施靈芳，林 軍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 口腔科，浙江 杭州，310003)

上氣道是負責人類機體的主要生命功能--呼吸的重要通道，它的形態(tài)和功能受到周圍的軟組織和顱面骨骼的解剖異常的影響[1]，在睡眠的時候出現(xiàn)上氣道的狹窄或者是阻塞，可能會在睡眠時出現(xiàn)呼吸暫停的癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。正畸正頜治療時，會引起上下頜骨、舌骨以及周圍軟組織的改變，從而會對上氣道產(chǎn)生一定影響，近年來，許多文獻通過頭顱側(cè)位片分析、CBCT分析以及三維建模等方式研究了正畸正頜治療對上氣道形態(tài)和功能的影響，觀點不一，因此，本文就此方面的研究做一綜述。

1 上氣道

上氣道是一個具有不規(guī)則形態(tài)的肌性管狀結(jié)構(gòu)，它起始于鼻腔，往下至第6頸椎，被其附近的肌肉、舌體、軟腭等軟組織和上頜骨、下頜骨、頸椎及舌骨等硬組織所圍繞。國內(nèi)外的大量研究是將上氣道分為三段:(1)鼻咽段:從鼻咽頂?shù)接搽瘢?2)口咽段:可分為腭后區(qū)和舌后區(qū)。腭后區(qū)的范圍是從硬腭到懸雍垂尖，舌后區(qū)的范圍是從懸雍垂尖到會厭谷底?？谘蕝^(qū)通常存在上氣道最狹窄的部位，這也是學(xué)者們研究的關(guān)鍵區(qū)域；(3)喉咽段：會厭谷底到喉[2]。對于上氣道的各個部位，口咽部處于較為重要的位置，是人體能夠?qū)崿F(xiàn)呼吸及吞咽功能的重要部位，并且周圍的軟組織和硬組織會對其產(chǎn)生較大的影響。

2 正畸正頜治療對上氣道的影響

上氣道的大小、形態(tài)及功能會受到頜面部的骨骼形態(tài)的影響，而正畸正頜治療在矯治牙合面畸形的同時，對上頜骨、下頜骨及其附近的軟組織造成一定的改變，從而改變了上氣道的形態(tài)及其生理功能。目前，主要的正畸正頜治療包括拔牙矯治、口外弓、前方牽引、功能矯治器、快速擴弓、正頜手術(shù)，這些矯治方法對氣道會有利或不利的影響。

2.1 拔牙矯治

近些年來，拔牙矯治最終是否會對患者上氣道產(chǎn)生影響引起了廣泛的關(guān)注。Stefanovic等對在矯治過程中拔除第一前磨牙的患者和不拔除第一前磨牙的患者進行了比較，比較兩組之間患者治療前后鼻咽口咽容積，發(fā)現(xiàn)兩組之間無明顯差異[3]，這證實了在矯治過程中拔牙并不會影響鼻咽、口咽的形態(tài)，這與多個其他研究的結(jié)果一致[4，5]。Pliska對成人拔牙矯治病例和不拔牙矯治進行比較，發(fā)現(xiàn)氣道各部分最小截面積的改變在兩組間也并無明顯差異，可見成人拔牙矯治對氣道的影響是微不足道，可以忽略的[6]。同樣，Joy發(fā)現(xiàn)對成人而言，無證據(jù)顯示拔牙矯治對鼻咽，腭后區(qū)，舌后區(qū)氣道有不良影響[7]。然而，Germec-Cakan等的研究發(fā)現(xiàn)在拔牙矯治中，使用不同強度的支抗來內(nèi)收前牙對氣道的影響是不同的，具體表現(xiàn)為患者在拔除了前磨牙之后，如若使用弱支抗來對前牙進行內(nèi)收，對氣道產(chǎn)生的影響就是中上部寬度較之前會有所增加；如若使用強支抗來對前牙進行內(nèi)收，對氣道產(chǎn)生的影響就是中上部寬度較之前會有所減少[8]。這可能是由于弱支抗近中移動磨牙，使得舌后區(qū)前后間隙增大有關(guān)[9]。近期的相關(guān)meta表明，在亞洲東部地區(qū)的拔除雙尖牙病例側(cè)位片分析中，口咽部或者喉咽部氣道均出現(xiàn)縮窄的情況,其中有一篇報道了氣道阻力增大的現(xiàn)象，然而有亞洲西部地區(qū)的文獻報道拔牙矯治對氣道形態(tài)或舌骨位置無明顯影響[10]。

