常心通，童學婭，閻 杰，田文傲，喻明江，王 涌，段 琛，賈 浩

(成都博潤白癜風醫(yī)院，四川 成都，610047）

白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚病，其在世界范圍內(nèi)普遍存在，總患病率約為1%，在全球不同國家和地區(qū)的發(fā)生率為0.1-8.8%。該病在印度的發(fā)病率最高，其次是墨西哥和日本。白癜風可以發(fā)生在任何年齡段，但以青少年的發(fā)病率最高，50%發(fā)生于20歲之前，接近70%-80%的發(fā)生于30歲之前。由于白癜風的病因復雜，當前主流的學說有：①自身免疫學說；②黑素細胞損傷學說；③氧化應激學說；④神經(jīng)-內(nèi)分泌學說；⑤遺傳學說；⑥病毒感染學說。雖學說眾多，但至今無任一學說能全面解釋該疾病的發(fā)生過程[1]。因此，我們可以認為白癜風是在一定的遺傳背景基礎(chǔ)上，黑素細胞抗氧化能力降低，皮膚處于持續(xù)性高氧化應激狀態(tài)，其細胞毒作用致黑素細胞凋亡并釋放抗原，免疫損傷破壞了黑素細胞。氧化應激損傷可能在黑素細胞破壞中發(fā)揮始動作用，自身免疫損毀黑素細胞則是白癜風急速發(fā)展的主要原因。精神因素、日光損傷、外傷等也是促進氧化應激及免疫損傷的因素。

白癜風分為兩期：進展期和穩(wěn)定期。進展期判定參考白癜風疾病活動度評分(VIDA)、臨床特征、同形反應、Wood燈檢查結(jié)果[2]。根據(jù)皮損范圍和分布可將本病分為：節(jié)段型、尋常型和未定類。尋常型又分為局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型[3]。當前針對白癜風的治療主要有物理療法、藥物療法及外科移植療法。其中白癜風的外科移植療法適用于對光療和藥物治療無效的穩(wěn)定期白癜風患者。外科移植治療白癜風的方法可以分為兩大類：組織移植和細胞移植。

1 組織移植

組織移植主要是指使用不同的技術(shù)手段使皮膚組織作為一個整體移植到皮損區(qū)，其包括自體表皮移植、單株毛發(fā)移植和自體微粒皮移植等方法；進行組織移植的對象為病情處于穩(wěn)定期、病變較為局限的皮損部位。

1.1 自體表皮移植

自體表皮移植常采用負壓吸皰法進行，一般用于穩(wěn)定期、光療無效的白癜風患者，進展期白癜風和瘢痕體質(zhì)是其禁忌證。該技術(shù)具有方法簡單、皮片成活率高、安全、價格相對便宜等優(yōu)點。

Falabela[4]于1971年首次報道了應用負壓吸皰自體表皮移植治療色素減退性疾病，40多年來該技術(shù)被國內(nèi)外皮膚科醫(yī)師廣泛應用于治療白癜風，是一種安全、有效的治療方法，其皮片存活率達90%左右[5]，已成為治療小面積穩(wěn)定期白癜風的常用方法。其具體操作為：選擇腹部或股外側(cè)皮膚作為供皮區(qū)，采用負壓皮膚分離儀分離表皮。受皮區(qū)使用磨削機進行磨削，將剪下皮片貼在磨削后的受皮區(qū)。用凡士林紗布覆蓋于移植后的皮膚表面，外加無菌紗布加壓包扎，7～10天后除去敷料。

當前的研究發(fā)現(xiàn)白癜風患者皮損處刺激黑素細胞活性的因子：粒細胞—單核細胞集落刺激因子和堿性成纖維細胞生長因子水平明顯下降[6]。因此，在移植區(qū)域噴涂堿性成纖維細胞生長因子可以促進移植區(qū)域黑素細胞更好的存活。同時有研究報道[7]在移植前對供皮區(qū)進行308 nm準分子光照射后，可以進一步提高皮片的成活率。在表皮移拆除敷料后的半個月，對移植區(qū)進行最小劑量的光療可以提高表皮移植的療效。

