一例深靜脈血栓高風(fēng)險、恥骨聯(lián)合分離伴恥骨撕脫性骨折孕產(chǎn)婦圍手術(shù)期護理

黃瑞芬，鄒 丹，李水珠

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

圍生期深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是一種危害孕產(chǎn)婦健康及生命的嚴重并發(fā)癥。在妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生DVT的風(fēng)險是非孕期健康女性的4～5倍，圍生期栓塞事件的發(fā)生為（0.49～1.72）/1000[1]，剖宮產(chǎn)會進一步增加發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險。如發(fā)生下肢深靜脈血栓嚴重者會出現(xiàn)肺栓塞，對孕產(chǎn)婦生命安全造成威脅[2]。恥骨聯(lián)合分離一般發(fā)生于妊娠晚期、產(chǎn)時、產(chǎn)后的孕產(chǎn)婦[3]，恥骨聯(lián)合間隙超過10mm稱為恥骨聯(lián)合分離。孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離的病因較為復(fù)雜，多發(fā)生于妊娠晚期，且發(fā)病率較低[4]。妊娠期自發(fā)性恥骨骨折極少見，國內(nèi)未見報道，國外有6篇報道[5～8]，共8例患者，其中合并骶骨骨折者2例，合并肋骨骨折者1例（此患者有巨大兒、肩難產(chǎn)、手轉(zhuǎn)胎位等危險因素）[9]。由于發(fā)病后疼痛感劇烈、下肢活動受限，不僅使孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量降低，而且也出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，誘發(fā)諸多并發(fā)癥[10]。我院2018年10月收治一例深靜脈血栓高風(fēng)險、恥骨聯(lián)合分離伴恥骨撕脫性骨折孕產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后大出血，我科制定個體化護理方案，協(xié)助該患者順利分娩，康復(fù)出院，現(xiàn)將報告如下。

1 臨床資料

患者，女，33歲，因停經(jīng)35+3周，恥骨左側(cè)疼痛2天于2018年10月24日入院。2018年3月在我院生殖中心行體位受精-胚胎移植術(shù)，本次為雙胎妊娠。孕期我院定期產(chǎn)檢，未見明顯異常。孕期體重增加17 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.3 kg/m2?；颊邿o外傷史、大量運動史，無骨骼疾病及代謝性疾病史。入院時發(fā)現(xiàn)患者更換體位活動受限，體查：恥骨聯(lián)合處稍腫脹，局部壓痛陽性；雙下肢腫脹明顯，左下肢腿圍增大、皮膚潮紅、皮溫升高較右下肢明顯，骨盆擠壓分離實驗陽性，左下肢足踝屈伸及足趾活動時輕微疼痛。入院后完善各項相關(guān)生化檢查，術(shù)前雙下肢彩超結(jié)果示：左側(cè)股總、股深、股淺靜脈內(nèi)可見密集細小光點蠕動，流速緩慢，約5 cm/s；右側(cè)股總、股深、股淺靜脈血流流速9 cm/s，內(nèi)科會診排除靜脈血栓栓塞癥。次日患者因疼痛難忍要求手術(shù)終止妊娠，護士予完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中膀胱后壁見大網(wǎng)膜、腹腔廣泛粘連于子宮前壁，術(shù)中娩出一男一女雙活嬰，出血1200 mL，行宮腔球囊填塞止血術(shù)?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)后第一天左下肢腿圍、皮溫及皮膚潮紅情況較術(shù)前加重，骨盆X光檢查示：恥骨聯(lián)合分離約1.8 cm，左側(cè)恥骨撕脫性骨折。骨科醫(yī)生會診建議患者現(xiàn)階段因產(chǎn)后需優(yōu)先促排產(chǎn)褥及左下肢被動活動?；颊咴谖铱浦委?天后轉(zhuǎn)我院骨科，行骨盆懸吊治療，并在骨科住院10天出院休養(yǎng)。