對于正畸治療中拔牙矯治對上氣道的影響目前觀點不一，研究之間異質(zhì)性較大，無法完全統(tǒng)一其他因素的影響。大多數(shù)學(xué)者較認可的觀點為：在正畸過程中由于其前牙的位置改變導(dǎo)致其口腔的容積改變，導(dǎo)致舌骨及舌體的位置隨之發(fā)生相應(yīng)的改變，最終對患者上氣道的大小及形態(tài)產(chǎn)生影響[11]。因此，正畸醫(yī)生在擬定患者相應(yīng)的矯治方案過程中，對于那些處于拔牙矯治邊緣的病例，除了需要考慮擁擠度、面型、生長型、患者的年齡，也應(yīng)適當?shù)貙窝莱C治對患者氣道的影響加入到考慮的范圍。

2.2 口外弓

對于使用口外弓的患者，有研究表明戴用口外弓的同時加上頸帶來作為強支抗的患者，在其矯正過程中，將有可能出現(xiàn)短期的OSAHS[12]。Kirjavainen等的研究發(fā)現(xiàn)：在患者處于獨自戴用口外弓這一階段時，可以發(fā)現(xiàn)患者喉咽部的氣道發(fā)生明顯的變窄現(xiàn)象，這有可能會導(dǎo)致 OSAHS[13]，而其中可能的原因是戴用口外弓期間舌骨和第三頸椎前移明顯，雖然下頜沒有明顯的前后向移動，但氣道的矢狀向空間明顯減小[14]。然而，也有多個研究認為口外弓并不會對氣道有不良改變。Aksu等發(fā)現(xiàn)口外弓頸牽引患者的氣道在各個層面并沒有明顯改變[15]。Julku等對骨性 II類患者早期使用口外弓頸牽引，發(fā)現(xiàn)腭后區(qū)氣道增大，其余無明顯改變，認為口外弓對氣道沒有不良的影響[16]。國內(nèi)有學(xué)者針對一批安氏Ⅱ類1分類的患者，將只使用Ⅱ類牽引治療的患者與進行口外弓配合Ⅱ類牽引治療的患者進行分組比較，最終發(fā)現(xiàn)：在矯治過程中單純只使用Ⅱ類牽引的患者，其舌骨的位置發(fā)生了向前、向下改變；在矯治過程中應(yīng)用了口外弓進行治療的Ⅰ、Ⅱ度深覆蓋的患者，上氣道的矢狀徑?jīng)]有發(fā)生明顯的變化[17]。

目前，Shavakhi等對于 II類錯合使用口外弓頸牽引患者的氣道改變做了系統(tǒng)評價,發(fā)現(xiàn)研究的異質(zhì)性較高，且證據(jù)強度弱，使用口外弓對氣道的影響結(jié)果仍存在爭議，因此未來仍然需要更多的研究來確認在正畸過程中使用口外弓會對氣道產(chǎn)生怎樣的影響[18]，但是對于本身已經(jīng)患有 OSAHS的安氏Ⅱ類錯合畸形的患者，正畸醫(yī)生在制定矯治方案的時候，為了防止患者病情惡化，應(yīng)該盡可能地去考慮除了口外弓之外的其他治療手段。

2.3 前牽引

前方牽引是現(xiàn)在臨床上治療骨性上頜發(fā)育不足的一種常用矯形方法，而其對上氣道的影響也是現(xiàn)今很多研究所關(guān)注的問題。大部分的研究認為：前方牽引治療能夠明顯地改善上頜骨矢狀向上的不足，與此同時達到改善上氣道的上段的通氣狀況的目的。Lee比較了進行了前方牽引治療的患者在治療前后的頭影測量結(jié)果，進而發(fā)現(xiàn)：治療后，鼻咽間隙有了明顯增大，并且根據(jù)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，前方牽引量會與鼻咽寬度存在一種正相關(guān)的關(guān)系[19]。其他研究也發(fā)現(xiàn)：若患者在矯治過程中使用了前方牽引治療，其鼻咽以及腭咽的氣道間隙將會出現(xiàn)明顯的增寬[20]。對于已經(jīng)患有OSA的兒童患者,Quo進行了骨性支抗的上頜前牽引,治療后患者的 AHI指數(shù)得到了明顯的提高，呼吸暫停的癥狀得到了明顯的緩解,并且從頭顱側(cè)位片數(shù)據(jù)與對照組相比，治療組上頜骨明顯前移，鼻咽氣道明顯增大[21]。這其中可能存在的機制為：向前方的牽引力將會給予上頜骨一個向前的趨勢，從而促進上頜骨向前生長，上頜骨向前生長又會改變患者口腔內(nèi)的容積，口腔容積增大將會給予舌體更大空間，導(dǎo)致舌體的位置整體向前，這就在骨性上造成了鼻咽的增大，與此同時也導(dǎo)致了軟腭整體隨之向前，最終使上氣道的上部間隙有了明顯的增寬[22]。

