下切除胸壁腫瘤及腫瘤侵犯的胸骨、相鄰肋骨及軟組織，根據缺損情況，將網狀鈦合金鋼板進行裁剪、塑形，覆蓋于缺損胸壁表面，用不銹鋼絲將鋼板與周圍肋骨、胸骨等骨結構固定，游離自體胸大肌皮瓣或背闊肌皮瓣進行胸壁缺損修復重建術，在鈦合金與皮下組織間隙常規(guī)放置胸腔閉式引流術管，加壓包扎創(chuàng)面，預防性應用抗生素抗感染。

1.2.2 護理方法（一）術前護理：①向患者及其家屬講解胸壁缺損的治療方法、流程及能夠達到的預期效果，使患者對胸壁缺損修復重建術有一個系統、充分的認識，使其從內心接受手術。加強與患者溝通，收集影響患者心理的因素，通過充分評估和分析，給予個體化的心理引導護理，消除患者焦慮、恐懼心理；向其展示成功手術病例，幫助患者樹立信心。②指導患者術前2周戒煙酒，以減少術后呼吸道分泌物，影響呼吸；預防感冒及呼吸道感染；訓練患者床上大小便，使其完全掌握技巧，為術后臥床期間排泄做好準備；指導患者做深呼吸運動，將氣體吸入肺深部并屏氣5s，再緩慢呼出，每天3次，每次10～20min；教會患者縮唇呼吸和腹式呼吸運動，每天3次，每次10～20min，指導有效咳嗽咳痰方法，做好術前呼吸道準備。③用肥皂水清洗術中皮瓣供皮區(qū)皮膚，剔除周圍胸毛，做好供皮區(qū)皮膚準備，預防時候感染[5]。（二）術中護理：協助麻醉師實施全身麻醉，幫助患者擺放手術體位，注意肢體擺放處于功能位，避免長時間受壓，保證局部血液循環(huán)，注意術中保暖；正確傳遞術中所需無菌物品，密切觀察患者生命體征，術后護送患者回病區(qū)。（三）術后護理：①密切觀察患者生命體征，全麻未醒時給予去枕平臥位，投偏向一側，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后可協助患者取半坐臥位，以減輕患者疼痛，利用引流。②給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量設定為3～5L/min，使血氧飽和度維持在95%以上，觀察是否有反常呼吸、胸廓浮動，出現異常立即報告醫(yī)生，并協助醫(yī)生進行對癥處理；指導患者進行深呼吸、腹式呼吸，鼓勵患者進行吹氣球訓練，以提升膈肌力量，改善肺通氣，避免肺不張；指導患者咳嗽咳痰，預防肺部感染，對于痰液粘稠不易咳出者，給予霧化吸入稀釋痰液，再配合扣背使痰液松動利于排出；鼓勵患者多飲水，避免呼吸道干燥。③皮瓣護理，禁止患者側臥位，壓迫皮瓣影響血運，協助患者去半坐臥位，增加靜脈回流，減輕組織水腫；密切觀察皮瓣顏色及溫度，每小時監(jiān)測皮瓣溫度一次，并與正常皮膚做比較，將皮瓣溫度進行班班交接，術后2～3d，皮瓣溫度略高于正常皮膚2～3°C，若溫度過高，提升有感染風險，溫度過低則提示皮瓣血運不良，有皮瓣壞死的風險，可局部應用烤燈或紅外線理療儀照射，促進皮瓣血運。避免皮瓣血管危象發(fā)生，定時觀察皮瓣色澤，用無菌棉簽壓迫皮瓣2～3s，然后放松，皮瓣由蒼白轉紅潤，且富有彈性，提升皮瓣健康；若皮瓣顏色蒼白不能回復紅潤，皮瓣溫度低于健康皮膚3°C以上，皮紋真多，張力降低，則提示存在皮瓣血管危象，應盡快采取措施提高皮瓣血液循環(huán)，促進皮瓣成活[6]。④引流管護理，妥善固定胸腔閉使引流管，避免引流管受壓、扭曲，觀察負壓引流瓶中水柱波動，定時擠壓引流管，避免堵塞，保持引流通暢；觀察引出液顏色和性狀，若持續(xù)引流出鮮紅血液，則提示有活動性出血，應立即通知醫(yī)生進行止血處理；保持引流瓶低于患處，避免引流液逆流造成胸腔感染。⑤預防感染，加強創(chuàng)面消毒換藥，滲出液較多時應及時更換敷料，保持創(chuàng)面干燥；術后早期常規(guī)應用抗生素預防感染，對于感染創(chuàng)面應及時清除炎性分泌物及壞死組織，促進新鮮肉芽組織生長。⑥術后疼痛護理，由于手術創(chuàng)傷較大，患者術后多表現疼痛難忍，此時應進行疼痛宣教，包括疼痛機制、疼痛預期持續(xù)時間、緩解疼痛的方法等，引導患者消除因疼痛說產生的緊張、恐懼心理。術后48～72h后可運用胸帶加壓包扎，有利于皮瓣與胸部的緊密貼合，保證胸部穩(wěn)定性，可減輕胸壁隨呼吸和咳嗽等生理活動產生移位、震蕩導致的疼痛[7]。對于疼痛難忍者，可應用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，同時密切觀察鎮(zhèn)痛效果及患者反應；對于疼痛可忍受者，可指導患者讀書、看報、聽音樂、腹式呼吸等活動，轉移患者注意力，從而減輕疼痛感；指導患者咳嗽時雙手按壓傷口，固定胸部，減輕疼痛感。⑦出院指導，患者出院前應囑其注意保暖，避免感冒、呼吸道感染，循序漸進的進行康復訓練，可快走、慢跑、太極拳等非劇烈活動，養(yǎng)成規(guī)律生活習慣，減少到人群擁擠場所，注意保護胸壁，避免意外外力造成胸壁變形；囑患者出現胸壁變形，鋼板松動、外漏等現象應立即就診。

