劉艷萍，付金梅，陳 瑞

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院心胸外科，甘肅 酒泉 735000）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈瘤中的一種特殊類型，是指主動脈的血液通過主動脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈壁的中膜層，形成中膜層內(nèi)血腫，血腫在血流壓力作用下沿著主動脈壁不斷延伸，并向外隆起形成夾層動脈瘤[1]。AD患者住院期間死亡率為13.4%，其中 Stanford A型死亡率為28.6%，Stanford B型死亡率2.1%[2]。本研究通過回顧性及前瞻性方法，收集我科41例Stanford A型AD術(shù)前死亡患者的臨床資料，對疾病的發(fā)病特點、猝死危險因素做了回顧性分析，討論護(hù)理干預(yù)方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2019年4月Stanford A型AD術(shù)前死亡患者41例，其中男34例，女7例；年齡31～76歲，平均（54.4±11.7）歲；其中6例在入院后1～3 h死亡，32例在入院后24～96 h死亡，3例在入院后7～10天死亡。41例患者中，5例發(fā)病后合并昏迷、休克、不能維持有效呼吸循環(huán)功能進(jìn)行了氣管插管呼吸機輔助治療；12例高血壓及疼痛癥狀藥物控制不良、躁動恐慌中猝死；4例下床時猝死；3例咳嗽打噴嚏時猝死；7例床上排泄時猝死；3例家屬探視時猝死；3例無活動行為猝死；4例轉(zhuǎn)運途中死亡。

1.2 風(fēng)險因素分析

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)除病情進(jìn)展急驟，醫(yī)療來不及干預(yù)而呼吸心跳驟停猝死外，其中猝死前有明確體動和應(yīng)激反應(yīng)者33例80 %。而機體應(yīng)激狀態(tài)、活動、可直接導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多，交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力增強，心率加快，血壓升高 ,導(dǎo)致血管內(nèi)膜繼續(xù)撕裂,疼痛加劇，加速AD惡化，增加AD破裂的危險性。37例患者最終床旁彩超檢查結(jié)論：夾層破裂導(dǎo)致心包填塞、即刻循環(huán)衰竭是致死原因。

2 風(fēng)險因素管理

2.1 情志干預(yù)

情志不佳，疾病之源。突發(fā)疾病，血管撕裂疼痛，患者極易產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)，高昂的醫(yī)療費用及家庭社會環(huán)境的外在態(tài)度，也影響患者與疾病抗?fàn)幍男判摹Ｗo(hù)士要注重人文關(guān)懷，深入護(hù)患溝通，全面評估，根據(jù)患者對疾病的感知程度，做出合理病情解釋告知。關(guān)注親屬對疾病診療的認(rèn)知態(tài)度，指導(dǎo)與患者的溝通技巧，規(guī)避言行刺激。幫助患者樹立信心，緩解負(fù)性情緒，以更好的配合治療護(hù)理。

2.2 藥物干預(yù)

急性期血管破裂導(dǎo)致死亡的發(fā)生率非常高，保守治療臨床主要以控制血壓、心率、止痛和對癥治療為主。鎮(zhèn)痛常采用地佐辛注射液或嗎啡注射液持續(xù)泵入,護(hù)士要理解患者反應(yīng),鼓勵訴說疼痛感受,及時調(diào)節(jié)藥物劑量，充分鎮(zhèn)痛。結(jié)合舒適護(hù)理,采取放松訓(xùn)練方法,保持情緒穩(wěn)定，做有節(jié)律深而慢的呼吸,分散注意力。較好的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓應(yīng)控制在100～120 mmHg，心率應(yīng)在50～60次／min[3]。對口服降壓藥控制不理想的高血壓, 使用微量泵持續(xù)靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油，用藥過程中需注意避光，保持輸液管路通暢,防止打折、堵塞、脫出,避免高濃度的藥物快速沖入體內(nèi)引起血壓、心率的波動,避免藥液外滲造成組織壞死。配好的溶液8小時更換一次,開始5～10分鐘監(jiān)測血壓一次,血壓平穩(wěn)后可30～60分鐘監(jiān)測一次,注意藥物毒副作用,發(fā)現(xiàn)頭痛、惡心、精神神經(jīng)癥狀要及時處置。

2.3 活動干預(yù)

病情限制了患者的活動自由，不能適應(yīng)床上解決生理需求，配合依從性較差。護(hù)士要通俗易懂的解釋診療護(hù)理的目的及意義，指導(dǎo)有效的應(yīng)對方法，取得配合。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食，緩瀉劑或開塞露通便，必要時采取無痛措施留置尿管。囑嚴(yán)格臥床休息，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便、突然坐起、翻身等身體大幅度活動，以免瞬間腹壓增大 ，影響血液動力學(xué)改變，誘發(fā)夾層破裂。

2.4 轉(zhuǎn)運干預(yù)

重視轉(zhuǎn)運指征及風(fēng)險評估，積極治療干預(yù),使生理及心理達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，攜帶必要的儀器設(shè)備及藥品，建立至少兩條靜脈通道，由有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)送,選擇最佳路徑,縮短轉(zhuǎn)運時間。轉(zhuǎn)運中醫(yī)護(hù)人員必須看護(hù)在患者身邊,加強生命體征、血氧飽和度的監(jiān)測和疼痛 管理。血壓的波動比血壓的增高更容易誘發(fā)AD的繼續(xù)分離，在轉(zhuǎn)運過程中保持血壓穩(wěn)定尤為重要[4]。和救護(hù)車司機溝通注意事項，在經(jīng)過隧道、高海拔、顛簸崎嶇路段時，提前安撫患者，有預(yù)見性的采取措施，加大吸氧濃度，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥及降壓藥的劑量，維持循環(huán)穩(wěn)定、降低安全風(fēng)險。

3 討 論

Stanford A型AD若不進(jìn)行醫(yī)療干預(yù),其自然病程基本是以早期死亡告終。而急診手術(shù)，是挽救急性A型AD患者生命的主要治療方法。鑒于AD起病急驟、進(jìn)展快、病情兇險，臨床表現(xiàn)變化多端，護(hù)理難度大，預(yù)后不佳，死亡率較高，我們要提高認(rèn)識，在控制原發(fā)病的同時，積極采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，降低猝死風(fēng)險，提高預(yù)后生存，為患者贏得手術(shù)治療的機會。