1.2 單株毛囊移植

毛囊移植常以后枕部頭皮為供皮區(qū),目前有FUT(follicular unit transplantation)及FUE(follicular unit extraction)兩種方式獲取毛囊。其利用毛囊上1/3處存在有活性黑素細胞的原理進行的。FUT具體做法是：將患者后枕部頭皮分割成許多單株毛發(fā)移植至受皮區(qū)，而后包扎固定。Thakur P等[8]使用FUT的方法對面部（眉毛、胡須以及額頭）穩(wěn)定期白癜風患者進行治療結(jié)果顯示，在納入的50例白癜風患者共獲取63片皮損，移植后隨訪12周發(fā)現(xiàn)，有21片皮損部位（34.4%）達到＞80%的色素沉著，其中16片皮損部位（26.2%）達到100%的色素沉著，5片皮損部位（8.2%）由于護理不當，未達到20%的色素沉著，僅有1例患者移植部位未出現(xiàn)色素沉著，其他均反應良好。這也說明FUT是治療節(jié)段型白癜風，特別是皮損位于毛發(fā)部位白癜風患者的一種安全有效的方法。而Mohamed等[9]對32例穩(wěn)定期白癜風患者分別進行毛囊移植及鉆孔皮片移植的自身對照研究發(fā)現(xiàn)，在6個月的隨訪時間里，發(fā)現(xiàn)鉆孔皮片移植一側(cè)的改善百分比顯著高于毛囊移植治療的一側(cè)（P＜0.05）。但是鉆孔皮片移植的一側(cè)鵝卵石外觀發(fā)生率高于毛囊移植一側(cè)。Sacchidanand 等[10]采用FUE提取法治療1例眉毛部位伴毛發(fā)變白白癜風患者,移植后6周出現(xiàn)復色,12周完全復色,6個月后眉毛處毛發(fā)未見復發(fā)。

1.3 自體微粒皮移植

自體微粒皮移植作為目前燒傷外科修復大面積燒傷創(chuàng)面的主要手術(shù)方法之一，其擴展面積大，能夠最大限度地節(jié)省皮源，一定程度上解決了皮源緊缺的難題[11]，同時也為白癜風的治療提供了一定的思路。

陳帥等[12]利用超脈沖二氧化碳激光進行皮膚剝脫結(jié)合自體微粒皮移植治療皮膚色素脫失性皮損的觀察中發(fā)現(xiàn)：16例患者，在1年隨訪中，其中15例患者（2例白癜風患者）皮膚色素脫失得到完全改善，且著色率大于90%；1例頸部的患者著色率為75%，且著色不均勻，可能為頸部活動較大，包扎固定欠佳，導致部分微粒皮移植未成活，影響術(shù)后著色效果；自體微粒皮移植可使色素脫失區(qū)重新著色，著色率高，而且均勻，效果可靠。這些均提示了其在白癜風方面的廣闊應用前景。

2 細胞移植在白癜風中的應用

細胞移植則需要進一步從皮膚組織中分離出黑素細胞，然后將黑素細胞移植到皮損區(qū)，其包括：自體培養(yǎng)黑素細胞移植、自體非培養(yǎng)黑素細胞移植（角質(zhì)形成細胞/黑素細胞混懸液移植、自體表皮活性細胞移植再生技術(shù)(Recell?技術(shù))、毛囊外根鞘細胞懸液移植）等方法。其移植對象為病情處于穩(wěn)定期、皮損面積較大的部位。

2.1 自體培養(yǎng)黑素細胞混懸液移植

自體培養(yǎng)黑素細胞混懸液移植一般用于穩(wěn)定期、光療無效的大面積白癜風患者，通過傳代培養(yǎng)的方式獲取足量的黑素細胞移植到皮損區(qū)。具有療效確切、培養(yǎng)周期長、需要專門實驗室、價格昂貴等特點。

制備自體培養(yǎng)黑素細胞混懸液的具體方法：應用皮膚分離儀獲取皮片，將獲取的皮片置于胰酶中進行消化。待消化結(jié)束后，將細胞懸浮于Hank’s液中，離心，棄上清。獲取的細胞重懸于培養(yǎng)基中，進行培養(yǎng)，根據(jù)皮損面積及所需黑素細胞數(shù)量進行傳代以及計數(shù)。將體外培養(yǎng)的黑素細胞制成細胞懸液涂抹在磨削區(qū)，油紗布覆蓋移植后的創(chuàng)面，無菌紗布包扎。

