何云婷，胡紹禹，王 雪，段曉霞，項(xiàng)惠藝，段祉屹，楊 智

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚病與性病科，云南 昆明，650032）

隨著經(jīng)濟(jì)水平及生活質(zhì)量的提升，維持或恢復(fù)身體曲線受到越來越多愛美人士的關(guān)注。年齡的增加、皮膚老化、妊娠或體重減輕期間身體尺寸的重大變化都可能導(dǎo)致皮膚松弛和局部脂肪形成；而過多的脂肪會(huì)增加心血管疾病、II型糖尿病和癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)體重超重則會(huì)繼發(fā)性引起肌肉骨骼問題，關(guān)節(jié)炎和運(yùn)動(dòng)困難。

目前飲食、運(yùn)動(dòng)、手術(shù)是有效控制肥胖的主要手段，盡管抽脂是改善身體曲線的首選治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥、后遺癥和長時(shí)間的恢復(fù)期使人們對無創(chuàng)或微創(chuàng)治療的需求日益增加。目前非侵入性治療中，冷凍溶脂技術(shù)、激光、射頻技術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快、對正常生活影響小等特點(diǎn)，受到廣大愛美者的青睞，而聯(lián)合應(yīng)用效率高、效果明顯受到醫(yī)生的喜愛。本文擬綜述四種非侵入性治療在身體塑形方面的應(yīng)用進(jìn)展，以期更好地提其臨床應(yīng)用效果。

1 射 頻

射頻（Radiofrequency,RF）也稱為射頻電流，一種3kHz～300MHz高頻交流變化的電磁波簡稱，是目前針對皮膚年輕化最常用的非侵入性治療之一。于2002年獲得FDA批準(zhǔn)后正式用于皮膚美容領(lǐng)域，不僅用于嫩膚、改善面部皺紋，還可以用于身體塑形，最常見改善腹部，大腿和臀部皮膚松弛。

與激光的選擇性光熱效應(yīng)不同，射頻電流通過電阻的影響轉(zhuǎn)化為熱能，皮膚具有低阻抗，而脂肪組織具有高阻抗，因此射頻通過時(shí)將熱能集中在高阻抗的組織上，造成局部作用溫度低而熱效應(yīng)高,誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞出現(xiàn)凋亡[2]，同時(shí)減輕了對周圍組織的損傷。當(dāng)熱能使真皮層溫度達(dá)到50℃-75℃時(shí)，膠原纖維收縮變性，而變性的膠原則會(huì)誘發(fā)真皮內(nèi)的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，新生更多的相互交結(jié)的膠原纖維，激發(fā)持續(xù)的膠原新生和重塑[3、4]。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，單級、雙極、三極及點(diǎn)陣射頻技術(shù)等逐漸問世，其中單級及雙極射頻在身體塑形中廣泛應(yīng)用。

Kassim等[6]發(fā)現(xiàn)使用雙極射頻治療可以設(shè)置不同的頻率精確作用于真皮的每層組織，采用負(fù)壓吸引的方法，可以增加射頻的作用深度。申抒展等[7]于2018年使用雙極多通道射頻聯(lián)合負(fù)壓治療儀評估腹部松弛伴妊娠紋的臨床療效及安全性。對10例女性就診者左、右半側(cè)腹部隨機(jī)分為觀察側(cè)與對照側(cè)。觀察側(cè)給予2個(gè)療程，共8次射頻治療，比較就診者觀察側(cè)腹部臨床療效。在1個(gè)療程及2個(gè)療程后觀察側(cè)臨床總有效率分別為60%和90%。

2017 年Suh[5]等研究非接觸式射頻設(shè)備（Vanquish?）針對腹部脂肪的有效性和安全性，對十二名觀察者進(jìn)行5次射頻治療，為了評估療效，在治療前后進(jìn)行CT檢查，測量了患者的腹圍和體重，并拍攝了治療前及治療后12周的照片。有10名觀察者自覺治療后皮膚收緊，經(jīng)CT檢查后脂肪厚度減少。

射頻治療對于年齡大、產(chǎn)后皮膚松弛、過度減肥后導(dǎo)致皮膚彈性差的患者具有重要的意義，能夠提高了減脂塑形的療效。但是針對大體重、局部肥胖的患者而言改善效果不明顯，為了滿足日益增多的求美者及給予更多的治療方向，射頻治療常常是聯(lián)合其他治療方法進(jìn)行綜合治療，并滿足不同部位的綜合效果，以提高臨床療效滿足患者的滿意度[8]。