2 結果

所有患者均順利完成手術，在科學護理措施保障下，未出現氣胸、反常呼吸、切口及肺部感染等嚴重并發(fā)癥，2例出現皮下脂肪液化、炎性反應，給予烤燈照射聯合抗生素應用后愈合；1例痰液不易咳出，血氧飽和度低于94%，經霧化吸入配合扣背和有效咳嗽咳痰，血氧飽和度明顯升高至97%以上；所有皮瓣均存活，切口均Ⅰ期愈合，順利出院。隨訪2年，未發(fā)生排異反應、固定不牢等情況，呼吸正常，能夠進行日常工作、生活，切口疤痕不十分明顯，患者對修復效果滿意。

3 討論

由于胸壁的骨性結構是維持胸腔封閉、負壓狀態(tài)的重要生理基礎，胸壁缺損后，骨性結構被破壞，胸腔失去支撐、固定的輪廓保護，導致與大氣相通形成氣胸，壓迫肺組織，影響呼吸[8]。另外，胸部腫瘤可侵犯胸骨及附近肋骨等骨性組織，使其軟化；腫瘤及累計骨組織被切除后，胸壁缺損將導致氣胸、反常呼吸、縱膈擺動等并發(fā)癥，使肺葉功能喪失，嚴重影響患者生存質量，甚至可威脅患者生命，必須進行胸壁缺損修復重建，恢復胸部骨性結構、負壓狀態(tài)，保證肺葉正常工作。目前胸壁缺損修復重建已發(fā)展得較為成熟，修復材料也從硬性金屬到自體骨組織再到軟硬適度的人工合金材料[9]。自體骨組織修復雖然可消除排異性，但對患者創(chuàng)傷更大，并且還受到自身可用骨組織有限的制約，并且自身骨組織修復還可能導致兩處部位均不穩(wěn)定[10]。相對而言，網狀鈦合金鋼板修復胸壁缺損具有如下優(yōu)點：①具有較好的柔韌性和可塑性，可根據修復需要進行隨意裁剪塑性，使其更貼合缺損部位；②優(yōu)秀的可塑性有效保證了修復后胸腔容積，避免胸腔容積減少對呼吸的影響；③網狀鈦合金可直接用鋼絲與周圍骨組織固定，穩(wěn)定好，且固定簡單；④網狀鈦合金具有良好硬度，保正了胸壁的堅固，避免被外對胸腔臟器的損傷；⑤生物相容性較好，患者排異反應少。但由于胸壁缺損修復重建術患者創(chuàng)傷較大，需要游離身體其他部位皮瓣對網狀鈦合金鋼板進行覆蓋，而皮瓣護理不僅直接關系著手術成敗，而且還關系著修復效果的美觀性，因此，胸壁缺損修復重建術圍手術期護理至關重要。

本研究所實施的圍手術期護理涉及患者心理、健康知識掌握、術前配合要點的培訓、呼吸道和術區(qū)皮膚準備、手術配合、術后全方位護理，每個護理措施間環(huán)環(huán)相扣，相互促進，有效提升護理效果。相對于傳統外科手術患者護理，網狀鈦合金鋼板修復胸壁缺損的護理具有以下難點：①患者對手術比較陌生，易產生簡直、恐懼、焦慮等不良情緒，不利于護理措施的開展；②患者對手術相關知識相對匱乏，不知如何配合手術，術后自身將處于什么狀態(tài)，修復效果將會如何等，患者較迷茫、無助，治療信心不足；③由于胸壁與呼吸功能密切相關，術后呼吸的清理、有效通氣、咳嗽咳痰效果，以及咳嗽咳痰時給患者帶來的疼痛感；④皮瓣護理是胸壁缺損修復重建術護理難點，并且直接影響著修復效果和美觀，既要保證移植皮瓣存活，又要關注供皮區(qū)創(chuàng)面的新鮮皮膚的生長；⑤術后引流對皮瓣存活、胸腔內炎性因子及滲出液的清除具有重要作用，引流管的護理質量直接關系著引流效果；⑥術后患者疼痛感明顯，給患者心身帶來巨大傷害，不利于護理工作的開展?；谏鲜鲎o理難點，本研究所實施的圍手術期護理具有較強的目的性、針對性和科學性，同時還與個體化相結合，有效解決了網狀鈦合金鋼板修復胸壁缺損患者的圍手術期護理難點，提升護理質量，臨床效果顯著，值得臨床推廣。