田 朦，黃 蒙，翁美嵐，張銘強(qiáng)，張 剛

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 整形外科，廣東 湛江，524000）

乳房是女性重要的第二性征，擁有一個(gè)飽滿(mǎn)、挺拔的乳房形態(tài)可以提高女性的美感及自信。因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外隆乳技術(shù)飛速發(fā)展。自體脂肪因其來(lái)源于自身，沒(méi)有免疫排斥現(xiàn)象，同時(shí)具有取材容易、操作簡(jiǎn)單、充盈外形好等優(yōu)點(diǎn)，是目前最為理想的填充材料[1-4]。近年來(lái)，自體脂肪移植更是被廣泛應(yīng)用于乳房的整形與再造，其在有效矯治乳房缺陷的同時(shí)，還可增加乳房外形的自然和手感度。但是，由于自體脂肪注射隆乳的層次變化不一，導(dǎo)致隆乳術(shù)后各層次脂肪的存活情況也變化多樣，不同的學(xué)者也提出了不同的觀點(diǎn)[5]。本文將結(jié)合乳房解剖、自體脂肪的一般研究及國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)對(duì)不同層次自體脂肪注射隆乳后脂肪的存活情況的研究進(jìn)展做一綜述。

1 乳房解剖與美學(xué)意義

正常乳房構(gòu)造由淺至深依次為：皮膚、淺筋膜淺層、皮下組織、乳腺腺體、淺筋膜深層、胸大肌層、肋骨。乳房腺體簡(jiǎn)稱(chēng)乳腺，位于皮下淺筋膜的淺層與深層之間。胸大肌后間隙位于胸大肌與胸小肌之間。淺筋膜深層位于乳腺的深面，與胸大肌筋膜淺層之間有疏松組織相連，稱(chēng)乳房后間隙。乳腺后間隙位于乳腺與胸大肌之間的組織間隙。

女性乳房位于淺筋膜所構(gòu)成的囊內(nèi)，上下位據(jù)4至5個(gè)肋間。上界一般在第2肋水平；下界在第6-7肋水平；內(nèi)側(cè)緣達(dá)胸骨旁線(xiàn)；外側(cè)緣可達(dá)腋中線(xiàn)，大部分的乳腺位于胸大肌的表面，小部分乳腺位于前鋸肌、腹外斜肌及腹直肌前鞘的表面。

就個(gè)體而言，乳房并非越大越好，對(duì)乳房的美學(xué)判斷也因人而異，但總的來(lái)講，豐滿(mǎn)挺拔、勻稱(chēng)柔軟且富有彈性的乳房被看作是年輕、富有女性魅力的象征。我國(guó)學(xué)者[6-7]從國(guó)人的美學(xué)角度出發(fā)提出過(guò)以下乳房的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①乳房外形呈半球狀，并兼?zhèn)湄S滿(mǎn)、挺拔、勻稱(chēng)、柔韌和富有彈性等特征；②乳房位于胸前第 2-6 肋間，乳房基底面的直徑為10-12cm，乳房基底面到乳頭的距離（乳房高度）為 5-6cm；③乳頭位于第4肋間水平，且不應(yīng)位于乳房的正中央，而是稍偏向外側(cè)，其外側(cè)半寬度與內(nèi)側(cè)半寬度的黃金比例比約為 3：5，兩乳頭間隔應(yīng)大于20cm。

2 自體顆粒脂肪的一般研究

自體脂肪顆粒移植術(shù)，由于其與皮瓣移植及假體植入術(shù)相比，具有來(lái)源豐富、獲取方便、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、重塑性好、無(wú)異反應(yīng)、生物相容性好等優(yōu)勢(shì)等優(yōu)點(diǎn)，更易被患者接受。

