組合型人工肝治療蒼耳子中毒致MOF一例報(bào)道

喬 梁

（阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院肝病三科，安徽 阜陽(yáng) 236000）

1 病例介紹

患者男，18歲，入院3天前因治療鼻炎服用自制植物種子熬制的藥水，后經(jīng)證實(shí)為蒼耳，每天1次，具體量不詳，2天前出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹脹，稀水樣大便，2次/日，量中，口服止瀉藥，腹瀉好轉(zhuǎn)，腹脹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，今日再次口服熬制藥物后出現(xiàn)胸悶，氣喘，嘴唇發(fā)紫，全身發(fā)冷，四肢抖動(dòng)，查體：T37℃、P71次/分、R20次/分、BP106/72 mmHg，皮膚、鞏膜黃染，全身皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)?；?yàn)檢查結(jié)果：生化結(jié)果示ALT7185 U/L、AST6940 U/L、TBIL169.2 umol/L、DBIL118.4 umol/L、IBIL50.8 umol/L、CREA443 umol/L、UREA20.4；血常規(guī)檢查結(jié)果WBC9.9*10^9/L、PLT103*10^9/L；血氨結(jié)果67.1 umol/L；凝血功能結(jié)果PT30.4秒、PTA20%、APTT38.4秒；血液九項(xiàng)HBsAb為陽(yáng)性，其余皆為陰性。腹部彩超示脂肪肝、肝腎間隙微量積液。臨床診斷：急性植物中毒，肝、腎功能損害。

2 治療方法

入院后經(jīng)過(guò)5次雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）+血漿置換（PE）和3次血液濾過(guò)（HF）治療，并予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、血必凈、奧美拉唑、復(fù)方甘草酸單銨、還原型谷胱甘肽等保肝、去黃、預(yù)防昏迷、促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)以及相關(guān)對(duì)癥治療。

采用貝朗Diapact CRRT型人工肝治療儀，其中DPMAS應(yīng)用健帆BS330吸附器和HA330-II灌流器，一次吸附和灌流量為5500 mL,血流速140 ml/min,分漿比25%。PE應(yīng)用貝爾克MPS05分離器，一次血漿置換量為1500 mL，血流速120 ml/min；CVVH應(yīng)用費(fèi)森AV600濾過(guò)器，置換液36000 mL，血泵流速180 ml/min，置換液速度50 ml/min。血管通路選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，治療過(guò)程中，根據(jù)患者凝血功能情況給予肝素抗凝，治療結(jié)束后使用魚(yú)精蛋白（2:1）中和多余肝素。

3 護(hù) 理

3.1 一般護(hù)理

加強(qiáng)溝通，講解治療目的、過(guò)程，消除其緊張恐懼情緒。給予清淡、易消化、高維生素軟食，通過(guò)靜脈補(bǔ)充部分熱量，并在腎功能不全時(shí)減少鈉鹽的攝入，恢復(fù)期給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。患者平臥或半臥，防止管道受壓，管道彎曲或局部滲血和血腫。記錄24 h尿量，保持大便通暢，必要時(shí)給予灌腸（該患者給予乳果糖口服）。保持口腔清潔濕潤(rùn)，保持皮膚、黏膜、床鋪清潔干燥、無(wú)碎屑；修剪指甲，囑患者勿抓撓皮膚。

3.2 人工肝護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：測(cè)量生命體征，評(píng)估有無(wú)禁忌癥、過(guò)敏史，正確安裝管路，完成預(yù)沖。

（2）術(shù)中護(hù)理：協(xié)助病人擺好體位，配合醫(yī)生靜脈置管穿刺。連接機(jī)器后引血排出預(yù)沖液。調(diào)節(jié)合適參數(shù)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、血壓，前30 min每10分鐘監(jiān)測(cè)血壓，觀(guān)察有無(wú)血壓下降情況。觀(guān)察病人有無(wú)瘙癢、寒戰(zhàn)、低鈣、低血糖等反應(yīng)，及時(shí)匯報(bào)和處理。

（3）術(shù)后護(hù)理：治療結(jié)束后，消毒穿刺部位并妥善固定，觀(guān)察30分鐘后，護(hù)送病人返回病房，做好交接，并告知觀(guān)察要點(diǎn)。無(wú)需繼續(xù)人工肝治療時(shí)應(yīng)及時(shí)拔管。

3.3 并發(fā)癥的觀(guān)察與預(yù)防

（1）出血：患者PT30.4秒、PTA20%、APTT38.4秒，再加上治療過(guò)程中使用抗凝藥物，可能會(huì)出現(xiàn)置管處、消化道、皮膚黏膜、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

（2）肝性腦?。簯?yīng)經(jīng)常與患者交談，觀(guān)察患者有無(wú)肝性腦病癥狀。

（3）感染：定期檢查血常規(guī)，如有體溫升高等感染征象，應(yīng)做血培養(yǎng)并及時(shí)拔出導(dǎo)管，在拔管同時(shí)剪下導(dǎo)管前端培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，選擇敏感抗生素治療[1]。

（4）壓瘡：預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，使用氣墊床，受壓部位2小時(shí)按摩一次，回到病房后應(yīng)做到勤觀(guān)察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班要嚴(yán)格交接皮膚情況[2]。

4 小 結(jié)

蒼耳子中毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛腹瀉等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征危及生命[3]。

人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。目前主要應(yīng)用非生物學(xué)人工肝，該患者采用DPMAS+PE與CVVH相結(jié)合的組合型人工肝治療方法[4]。其中DPMAS主要用于清除體內(nèi)多余的膽紅素、膽汁酸及中大分子毒素，同時(shí)PE可以補(bǔ)充肝衰竭所需的凝血因子和蛋白等對(duì)身體有益物質(zhì)；CVVH可以清除體內(nèi)水溶性小分子毒素，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。給予DPMAS+PE 聯(lián)合CVVH能阻止MOF的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)治療過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察并積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是達(dá)到治療效果的重要保障。