陳曉東[9]等觀察射頻溶脂輔助脂肪抽吸術(shù)在腰腹部塑形患者中的效果，對81例腰腹部脂肪堆積的患者，采用BodyTiteTM射頻溶脂平臺輔助吸脂術(shù)進(jìn)行治療。先行射頻溶脂，之后行電動(dòng)負(fù)壓抽吸脂肪，最后行射頻收緊皮膚的治療模式。通過治療后患者自覺腰腹部輪廓改善，腹部自覺收緊，射頻聯(lián)合抽脂術(shù)能夠提高了患者的滿意度，避免一定的副作用。

Rinky[10]等發(fā)現(xiàn)單純使用超聲技術(shù)（USL）對身體塑形和消脂治療雖然良好的結(jié)果，但超聲技術(shù)的原理是非選擇性的高熱量，更容易引起表皮傷害。當(dāng)超聲技術(shù)（ULS）和射頻技術(shù)（RF）結(jié)合使用時(shí)，使具有深層加熱作用的單極射頻到達(dá)皮下組織和脂肪細(xì)胞，從而增加皮下脂肪的熱量，促進(jìn)膠原纖維收縮，并與深層按摩器可改善血液和淋巴循環(huán)。Klaus等[11]通過超聲聯(lián)合單極射頻（BTLUNISON設(shè)備）對46名自然分娩后腹部皮膚出現(xiàn)松弛的女性進(jìn)行治療，46名女性被隨機(jī)分配到A組或B組，其中A組接受了4次治療，B組沒有任何治療。研究人員在治療前后使用皮膚分析儀測量皮膚彈性，其中A組90.9%的患者腹部皮膚彈性得到改善，對照組無明顯變化；評估治療前后的照片，A組86%的患者皮膚松弛程度有所改善，平均松弛評分從未治療的1.79(中度松弛)下降到治療3個(gè)月后的1.1(輕度松弛)。其中90%的患者在治療過程中無疼痛等特殊不適。

一般射頻的療程大約在20-30分鐘，并對治療區(qū)域加熱至43-45℃之間，然后使用射頻設(shè)備的內(nèi)置冷凍裝置對表皮進(jìn)行降溫處理，從而產(chǎn)生反向的溫度梯度，而冷卻過程可以保護(hù)皮膚免受灼傷、感染，避免疤痕及色素沉著的形成。射頻治療過程中有一定的不良反應(yīng)，主要是治療時(shí)的疼痛、治療后創(chuàng)面的紅斑、水腫，而色素沉著、瘢痕較少。較少見的不良反應(yīng)包括暫時(shí)性感覺異常，皮下結(jié)節(jié)形成和脂肪萎縮，但是通過治療可以緩解[12]。

2 冷凍溶脂

冷凍溶脂技術(shù)是目前非侵入性治療身體塑形的方法之一，它起源于對寒冷誘發(fā)脂膜炎的臨床觀察。1970年，Epstein和Oren在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了1例嬰兒因吮吸冷凍食品后臉頰出現(xiàn)紅色硬結(jié)節(jié)，隨后出現(xiàn)短暫性脂肪壞死的病例，并命名為“冰棒脂膜炎”[13]。而冰棒脂膜炎并不局限于嬰兒和兒童，在寒冷的氣候下，穿著緊身褲騎馬的女性雙側(cè)大腿也出現(xiàn)了類似的臨床癥狀[14]，這些不尋常的臨床病例提示，相比其他組織而言，脂肪組織更容易受到凍傷。

結(jié)合這些病例，Manstein等人于2008年使用自制冷凍儀器在動(dòng)物模型中模仿脂肪溶解[15]，冷凍第兩天，冷凍部位皮下脂肪細(xì)胞受損，凋亡的脂肪細(xì)胞促使了以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)；冷凍后第七天，炎性細(xì)胞以單核細(xì)胞浸潤為主；冷凍后第14天和第30天，皮膚表面無明顯變化，但脂肪細(xì)胞的平均體積減小，脂肪細(xì)胞周圍存在著大量炎性細(xì)胞，并通過吞噬過程清除了受損的脂肪細(xì)胞，在隨后的2到3個(gè)月內(nèi)冷凍部位皮下脂肪含量減少，可見吞噬作用是導(dǎo)致局部脂肪含量減少的原因之一[16]。