前方牽引治療能否對上氣道的下段產(chǎn)生影響是至今未能明確的，大量的研究都未能得出相對一致的結(jié)論。李巍然等的研究表明：對在正畸治療過程中使用前方牽引治療的患者進行比較，上氣道中段以及下段的氣道間隙寬度的變化在統(tǒng)計學(xué)上無明顯的差異[23]。然而，Kecik對單側(cè)唇腭裂兒童行快速擴弓同期聯(lián)合前方牽引矯治，發(fā)現(xiàn)患者進行治療后，其鼻咽區(qū)域明顯增大，而口咽區(qū)域有所減小[24],Oktay[25]等的研究也得出了與之類似的結(jié)論。Lee等對近年來相關(guān)文獻進行了meta分析，發(fā)現(xiàn)不論從二維平面上還是三維空間上，前牽引對兒童或青少年上氣道上段和鼻腔的通氣都有明顯改善，但是對于低于腭平面的上氣道下段，并沒有明顯的變化，但是總的來說研究數(shù)據(jù)較有限，需要更多的隨機對照實驗以及更長的觀察時間來確定前方牽引對上氣道的影響[26]。

2.4 功能矯治器

功能矯治器中促進下頜生長的裝置到目前位止主要有 Twin-block、Herbst、Activator等功能矯治器，很多研究都表明它們不僅能起到改善頜面形態(tài)的作用，同時也能夠?qū)ι蠚獾兰昂粑δ芷鸬揭欢ǖ母纳谱饔?。Entrenas對II類青少年采用twin-block矯治，氣道的上段鼻咽段和氣道下段口咽段均較未治療對照組明顯增大[27]。Celikoglu對骨性 II類青少年患者分別采用 Herbst與骨性支抗的 Forsus矯治器治療，結(jié)果表明了在兩種治療方式的作用下，上氣道的上段以及下段均有所增加，并且口咽部的氣道有了明顯的增大[28],這與Restrepo[29]的研究結(jié)果一致。然而也有研究認為功能矯治器對上氣道的上段鼻咽部的影響不明顯。Jena等將存在下頜后縮的青少年患者分為矯治組和空白對照組，矯治組使用Twin-block矯治，對比兩組之間的頭影測量結(jié)果，最終發(fā)現(xiàn) Twinblock組的患者，其鼻咽部的寬度沒有發(fā)生明顯的變化，但是其軟腭的厚度有所增加，而軟腭長度減少，這就導(dǎo)致了上氣道口咽部的寬度較之前有了顯著的增加[30]。由此可以看出功能矯治器對氣道的改變可能的機制為：功能矯治器使得下頜位置發(fā)生前移，這樣舌骨的位置也相應(yīng)地向前上方移動，舌骨位置的改變也自然帶動了舌體位置發(fā)生改變，那么與之相對應(yīng)的，上氣道的容積也隨著這些變化而明顯增大[19]。Carvalho FR對近年功能矯形矯治器對兒童睡眠呼吸暫停進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示對睡眠呼吸各項指標進行監(jiān)測的文獻較少，且質(zhì)量較低，功能矯治器對睡眠呼吸暫停的兒童可作為一項輔助性的治療[31]。

對于不同的功能矯治器效果的研究，Gu等比較了Herbst與 Twin-block這兩種矯治器矯治前后對氣道的改變，發(fā)現(xiàn)兩組間在氣道寬度的增加以及睡眠質(zhì)量的提高上并無明顯差異[32]。Alhammadi比較了Twinblock與Forsus功能矯治器的效果，發(fā)現(xiàn)Twin-block組鼻咽、口咽容積增大量以及軸截面積的增大量均較Forsus組大[33]。

2.5 快速擴弓

上頜橫向?qū)挾炔蛔愕幕純涸谂R床上通?？梢圆捎每焖贁U弓的方法來擴張上頜。近年來，大量文獻研究表明快速擴弓可以增加鼻腔的寬度和容積[34]。Cameron等對存在上頜牙弓寬度不足的患兒使用了快速擴弓的方法來進行治療，8年后進行隨訪發(fā)現(xiàn)，相比對照組，治療組患兒的鼻腔寬度有了明顯增加，這就表明快速擴弓可以對上氣道的鼻腔部產(chǎn)生明顯的擴張作用[35]。Iwasaki等對腭裂兒童進行上頜快速擴弓，并通過計算流體動力學(xué)計算了鼻腔阻力，發(fā)現(xiàn)鼻腔的最大壓強、速度和阻力均減小，證實快速擴弓能有效提高腭裂兒童上氣道的氣體流動質(zhì)量，改善鼻腔呼吸[36]。Monini等對同時存在上頜骨性狹窄和鼻腔阻塞或者打鼾的患兒進行了快速擴弓的治療，而治療結(jié)束后得到的結(jié)果與Iwasaki的結(jié)果類似：在患兒完成快速擴弓的治療之后，其鼻腔通氣量有了顯著的增加，與之相對應(yīng)的鼻腔阻力也有所減小[37]。Zeng等進一步發(fā)現(xiàn)快速擴弓拓寬鼻腔的模式可能是平行擴寬，16名兒童行快速擴弓后，鼻底和鼻腔側(cè)壁的前、中、后部均得到了擴寬，但對咽腔的影響存在一定的局限性[38]。然而，有研究檢測了擴弓對咽部氣道的影響，發(fā)現(xiàn)快速擴弓后咽部氣體最大負壓也明顯減小[39]，由此可見，快速擴弓對上氣道的鼻腔部改善明顯，但對上氣道的下段影響還不一致。