脂肪組織通常被認(rèn)為一種特殊的結(jié)締組織，能夠儲(chǔ)存能量和具有內(nèi)分泌功能。主要包含：脂肪細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、壁細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、脂肪來(lái)源干細(xì)胞（adipose-derived stem cells,ADSCs）以及細(xì)胞外基質(zhì)等[8]。脂肪細(xì)胞起源于中胚層的多能干細(xì)胞，受多種激素的誘導(dǎo)逐步分化、發(fā)育發(fā)育后形成期間各種傳導(dǎo)途徑促發(fā)不同的轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控脂肪細(xì)胞表達(dá)的特異性[9]。脂肪組織的生成很 大程度上決定于周?chē)艿纳?。在胚胎發(fā)育時(shí)期，脂肪組織的生成在時(shí)間和空間 上都與其周?chē)艿慕⒋嬖陉P(guān)聯(lián)性[10]，因?yàn)橹炯?xì)胞的存活需要營(yíng)養(yǎng)元素的獲 得和代謝產(chǎn)物的排出，這些生命活動(dòng)的進(jìn)行都有賴(lài)于周?chē)艿纳?，所以脂肪組織有著高度的血管化性，并且有研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織血流的供應(yīng)和周?chē)?xì)血管的密度是骨骼組織的 2-3 倍[11]。因此，自體顆粒脂肪注射隆乳已得到越來(lái)越多整形醫(yī)生和求美者的青睞。

3 乳房各層次自體脂肪注射后脂肪存活情況

結(jié)合乳房的解剖形態(tài)及國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的觀點(diǎn)，乳房按其可能接受自體脂肪注射的解剖層次可分為：皮下層、腺體后、肌肉內(nèi)和胸大肌后間隙。不同的注射層次脂肪的存活情況也不盡相同[5]。

3.1 關(guān)于皮下脂肪層的研究

皮下脂肪層是正常的脂肪存在部位，組織疏松比較利于脂肪存活，而且如果出現(xiàn)硬結(jié)等并發(fā)癥可以及早發(fā)現(xiàn)、及早處理[12]。皮下脂肪層注射則有助于增加注射量，改善乳房的手感與膚的質(zhì)感[13]，并利于形成更加美觀與皮膚年輕化的乳房。臨床方面，李青峰[14]認(rèn)為在脂肪組織間的脂肪顆粒移植較其他部位有更高的存活率，受區(qū)組織生理同源性環(huán)境有利于移植脂肪的成活。ILLOUZ[15]認(rèn)為，這些活的剛被移植的脂肪細(xì)胞被注入人體脂肪組織中，能在血運(yùn)建立前因組織液的滲透作用而得到營(yíng)養(yǎng)，保持活性。實(shí)際上類(lèi)似于脂肪細(xì)胞培養(yǎng)基的作用，使脂肪細(xì)胞存活下來(lái)。

3.2 關(guān)于腺體層的研究

由于哺乳、腺體組織致密，脂肪注射較為困難且不易注射均勻，乳腺內(nèi)血液供應(yīng)并不充沛，易于損傷乳腺導(dǎo)管、增加感染風(fēng)險(xiǎn)及防止移植脂肪細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化等原因，大多數(shù)學(xué)者一直不主張實(shí)施腺體內(nèi)脂肪移植注射[16]。有學(xué)者提出[17]，因深部注射疼痛劇烈且增加操作難度與風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)大量脂肪堆積在肌肉中或許有限制胸大肌運(yùn)動(dòng)的隱患。因此乳腺后間隙的注射有助于增加乳房高度，使乳房顯得外形挺拔。

然而，2009年，ILLOUZ[18]首次主張將脂肪注入腺體內(nèi)，認(rèn)為腺體間隙血供豐富，空間較大，而乳腺后間隙反而血供差，不適宜移植脂肪的成活，而且他所提供的病例顯示了腺體內(nèi)移植的良好效果。

3.3 關(guān)于肌肉層的研究

基于新血管形成理論，肌肉層因血管豐富，游離脂肪移植物能夠獲得更好的血供，是很好的脂肪注射的層次[12]。1996年Guerrerosanto[19]首先利用120只大鼠對(duì)臀、后肢肌肉內(nèi)和前額皮下的3-12個(gè)月的脂肪移植效果進(jìn)行對(duì)比，肌肉內(nèi)脂肪移植是成功的。Karacaoglu[20]利用兔實(shí)驗(yàn)比較皮下、肌肉上、肌肉下的脂肪移植體積的保存率，6個(gè)月后咬肌上保存率約82%，其認(rèn)為肌肉表面豐富的血供以及疏松的空間為脂肪的生長(zhǎng)提供了更佳條件，所以注射到肌肉表面的脂肪顆粒存活率較高，可以通過(guò)選擇受區(qū)來(lái)提高脂肪移植的成活。Murillo[21]在7年間對(duì)162例豐臀患者進(jìn)行了臀部肌肉內(nèi)脂肪注射并皮下脂肪注射糾正淺表畸形，術(shù)后效果良好。