自2010年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)冷凍溶脂技術(shù)用于消除雙側(cè)腰部的脂肪后，初步的臨床前和臨床研究已經(jīng)證明了冷凍脂解對于減少皮下脂肪層的功效，并于2012年被批準(zhǔn)用于腹部；2014年被批準(zhǔn)用于大腿；2016年冷凍溶脂被批準(zhǔn)用于減少手臂，背部和臀部的脂肪[17]。

Dover等[18]于2009年進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)的臨床研究，納入病例32名受試者，32名受試者的腰側(cè)部或背部為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行了單次治療，對側(cè)未治療區(qū)域作為對照組。其中對10位受試者進(jìn)行的超聲測量，得出的初步結(jié)果顯示，治療后4個(gè)月，治療側(cè)的脂肪層減少了22.4%。

2011年Shek等[19]人觀察了33名中國患者使用冷凍溶脂裝置（Zeltiq[20]）治療后的效果。將33例患者分為A、B兩組，其中A組21名患者僅接受一次治療，而B組12名患者接受兩次治療，觀察單次治療和兩次治療的療效。A組的21名患者在經(jīng)過一次治療后，使用卡尺測量治療部位脂肪層減少14.67%；通過治療前后照片對比有81%患者人認(rèn)為有良好的改善。針對B組患者，第一次治療后治療部位脂肪層平均減少14%，第二次治療后平均減少7.2%。對于側(cè)腹2治療組，第一次治療后平均減少13.4%，第二次治療后減少4.3%。

2013年Dierickx等人對518例受試者共891個(gè)冷凍溶脂部位進(jìn)行了回顧性研究[21]。在治療前及治療后3個(gè)月，根據(jù)受試者滿意度調(diào)查，卡尺測量和照片來評估治療效果。根據(jù)卡尺測量，82%的受試者其治療部位的脂肪厚度平均降低了23%，研究人員對治療前和治療后照片的評估發(fā)現(xiàn)，相比腹部和雙側(cè)腹部而言，手臂、大腿及臀部的效果不是特別明顯。除此之外，冷凍溶脂術(shù)也廣泛應(yīng)用于男性患者的假性乳房發(fā)育癥[22]。冷凍溶脂技術(shù)可以與超聲波、射頻聯(lián)合使用，不僅提高溶脂效果，還有助于收緊皮膚。

近10年的臨床研究通過卡尺測量，患者滿意度、醫(yī)生測評、MRI、超聲、3D模型等方法證明了冷凍溶脂技術(shù)的安全性和有效性。與外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)相比，冷凍溶脂技術(shù)的常見并發(fā)癥主要是治療部位皮膚因冷凍導(dǎo)致敏感性增加、治療部位出現(xiàn)紅斑和腫脹[23],其次是治療部位出現(xiàn)刺痛，但這些副作用通常在術(shù)后幾天或幾周后緩解，目前沒有報(bào)告提示皮膚會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的感覺障礙。除了治療部位皮膚出現(xiàn)一定的紅斑、腫脹外，凋亡的脂肪細(xì)胞導(dǎo)致脂肪外溢是否會(huì)引起血脂升高、肝功能受損也引起了人們的關(guān)注，2017年Kenneth等人[24]對35位成年男性和女性進(jìn)行多次冷凍溶脂技術(shù)，并在治療前和治療后1、4和12周測定血脂、肝功能，其中多次測定沒有發(fā)現(xiàn)肝功能異常、血脂升高。雖然冷凍溶脂技術(shù)適合任何膚色，治療后均不易留下色素沉著，但是對冷敏感癥或焦慮障礙的患者；冷敏感癥(例如：寒冷性蕁麻疹或雷諾氏癥)；重度靜脈曲張或特應(yīng)性皮炎的患者避免使用冷凍溶脂術(shù)[25]。

3 高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)

高強(qiáng)度聚焦超聲（High Intensity Focuse Ultrasound，HIFU）最早出現(xiàn)在Lynn[26]于1942年發(fā)表的一篇報(bào)道，將HIFU作為神經(jīng)行為學(xué)研究的一種實(shí)驗(yàn)手段。此后隨著影像學(xué)及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的發(fā)展，HIFU已被廣泛應(yīng)用在多學(xué)科的多種良惡性疾病的治療，如前列腺癌、肝癌、腎癌、胰腺癌、膀胱癌、子宮肌瘤、淺表軟組織腫瘤等。2009年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)HIFU用于眉毛提升，隨后幾年又批準(zhǔn)用于提升頸部和下頜皮膚[27]。