1987年Lerner[13]首次使用培養(yǎng)的自體黑素細胞(MC)移植治療一例斑駁病獲得成功后，該技術(shù)便不斷獲得發(fā)展，1992年徐小珂[14]使用培養(yǎng)的表皮黑素細胞進行自體移植治療18例節(jié)段型白癜風患者取得滿意效果。安彩霞等[15]對78例白癜風患者進行體外培養(yǎng)自體黑素細胞移植治療結(jié)果表明，納入78例患者總計189處皮損，98處皮損（51.85%）獲得了90%以上的復色，53處皮損（28.04%）獲得了50%～90%的復色，總有效率達到79.89%。羅衛(wèi)[16]應用自體組織工程表皮培養(yǎng)移植治療白癜風的觀察研究提示，納入的109塊白癜風皮損進行含黑素細胞的組織工程表皮移植，移植治療后總有效率為85.32%，同時無明顯的不良反應。

當前應用體外培養(yǎng)的黑素細胞移植治療白癜風，較傳統(tǒng)負壓吸皰移植的方法具有應用面積明顯增大，供皮區(qū)皮膚創(chuàng)傷小等特點。但是自體培養(yǎng)黑素細胞移植的方法要求條件高，需有細胞培養(yǎng)實驗室及相應的人力、物力、技術(shù)等各方面的條件，難以普及。

2.2 角質(zhì)形成細胞/黑素細胞（KC/MC）混懸液移植

當前，KC/MC混懸液移植使用負壓吸皰或滾軸式取皮刀的方式獲取皮片，將取下的皮片放入胰酶中進行消化，待消化結(jié)束后，向培養(yǎng)皿中加入血清進行終止，將終止后的液體進行離心，向離心后沉淀物中加入適量的懸浮液，制成KC/MC混懸液。并將細胞混懸液噴涂于磨削后的皮損處，進行加壓包扎。

1992年Gauthier Y[17]通過液氮冷凍方法在病變部位上產(chǎn)生水泡，并在每個水泡中注入使用胰酶消化后的表皮細胞，在拆除敷料后對白癜風患者皮損區(qū)進行UVA的照射，取得了良好的著色效果。Parambath N[18]使用富血小板血漿（PRP）作為自體非培養(yǎng)KC/MC的懸浮液與使用PBS作為自體非培養(yǎng)KC/MC的懸浮液進行的自身對照試驗結(jié)果表明，在6個月的隨訪觀察中，PRP組顯示出更好的色素沉著效果（P＜0.001）。表明了PRP在白癜風治療方面所具有的潛力。王力等[19]人采用負壓吸皰方法獲取皰壁組織處理后制備得到混懸液，觀察自體非培養(yǎng)混懸液移植治療白癜風的效果中發(fā)現(xiàn)：自體非培養(yǎng)混懸液移植治療穩(wěn)定期白癜風患者的移植顯效率與部位及分型無關(guān)，而與病程有關(guān)。

KC/MC混懸液作為一種細胞移植技術(shù)，與其他自體移植相比具有多個優(yōu)勢：懸液制備時間較短，治療面積大，愈合時間短以及價格較低。當前KC/MC混懸液已被不斷應用于白癜風的治療，效果令人滿意，被認為是簡單、便宜且安全的技術(shù)。同時Verma R等[20]人比較了培養(yǎng)和非培養(yǎng)的黑色素細胞移植治療在穩(wěn)定期白癜風患者中療效研究的結(jié)果提示：兩者在治療白癜風方面無顯著的差異。隨著KC/MC混懸液結(jié)合PRP在白癜風方面應用的進一步深入，有望成為治療大面積、穩(wěn)定期白癜風患者的首選方法。Tovar-Garza A[21]利用負壓吸起的皮片作為供體組織的來源進行制備非培養(yǎng)的表皮懸液；以及Sahil M[22]探索出使用四隔室法進行制備自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液的簡便方法，這些均為KC/MC混懸液在大面積白癜風中的應用展現(xiàn)出良好的應用前景。

2.3 Recell?技術(shù)

細胞自體體外再生技術(shù)(ReCell?技術(shù))于1992年由澳大利亞皮膚科專家Dr.Fiona Wood首創(chuàng)并用于臨床，已被廣泛應用于皮膚創(chuàng)傷、燒傷、瘢痕修復、色素異常等皮膚病變的臨床常規(guī)治療[23-24]。