2 護 理

2.1 產(chǎn)后大出血護理

產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，致死率高，預(yù)后較差，若產(chǎn)婦休克持續(xù)時間長則遺留后遺癥的機率大[11]。該患者因雙胎妊娠及腹腔粘連，術(shù)中出血1200 mL，行宮腔球囊填塞止血術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染及促子宮收縮治療，輸注6單位紅細胞懸液。患者回室后予定時按壓宮底，檢查陰道流血情況；觀察宮腔球囊引流管引流液的顏色、性狀和量，同時注意保持管道引流通暢；建立2條以上外周靜脈通道，及時補充血容量，嚴格執(zhí)行三查八對輸血查對制度，觀察有無輸血反應(yīng)；嚴密觀察患者生命體征變化，觀察神志、皮膚顏色及尿量情況；計算休克指數(shù)，動態(tài)評估出血量。該患者產(chǎn)后24小時出血共1380 mL，未發(fā)生低血容量休克及輸血反應(yīng)。

2.2 深靜脈血栓高風(fēng)險護理

2.2.1 手術(shù)前的深靜脈血栓高風(fēng)險護理

患者入院雙下肢腫脹程度不一，且局部皮溫升高，皮膚潮紅，D2聚體6.49 mg/L，因患者要求手術(shù)終止妊娠，未使用抗凝劑。入院后啟用我院《患者深靜脈血栓（DVT）形成風(fēng)險管理記錄》定時評估DVT風(fēng)險情況。評分≤0分低度風(fēng)險；1～2分為中度風(fēng)險，≥3分為高度風(fēng)險。入院時患者DVT形成風(fēng)險評分為3分，屬于高風(fēng)險。由于恥骨聯(lián)合分離及恥骨撕脫性骨折引起疼痛不適，患者自主活動雙下肢及更換體位受限，護士予協(xié)助患者更換體位?；颊呷朐簳r未排除是否為深靜脈血栓前，告知患者及家屬禁止按摩雙下肢，協(xié)助患者抬高雙下肢高于心臟水平20～30 cm，以促進血液回流。雙下肢彩超排除DVT形成后，指導(dǎo)患者在床上進行足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，主動、用力最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝環(huán)繞，每個動作持續(xù)3秒，1小時1次，每次5～10分鐘，一天5～8次；同時護士每班測量雙下肢腿圍：①囑患者雙下肢放松，平臥在床上；②標(biāo)記測量位置，大腿腿圍在髕骨上緣向上位置10 cm測量，小腿腿圍在脛骨結(jié)節(jié)（髕骨下最明顯骨凸處）下10 cm測量；③軟尺緊貼皮膚，繞肢體一周，測得腿圍；觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況并記錄。

2.2.2 手術(shù)后的深靜脈血栓高風(fēng)險護理

產(chǎn)婦產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率是產(chǎn)前的兩倍[12]，幫助患者穿寬松襪子，對雙下肢保暖；術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進行強度如術(shù)前的雙下肢足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。協(xié)助患者做股四頭肌等長收縮運動：取坐位或臥位時伸直膝關(guān)節(jié)，繃直大腿肌肉10秒放松10秒為一次，50～100次/組，根據(jù)患者的疼痛耐受及雙下肢被動活動情況，3～4組/天或5～6組/天。術(shù)后第一天對雙下肢進行氣壓治療，每次30分鐘，2次/天。氣壓治療儀治療過程中，氣流會通過氣管進入到氣囊中，隨著氣壓的不斷上升，治療儀會進行有順序的充氣、放氣，并通過氣囊對產(chǎn)婦雙下肢擠壓、按摩，促進其下肢血液循環(huán)。同時，在氣壓治療儀加壓降低中，可以使產(chǎn)婦的靜脈迅速充盈，并可加快其血液循環(huán)，有效避免下肢深靜脈血栓的形成[13]。同時，護士協(xié)助患者平臥時抬高雙下肢；每班測量雙下肢腿圍，觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況并記錄；在飲食上，護士鼓勵患者術(shù)后6小時后多喝湯水，待肛門排氣后飲食逐漸由全流免奶糖流食過度到普食，進食高蛋白，高維生素，粗纖維食物，既能維持機體正氮平衡，又能降低血液粘稠度，同時保持大便通暢，降低DVT發(fā)生的風(fēng)險?；颊咝g(shù)后D2聚體降至0.15 mg/L，加之發(fā)生產(chǎn)后大出血，因此術(shù)后也未使用抗凝劑。術(shù)后第三天雙下肢彩超結(jié)果示：雙側(cè)下肢動、靜脈血管未見血栓形成，術(shù)后DVT形成風(fēng)險評分由4分降至2分，雙下肢腫脹程度逐漸消退，雙下肢腿圍差距逐漸縮小，轉(zhuǎn)科時雙下肢皮溫及皮膚顏色恢復(fù)正常。