高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)和射頻（RF）的原理類似，同樣是使用熱作用是脂肪細(xì)胞發(fā)生凋亡，但是HIFU依靠的是聲能而不是電能。當(dāng)HIFU向深層皮下組織傳遞高強(qiáng)度的超聲波時(shí)，會(huì)不斷被組織吸收而轉(zhuǎn)變?yōu)闊崃?，使組織溫度迅速升高，聚集的能量在1到3秒鐘內(nèi)引發(fā)高溫（＞65℃），從而在目標(biāo)區(qū)域引凝集性壞死，并不會(huì)損壞表皮[28]。除了產(chǎn)生的熱作用能夠有效溶解脂肪細(xì)胞外，HIFU還使膠原纖維發(fā)生收縮、變性，具有一定的嫩膚及提升作用[29]。HIFU除了熱作用外，還具有機(jī)械作用[30]，在超聲作用下組織細(xì)胞高頻震動(dòng)，當(dāng)超過組織彈性極限時(shí)，可立即破壞細(xì)胞膜，從而進(jìn)一步促進(jìn)脂肪細(xì)胞壞死和凋亡，而不會(huì)損傷周圍組織。

利用這些原理，Kwon TR等人[32]于2017年使用豬模型評估HIFU設(shè)備減少皮下脂肪的功效和安全性。通過使熱像儀測量（ZR-RX25）測量豬模型的皮膚表面溫度大約在33.1～35.6℃，在聚焦區(qū)域測得溫度為55～70°C，當(dāng)溫度升至70℃時(shí)，立即引起脂肪組織凝固性壞死，并不會(huì)影響表皮。研究人員在HIFU治療后第90天進(jìn)行組織活檢，并通過卵泡鏡測量了皮下脂肪的厚度，與非治療區(qū)域相比，治療部位脂肪組織減少，在皮下脂肪層的邊界處，靠近病灶區(qū)域，膠原蛋白收縮并增厚，這些新產(chǎn)生的膠原纖維會(huì)在真皮下層和內(nèi)部形成致密的網(wǎng)孔，不僅能防止脂肪組織突出，還可以防止過度減脂造成的皮膚松弛。當(dāng)使用碳示蹤劑測試時(shí)，追蹤到巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)和細(xì)胞碎片后通過淋巴系統(tǒng)從治療區(qū)運(yùn)出，但是在HIFU治療前后采取靜脈血中，血脂及肝功能未發(fā)現(xiàn)異常。

Lim等人[31]對50名患者的腹部，大腿使用HIFU（Lipo Sonix）治療一次，接受了HIFU脂解治療26例患者完成了1、2和3個(gè)月的隨訪（A組），而24例患者完成了12個(gè)月的隨訪（B組），這項(xiàng)研究旨在評估聚焦超聲在治療身體輪廓的長期療效和安全性。A組患者在經(jīng)HIFU治療1月后腹圍開始下降，3個(gè)月時(shí)腹圍顯著減少；B組患者在治療后1月，大腿圍出現(xiàn)減少，第12個(gè)月再次隨訪時(shí)，大腿圍較治療前明顯下降，該研究證明HIFU單次治療的療效至少可以維持12個(gè)月。

2012年Jewell[33]對使用過HIFU的180名患者進(jìn)行調(diào)查，旨在對治療過程進(jìn)行安全性評估，包括實(shí)驗(yàn)室檢查，身體檢查、不良事件。其中實(shí)驗(yàn)室檢查中，總膽固醇、甘油三酸酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和游離脂肪酸均正常。治療過程中常見的副作用包括紅斑，局部疼痛或壓痛，腫脹和輕度瘀傷，但是這些副作用通常會(huì)在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)消失。尤其罕見的副作用主要由于高頻超聲對局部神經(jīng)的影響而導(dǎo)致的暫時(shí)性肌肉無力，麻木和刺痛。

4 激光

近幾年，激光技術(shù)在非侵入性身體輪廓術(shù)中快速發(fā)展，其中低水平激光（LLLT）和1060nm二極管激光器這兩種設(shè)備受到醫(yī)生和患者的喜愛。