2014年童學婭[25]應用ReCell?技術(shù)治療大面積白癜風療效觀察一文中的結(jié)果顯示，納入的34例白癜風患者，平均隨訪6個月。其中33例患者患出現(xiàn)黑素再生，23例患者白斑部位恢復正常膚色，5例患者黑色素生長緩慢，臨床顯效28例（82.35%）治愈23例（67.65%）。這也是國內(nèi)較早期報道的ReCell?技術(shù)在白癜風治療方面的應用。隨著其在國內(nèi)外應用的不斷成熟[26-27]，ReCell?技術(shù)已成為穩(wěn)定期大面積白癜風患者最重要的外科治療手段之一。

當前ReCell?技術(shù)廣泛應用于治療大面積穩(wěn)定期的白癜風患者，與自體培養(yǎng)黑素細胞混懸液相比具有以下優(yōu)點：操作簡單，臨床醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)即可完成所有操作，無需細胞培養(yǎng)，僅需半小時左右即可完成黑素細胞的分離。同時分離出的黑素細胞為原代細胞，其功能較傳代細胞更為理想。但是其高昂的價格限制其在白癜風患者中的推廣。

2.4 毛囊外根鞘（ORS）細胞懸液移植

1959年，Staricco等[28]提出了在毛囊外毛根鞘（ORS）中存在無活性的黑素細胞（AMMC），即黑素細胞前體細胞。1980年，Ortonne等[29]發(fā)現(xiàn)在ORS及其隆突區(qū)存在多巴染色陰性的AMMC，這些細胞在受到刺激后被激活，可移行到基底層變成有活性的黑素細胞。白癜風的復色開始于AMMC的增殖，然后向上移行至就近的表皮形成毛囊周圍色素島，最后到達色素脫失區(qū)產(chǎn)生色素。

2009年Vanscheidt等[30]使用從毛囊提取的ORS細胞懸液結(jié)合311 nm UVB光療對白癜風患者進行治療，5例患者中有3例出現(xiàn)90%的復色，證實了ORS細胞懸液在白癜風方面的療效。2011年Mohanty S[31]使用毛囊單位提?。‵UE）方法提取毛囊。將毛囊進行消化、分離出ORS細胞。將分離出的ORS細胞進行重懸并施用于磨削后的皮膚，2周后進行日曬（PUVA）。其中14名患者中有9名達到＞75%的色素沉著。Shi HX等[32]應用自體毛囊細胞移植治療穩(wěn)定白癜風的研究中結(jié)果提示，在納入的26例白癜風患者中，有9例（34.6%）達到了完全的色素沉著效果，13例（50.0%）表現(xiàn)良好。同時Ashraf Hamza等[33]通過自體非培養(yǎng)毛囊外根鞘細胞懸?。∟CORSHFS）與自體非培養(yǎng)表皮細胞懸浮液（NCES）治療穩(wěn)定白癜風的對比研究中發(fā)現(xiàn)，兩者治療效果對比無統(tǒng)計學差異。

當前的研究結(jié)果表明，自體非培養(yǎng)ORS細胞混懸液移植是治療穩(wěn)定期白癜風的一種簡單、有效的方法，同時毛囊提取部位所留下的切口小，創(chuàng)面恢復快。但ORS細胞混懸液作為一種應用時間較短的白癜風治療方式，仍存在樣本量小，隨訪時間短等問題。

3 小 結(jié)

手術(shù)方式治療白癜風安全有效，難治性及特殊部位的白癜風均可采用手術(shù)治療。小面積皮損通常選用組織移植治療，當皮損面積較大或部位較特殊時可采用細胞移植手段提高白癜風患者復色水平，同時手術(shù)治療聯(lián)合光療及其他治療措施可進一步提高手術(shù)治療的效果。

4 展 望

當前，白癜風的外科治療取得了長足的進步。從小面積復色的組織移植轉(zhuǎn)變?yōu)檫m用于大面積復色的細胞移植，細胞移植方式的不斷創(chuàng)新，為白癜風患者帶來了更多的治療選擇。同時毛囊外根鞘細胞懸液在白癜風方面的應用也顯示出良好前景。隨著我們對白癜風認識的深入，外科新治療方法的不斷發(fā)展也為白癜風的治療提供了有力支撐。當前找到廉價、安全和有效適用于大面積白癜風患者的外科治療新方法仍將成為未來白癜風外科技術(shù)發(fā)展的重要方向。