2.3 疼痛護理

疼痛是第五大生命體征，是伴隨創(chuàng)傷骨折患者突出而痛苦的臨床癥狀，是一種主觀的十分不愉快的反應(yīng)[14]。采用國際通用的數(shù)字等級評定量表（NRS）對患者的疼痛評估。評分0～10分，1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛，分值越高表明疼痛越劇烈。注重患者主訴不適，動態(tài)評估患者疼痛情況。該患者在術(shù)前NRS評分為5～7分，術(shù)后NRS評分為3～8分。指導(dǎo)患者在疼痛時深呼吸，傾聽舒緩音樂。該患者雙胎孩子出生后即轉(zhuǎn)新生兒住院治療，錄制好新生兒視頻給患者觀看，增強患者康復(fù)的信念。提供硬板床，指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位和仰臥位交替，減輕對左側(cè)恥骨的壓迫從而減輕疼痛；術(shù)后第一天拔出宮腔球囊后，協(xié)助患者使用束縛帶，以患者兩側(cè)髂骨為水平環(huán)繞骨盆，使骨盆相對制動，減輕疼痛；協(xié)助患者翻身時保持大腿和臀部在同一水平線上，緩慢移動；指導(dǎo)患者坐立時腰部墊枕頭，睡覺時兩腿之間放置小枕頭；行硫酸鎂濕敷及紅外線照射恥骨聯(lián)合處15～20 min/次，2次/天；患者術(shù)后回室4小時后腹部切口予冰墊冰敷。當(dāng)NRS評分＞6分時，給予藥物鎮(zhèn)痛，評估藥物的鎮(zhèn)痛效果。入院時患者因疼痛導(dǎo)致翻身等下肢的活動受限只能取平臥位、NRS評分7分，至轉(zhuǎn)科時，患者可以取半坐臥位，能在床上自由、緩慢更換體位，NRS評分3分。

2.4 壓瘡風(fēng)險護理

患者入院時雙下肢水腫明顯，且不能自主更換體位。啟用《Braden壓瘡風(fēng)險管理記錄單》對患者壓瘡風(fēng)險定時評估。Brade壓瘡風(fēng)險管理總分23分，15～18分為輕度風(fēng)險，13～14分為中度風(fēng)險，10～12分為重度風(fēng)險。入院時Braden壓瘡風(fēng)險評估10分，制定預(yù)防壓瘡護理措施：移動患者時動作輕巧，防止損傷皮膚；定時更換體位，避免局部皮膚受壓時間過長；定時檢查和按摩皮膚及受壓部位；及時清潔弄臟的皮膚，指導(dǎo)患者和家屬勤換護理墊，避免皮膚潮濕?；颊咴谖铱谱≡浩陂g未發(fā)生壓瘡，轉(zhuǎn)科時Braden壓瘡風(fēng)險評分17分。

3 追 蹤

患者在骨科住院行骨盆懸吊治療，住院第8天可扶墻或在他人攙扶下慢走。因家庭關(guān)系在住院第10天簽字出院，出院前骨盆X光檢查結(jié)果如前?；颊叱鲈簳r建立微信聯(lián)系，通過微信指導(dǎo)患者在家休養(yǎng)繼續(xù)佩戴髖部約束帶，同時對患者的飲食、哺乳、喂養(yǎng)及活動指導(dǎo)。產(chǎn)后1個月隨訪，患者可自行下地行走，但仍不能正常行走；產(chǎn)后2個月隨訪，患者可正常行走，但下蹲時仍有輕微疼痛。

4 小 結(jié)

妊娠和產(chǎn)褥期高發(fā)下肢深靜脈血栓，不及時治療，會引發(fā)肺栓塞等疾病，危害母嬰健康[15]。恥骨撕脫性骨折及恥骨聯(lián)合分離所引起的疼痛給患者帶來很大的痛苦。在預(yù)防深靜脈血栓過程中患者需要更多的下肢活動，與患者疼痛導(dǎo)致的活動受限相互矛盾的情況下，護理團隊因病施護、因人施護，根據(jù)患者特殊化情況制定全面、系統(tǒng)的護理方案，維持生命體征，減輕疼痛，提高患者的舒適度，幫助患者度過圍手術(shù)期。患者出院后繼續(xù)追蹤、指導(dǎo)康復(fù)及其他問題，為患者盡快恢復(fù)機體健康提供強有力的幫助。