2.6 正頜手術(shù)

正頜外科手術(shù)現(xiàn)在在臨床上應(yīng)用的越來越廣泛，但是它也會對患者上氣道的產(chǎn)生一定的影響，并且隨著不同的手術(shù)方式，其對患者上氣道的影響也有所不同。有研究調(diào)查表明骨性II類下頜后縮的成人患者，在進行了下頜前移手術(shù)治療之后，其咽腔的容積以及上氣道最小橫截面積有了明顯的增加[40]。并且，有研究表明下頜后縮并且患有睡眠呼吸暫停綜合征的患者進行下頜前移手術(shù)后，打鼾、呼吸暫停以及白天嗜睡等癥狀出現(xiàn)頻率明顯下降，癥狀也明顯減輕，AHI指數(shù)下降35%-55%，血氧飽和度升高10%-20%，極大地提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[41]。骨性Ⅲ類錯牙合畸形的患者在進行了下頜后退手術(shù)之后，追蹤復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)咽腔容積較手術(shù)之前會出現(xiàn)明顯的減小[42]。Tselnik等在文獻中提到，在患者進行BSSRO后退術(shù)之后，可以發(fā)現(xiàn)舌咽區(qū)容積發(fā)生了明顯的變化，大約減少12.8%，并且其前后徑的減少高達28%[43]。王宏偉等也發(fā)現(xiàn)下頜骨后退會導(dǎo)致咽腔的間隙縮窄及舌骨位置變化，而且隨著下頜骨的后退量不斷改變，患者的咽腔總?cè)莘e也會隨之改變，這兩者之間存在一定的關(guān)聯(lián)性[44]。聶萍等同時調(diào)查了進行單頜手術(shù)治療的患者和進行雙頜手術(shù)治療的患者，將其手術(shù)前后上氣道的形態(tài)大小進行比較，從而來比較兩種術(shù)式對上氣道造成的影響的差異，在比較中發(fā)現(xiàn)很明顯的差異，在進行雙頜手術(shù)后的患者其喉咽段和舌咽段都存在一定的縮小，但是其縮小量卻是明顯要少于進行單頜手術(shù)治療后的患者；除此之外，文獻中還提到在進行雙頜手術(shù)之后，由于患者存在上頜骨整體的前移，就會使鼻咽段的氣道具有增大的潛能，并且會在術(shù)后慢慢實現(xiàn)這種增大的潛能，而由于患者存在下頜骨整體的后移，會在一定程度上對上氣道有壓迫作用，引起上氣道的狹窄，但隨著鼻咽段氣道的寬度增大，可以對其起到一個很好的代償作用[45]。

目前雙頜前徙術(shù)（maxillomandibular advancement，MMA）被證實是治療 OSAHS的有效手段，它包括了上頜 LeFort I型截骨術(shù)和下頜雙側(cè)升支矢狀劈開前移術(shù)[46,47]。Christovam等統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)MMA術(shù)后上氣道最小橫截面平均增大124.13 mm2，總?cè)莘e平均增加7416.10 mm3[48]。Caples等發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫?；颊咴贛MA術(shù)后，AHI降低了87%[49]。MMA是通過在手術(shù)中對上下頜骨進行一定的前移，從而自然地帶動軟腭、舌根以及附著在上下頜骨上的肌肉向前移動，與其對應(yīng)的上氣道的矢狀面和冠狀面的寬度均會相應(yīng)增大，上氣道的形態(tài)和大小會有明顯的改善，最終來改善睡眠呼吸暫?；颊叩臍獾雷枞闆r[50]。

總而言之，正畸正頜治療通過影響上下頜骨及其相對位置關(guān)系以及軟腭、舌骨、上氣道周圍軟組織等對上氣道產(chǎn)生有利或不利的影響，正畸醫(yī)生在矯治頜面部畸形的同時，也應(yīng)關(guān)注上氣道，將上氣道考慮到治療計劃的一部分中去，為患者制定最合適的矯治方案，使得治療效果健康、穩(wěn)定、平衡、美觀。