潘云欽，吳桂清，邱芳叢，林燕明

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001）

血友病為一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障礙，凝血時間延長，終身具有輕微創(chuàng)傷后出血傾向，其最突出的癥狀是關(guān)節(jié)內(nèi)出血，約有70%～85%的出血發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)[1]，反復(fù)關(guān)節(jié)出血可導(dǎo)致慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨受損、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化和骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動受限，形成血友病性關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴重喪失，關(guān)節(jié)置換成為治療的選擇。對于血友病性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，護理上我們更應(yīng)該要注意，以下就是關(guān)于圍手術(shù)期的護理體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年2月我院收治的血友病性關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的患者10例，男8例，女2例，年齡34～41歲，平均37.8歲。以活動障礙、持續(xù)性髖關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，具血權(quán)病病史，其中病情為中型6例，重型4例。

1.2 方法

圍手術(shù)期護理的重點是做好術(shù)前的準(zhǔn)備、心理護理、凝血因子的監(jiān)測，術(shù)后疼痛護理、功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防等。

2 結(jié) 果

切口愈合時間為10-15d，無感染等并發(fā)癥發(fā)生，患者護理滿意度為100%。

3 討 論

3.1 術(shù)前護理

（1）心理護理：介紹醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士，主動熱情，微笑服務(wù)?；颊邔τ谑中g(shù)的風(fēng)險、手術(shù)的創(chuàng)傷、出血情況、術(shù)后功能的恢復(fù)以及手術(shù)費用高，產(chǎn)生恐懼和焦慮，應(yīng)耐心的講解，做好健康宣教，告知術(shù)前、術(shù)后的注意事項，使之消除恐懼，樹立信心，積極樂觀的面對和配合治療。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者禁飲禁食、術(shù)區(qū)備皮、床上大小便的訓(xùn)練以及便盆的使用；指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽；囑其洗澡、更衣；預(yù)防感冒；由于術(shù)后免疫力會下降，所以要加強病房環(huán)境的管理；做好備血工作；保證睡眠充足；告知麻醉的相關(guān)注意事項。 （3）術(shù)前凝血因子的替代治療：原則的根據(jù)因子Ⅷ或Ⅸ的半衰期、穩(wěn)定期、以及出血嚴重程度、手術(shù)大小及范圍，針對性地選擇合適的血液制品、劑量和給藥方法。按照1U/kg體重因子Ⅷ可提高患者血液中濃度2 g計算，手術(shù)當(dāng)日的用量應(yīng)在每日總量的基礎(chǔ)上增加20%，以彌補術(shù)中創(chuàng)傷出血損失的凝血因子，分別于術(shù)前30分鐘和術(shù)中輸入，使血液因子Ⅷ濃度在術(shù)中達到100%～150%[2]，有效減少術(shù)中出血。要定時檢測凝血因子水平，為手術(shù)做準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)后護理

（1）生命體征的觀察：術(shù)后返回病房與麻醉師交接，了解患者術(shù)中出血情況及生命體征的情況，遵囑予以低流量的氧氣吸入，心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，如病情有變化立即報告醫(yī)生，配合醫(yī)生治療護理。（2）麻醉相關(guān)注意事項指導(dǎo)：告知患者和家屬麻醉后的反應(yīng)，麻醉可引起嘔吐，嚴重者可遵囑給予止吐劑，術(shù)后禁食，待麻藥退后可進食。（3）抽血檢查：監(jiān)測凝血因子水平、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、凝血酶原時間、D-二聚體。（4）引流管的護理：保持引流管的通暢，防止受壓、堵塞等，妥善放置，翻身的時候避免拉扯引流管，如果引流管有溫?zé)岣谢蚨虝r間內(nèi)引流出大量血應(yīng)注意是否活動性出血，考慮止血不足或凝血因子不足，應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取相關(guān)措施。（5）并發(fā)癥的預(yù)防：①預(yù)防墜積性肺炎：指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，多飲水，必要時霧化吸入。②壓瘡：協(xié)助患者翻身拍背，保持皮膚的清潔干燥。③預(yù)防下肢靜脈血栓：有文獻顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后40%-60%的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，且其中50%-80%可無臨床表現(xiàn)，但由于栓子脫落可并發(fā)肺栓塞，危害極大[3]。因此預(yù)防下肢靜脈血栓是至關(guān)重要的。④人工關(guān)節(jié)脫位：要注意患肢體位的正確擺放，避免不適當(dāng)?shù)陌徇\。（6）疼痛的護理：可以分散患者的注意力聽聽音樂舒緩下心情，或口服止痛藥等。也可以選擇鎮(zhèn)痛泵。（7）功能鍛煉：①被動鍛煉：術(shù)后6小時開始，由家屬按摩小腿，由遠心端向近心端按摩。術(shù)后第二日可以使用CPM機協(xié)助患肢被動屈伸運動，起始角度為伸0度曲30度，一天兩次，一次30分鐘，以后逐漸增加角度，在1周內(nèi)盡量達到屈膝90度，當(dāng)然以患者的耐受程度為宜。②主動鍛煉：術(shù)后第二天開始踝泵運動、股四頭肌舒縮功能鍛煉、腓腸肌收縮功能鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后3-5天鼓勵患者使用助行器下地，先練習(xí)站立，適應(yīng)后再行走。術(shù)后4周開始靜蹲練習(xí)。指導(dǎo)患者功能鍛煉要循序漸進，以患者耐受程度為宜。（8）飲食護理：指導(dǎo)患者進食高營養(yǎng)、高蛋白等易消化飲食，提高機體的免疫力（9）用藥護理：繼續(xù)輸注凝血因子，定時監(jiān)測。忌用抑制血小板功能的藥物及對胃腸道刺激或可能引起血管夸張的藥物[3]。血友病性關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)置換圍血友病性關(guān)節(jié)炎發(fā)展到中后期關(guān)節(jié)功能嚴重喪失，關(guān)節(jié)置換成為治療的選擇。。

血友病性關(guān)節(jié)炎的患者到最后關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，而關(guān)節(jié)置換改善了患者的功能，后期的護理和功能鍛煉都非常重要，給予優(yōu)質(zhì)的護理，幫助患者改善生活質(zhì)量，達到讓患者滿意，讓自己滿意。