1967年，EndreMester等人［34］研究發(fā)現(xiàn)紅寶石激光（694nm）激光能夠促進(jìn)小鼠毛發(fā)生長，后來在動(dòng)物模型中使用He-Ne激光（632.8nm）發(fā)現(xiàn)能夠刺激傷口愈合[35]。這標(biāo)志著低水平激光（Low-LevelLaserTherapy，LLLT）開始應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，隨著研究的深入，LLLT在神經(jīng)病學(xué)[36]，眼科學(xué)[37]，心臟病學(xué)[38]和耳鼻喉科[37]的多種疾病中經(jīng)取得了很好的療效。

2000年，Neira[39]等人提出了一種新的抽脂技術(shù)，在抽脂過程中使用低水平激光設(shè)備模擬脂肪的液化過程，觀察了635nm，10mW的低水平激光是否對體內(nèi)脂肪組織有影響，以及如何將其作為脂肪成形術(shù)或吸脂技術(shù)來實(shí)施。顯微結(jié)果表明，沒有激光照射，正常的脂肪組織表現(xiàn)為葡萄狀，當(dāng)激光照射4分鐘后，脂肪細(xì)胞釋放出80%的脂肪，而在6分鐘時(shí)，脂肪細(xì)胞釋放了99%的脂肪。由于脂肪組織的透射電鏡圖像顯示脂肪細(xì)胞上有微孔形成，由此可知，激光誘導(dǎo)的脂肪細(xì)胞膜內(nèi)形成瞬時(shí)性微孔導(dǎo)致了細(xì)胞內(nèi)脂肪酸、甘油和甘油三酯的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致肥大的脂肪細(xì)胞萎縮[40]，并進(jìn)一步推測甘油三酯和脂肪酸的氧化發(fā)生在細(xì)胞外空間內(nèi)[41]。

LLLT裝置（635nmZerona，Erchonia Corporation，McKinney，TX）于2010年被FDA批準(zhǔn)作為改善臀部，腰部和大腿周圍輪廓的非侵入性治療方法。由于LLLT會(huì)導(dǎo)致治療區(qū)域脂肪細(xì)胞立即排空，因此在治療完成后即刻效果明顯，由于脂肪細(xì)胞沒有壞死或凋亡，因此與冷凍溶脂、射頻、高強(qiáng)度聚焦超聲相比，維持效果較短。

1060nm二極管激光器因1060nm波長在皮膚和脂肪中的光學(xué)特性成為另一種新興設(shè)備。1060nm激光與其他波長的可見光相比，皮膚及黑色素對其吸收率及親和力低，因此能夠精準(zhǔn)通過皮膚傳遞至脂肪，而對黑色素的低親和力不會(huì)對深色皮膚人群產(chǎn)生影響。1060nm二極管激光器[42]在治療部位局部升溫，將脂肪組織的溫度提高到42至47℃，從而使細(xì)胞膜產(chǎn)生微孔，脂肪從微孔中釋放，這會(huì)在一定程度上破壞細(xì)胞膜的完整性。1060nm波長的特異性與設(shè)備接觸冷卻系統(tǒng)相結(jié)合，可以確保護(hù)皮膚[43]。

盡管LLLT和1060nm激光兩種激光都導(dǎo)致脂肪釋放，但尚無文獻(xiàn)報(bào)道會(huì)導(dǎo)致血脂變化[44]，其中激光治療的副作用比其他非侵入性治療少，最常見的副作用是輕度至中度疼痛，但是在術(shù)后1小時(shí)-5小時(shí)會(huì)自行消失[45]。

5 小 結(jié)

綜上所述，隨著非侵入性治療在身體塑形中有效性和安全性的提高，需求的患者也逐漸增加，但由于設(shè)備、操作技術(shù)及治療效果的局限性，盡管文獻(xiàn)中呈現(xiàn)了一定效果，但針對BMI＞30的患者而言效果不如抽脂術(shù)明顯。其次，這些裝置在目前研究中，治療方案，治療區(qū)域，隨訪的數(shù)量和時(shí)間以及結(jié)果的測量方法上有所不同，因此很難客觀地比較結(jié)果，需要進(jìn)一步的高質(zhì)量研究，以更好地確立這些設(shè)備在塑形和收緊身體方面的作用。皮膚科及整形美容醫(yī)生在對患者提供身體塑形治療意見時(shí)需要熟悉設(shè)備的功能及適應(yīng)癥，針對每個(gè)患者的情況制定方案，以最大程度地提高患者滿意度。