王 芬

（玉林市博白縣人民醫(yī)院，廣西 玉林 537600）

護理記錄是病歷的重要組成部分，可以詳細記錄患者在護理過程中各項醫(yī)療及護理措施的落實和執(zhí)行情況，反映患者在不同的時間段內(nèi)生命體征的變化，展現(xiàn)有關(guān)措施執(zhí)行后的臨床效果，在醫(yī)療事件的訴訟中具有法律效應[1]。其內(nèi)容的準確、真實和客觀可用于評判治療及搶救的效果，同時也被用作護理質(zhì)量高低的標志之一，本文為了提升護理記錄的書寫合格率，以神經(jīng)內(nèi)科為主，觀察一二級質(zhì)控在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護理記錄書寫方面的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年02月～2018年02月本院神經(jīng)內(nèi)科的護士21名，年齡23～44歲，平均（32.5±4.3）歲，其中在學歷方面：本科學歷10名、大專學歷11名，在職稱方面：副主任護師1名，主管護師4名、護師5名，護士10名，輔助護士1名。

1.2 方法

（1）在科室范圍內(nèi)成立一級護理質(zhì)量控制小組，由護士長負責組建，本著人人都是質(zhì)控員的原則，全科室護理人員均參與護理文書書寫的質(zhì)控。分成兩個小組，每個組各一名組長和一名副組長負責，由全科室護理人員推舉。組長對本組護士的日常護理工作起到監(jiān)督、考核和審查的作用。責任護士負責記錄患者從入院至出院過程中，每天生命體征、護理措施和病情的變化，治療護理效果、藥物效果和不良反應等。責任護士的護理記錄采用交接班核查的方式，由下一班的質(zhì)控小組成員，核對上一班護士的護理記錄，而責任組長和護士長聯(lián)合查，每一周對所有護士的護理記錄進行全面審查[2]。督查后在討論會上進行反饋。

科室質(zhì)控小組組長每月定期對護理文書的書寫規(guī)范進行培訓，并固定每周四下午對護理文書的書寫質(zhì)量進行討論，護士長或由護士長指定的質(zhì)控組長指出過去的一周護理文書在書寫方面存在哪些缺陷和不足，提出相應的改進措施。對護理文書書寫規(guī)范的護士予以相應獎勵，將其準確的書寫模板進行相互傳閱借鑒。

（2）責任護士及時完善每天的記錄內(nèi)容：主要包括體溫單、護理記錄單和健康教育單以及入院評估單、跌倒、墜床高危因素評估單、壓瘡高危因素評估單、壓瘡追蹤記錄表、護理不良事件討論、報告表等等。其中特殊、危重患者護理記錄的內(nèi)容責任組長需每天查看，觀察內(nèi)容是否準確客觀，每日的特殊藥物治療和特殊檢查，特別是患者危急值報告及處理、處理后效果是否觀察記錄、患者病情的變化以及相應醫(yī)囑執(zhí)行的時間是否準確，內(nèi)容是否一致，患者病情出現(xiàn)異常時予以什么樣的干預措施，是否已經(jīng)登記等。

科室建立質(zhì)控問題登記本，將每次出現(xiàn)的問題及時登記在冊，詳細記錄患者的床號、姓名、發(fā)生的時間，出現(xiàn)的問題、患者的責任護士姓名、班次等基本情況，護士長和責任組長定期查看并監(jiān)督質(zhì)量控制效果，所有發(fā)現(xiàn)的問題與責任護士的質(zhì)量控制分數(shù)、工資績效掛鉤，對發(fā)現(xiàn)問題的質(zhì)控人員給予適當?shù)莫剟詈途窆膭睿瑢Τ霈F(xiàn)問題的護理人員給予相應的處罰，并于每周的例會上通報獎罰名單及金額。

（3）由護理部二級質(zhì)控小組每月一次以上不定期對科室的護理文書的書寫質(zhì)量進行抽查，制定相關(guān)的獎懲措施，若發(fā)現(xiàn)護理文書的書寫方面存在原則上錯誤，從上至下進行連帶責任處罰，從而加強護士長和科室責任組長、質(zhì)控成員對護理文書書寫的檢查工作。不放過任何一個細小的蛛絲馬跡。

2 結(jié) 果

經(jīng)相關(guān)措施的落實后隨機抽取120本病歷進行考核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護理記錄的書寫合格率為100%，與醫(yī)生治療記錄相比一致率100%，本科室在醫(yī)院年末護理文書質(zhì)量評比中獲得第一名。

3 結(jié) 論

護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵在于護士對待工作的自覺性和主動性。通過一二級質(zhì)量管理監(jiān)控相關(guān)措施的落實，要求護士在書寫護理文書時須嚴格遵守規(guī)范書寫，做到客觀、真實、準確、及時、完整。

強化護理人員的法律意識和業(yè)務能力，有助于培養(yǎng)護理人員嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和態(tài)度，更有助于提升護士的整體素質(zhì)水平。通過質(zhì)控小組的建立，可以充分調(diào)動科室內(nèi)所有護士參與到質(zhì)量管理的隊伍中里，增強其參與、管理的意識，對提高科室的護理質(zhì)量有明顯的推動作用。而且全員參與其中，通過所有人在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的嚴格把控，增加彼此間相互的監(jiān)督功效，有利于神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作[3]。隨著二級質(zhì)量監(jiān)控全程參與了護理文書書寫的各個方面，增強每個細節(jié)化的管理工作。與此同時，借助一些獎懲制度，可以增加護理人員認真工作的積極性和熱情，對于質(zhì)控管理措施的落實有積極的促進作用。而且通過對書寫內(nèi)容的嚴格把控，在一定程度為不良的醫(yī)療事件的發(fā)生，提供了強有力的證據(jù)，保障了醫(yī)護人員的安全和醫(yī)院的聲譽[4]。本文的研究發(fā)現(xiàn)，一二級質(zhì)控措施的實施后，護理記錄書寫的合格率和醫(yī)護記錄的一致率均達到100%，臨床應用效果顯著。

綜上所述，將一二級質(zhì)控運用于神經(jīng)內(nèi)科患者的護理記錄書寫的管理中，可以有效提高患者的護理質(zhì)量，保障護理文書書寫的準確性，應用效果顯著。