但Rieck[22]通過(guò)檢測(cè)不同層次移植脂肪的成活率發(fā)現(xiàn)(成活率：皮下30%，肌肉內(nèi)6%)，肌肉內(nèi)注射并不增加成活，原因可能是：雖然肌肉中血供豐富，但肌肉間空隙小、張力大，活動(dòng)時(shí)肌肉收縮擠壓移植脂肪，反而影響血供。Guo等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于自體脂肪隆乳術(shù)后不同層次脂肪體積保持率的前瞻性研究顯示，術(shù)后3個(gè)月乳腺周?chē)闹倔w積保持率明顯高于胸肌區(qū)，乳房體積增加的百分比也明顯高于胸肌區(qū)，乳腺周?chē)鷮哟斡懈玫捏w積保持率。這可能是因?yàn)樯媳刍顒?dòng)時(shí)會(huì)帶動(dòng)胸肌運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致脂肪移植物生存環(huán)境不穩(wěn)定而影響生存；其次，胸大肌表面胸肌筋膜使胸肌周?chē)臻g狹小，脂肪植入時(shí)，組織順應(yīng)性下降，局部間質(zhì)液壓增大，脂肪組織供氧受限，生長(zhǎng)受限，最終導(dǎo)致體積保持率較乳腺周?chē)蚚5]。

3.4 關(guān)于胸大肌前后間隙層的研究

Yoshimura、Coleman SR[24-25]認(rèn)為，胸大肌前后間隙空間大、血管豐富、注脂針進(jìn)入組織間隙時(shí)有突破感不易損傷其他組織，且在注射過(guò)程中可注射多量脂肪，在增加乳房膨脹程度的同時(shí)，更主要的是不損傷乳腺腺體后間隙，使其手感更為柔軟真實(shí)且利于乳房塑形，同時(shí)加上肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)不斷收縮，起到了自動(dòng)按摩作用，脂肪注射區(qū)不易形成硬結(jié)、囊性硬變等，故此兩層次均適合注射脂肪。龔衛(wèi)華等[26]對(duì)72例要求改善哺乳后乳腺萎縮的女性就醫(yī)者行自體脂肪注射隆乳術(shù)，將大部分注射于乳腺后及胸大肌后間隙，形成了良好的乳房底盤(pán)，術(shù)后乳房外形挺拔自然，且術(shù)后患者滿(mǎn)意度高。

4 總結(jié)與展望

本文主要對(duì)乳房的大體解剖、自體脂肪的一般研究及不同層次自體脂肪注射隆乳后脂肪的存活情況的研究狀況進(jìn)行了回顧。結(jié)合目前來(lái)看，自體脂肪隆乳術(shù)已越來(lái)越成熟，在行手術(shù)時(shí)我們必須依據(jù)患者的訴求、乳房的形態(tài)、自身的脂肪儲(chǔ)量及患者的期望值制定具體方案，達(dá)到個(gè)體化治療。盡管目前關(guān)于自體脂肪移植隆乳的受區(qū)選擇存在爭(zhēng)議，至今沒(méi)有定量數(shù)據(jù)證明哪個(gè)層次脂肪成活效果更好，相信隨著手術(shù)操作的進(jìn)一步精準(zhǔn)、術(shù)后數(shù)據(jù)的隨訪(fǎng)記錄及研究的不斷深入，自體脂肪隆乳術(shù)后各層次脂肪的存活情況會(huì)進(jìn)一步得到提升，同時(shí)會(huì)找到脂肪存活情況最佳的一個(gè)層次。