徐朋亮 彭秀華 李文輝 余歡明

湖州市第一人民醫(yī)院1胸外科，2放射科（浙江湖州313000）

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的主要原因［1］。囊性肺癌是肺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。在國際早期肺癌行動計劃篩查中發(fā)現，囊型肺癌的發(fā)病率約為3.6%［2］。在CT上主要表現為環(huán)形透亮區(qū)，由不同厚度壁環(huán)繞，多數＜2 mm。由于多數病變在CT僅表現為孤立的薄壁空腔，與肺大泡、肺囊腫等空腔病變相似，從而造成誤診、漏診。提高對囊性肺癌的認識，早期發(fā)現此類肺癌，可以顯著減少誤診、漏診，提高肺癌患者的生存率。筆者發(fā)現，在囊性肺癌中有一類在CT上表現較為特殊的類型，形似印戒，故稱其為印戒型囊性肺癌，目前研究尚無對印戒征型囊性肺癌的報道。本研究通過對印戒征型囊性肺癌與其他類型囊性肺癌的CT影像及臨床病理特征等方面進行回顧性對比分析，以提高對此類型囊腔型肺癌的認識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2016年1月-2019年12月年23例經胸部CT及手術確診的囊性肺癌患者的CT特征及臨床病理資料。納入標準：（1）于本院行胸部薄層CT掃描（層厚2 mm），并且有完整的影像及臨床病理資料；（2）胸部CT上顯示病變內有明確的空氣密度影，且最大徑5 mm；（3）；囊壁厚度4 mm，范圍1/2囊壁；（4）于我院行手術治療，術后病理確診為肺癌。

1.2 胸部CT 掃描方法及圖像后處理CT檢查設備為Philips Brilliance 256層螺旋CT、Siemens SOMA-TOM Sensation 64層螺旋CT、Toshiba Aquilion l6層螺旋CT。掃描參數：120 kV，200～240 mA，螺距0.75～1.0，層厚5 mm，然后行1.5～2.0mm薄層重建。患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平雙側后肋膈角，屏氣掃描。將掃描原始數據上傳至工作站進行多平面重建（MPR）。

1.3 胸部CT 征象評價內容及標準由1名具有10年以上胸部疾病影像診斷經驗的影像科醫(yī)師對胸部CT圖像進行獨立評價，不告知患者的臨床資料。所有計量數據均在橫斷面上進行測量，測量3次，取平均值。評價內容包括：病變位置、整體形態(tài)（不規(guī)則、圓形/類圓形）、形態(tài)學類型、邊緣形態(tài)（分葉征、毛刺征）、鄰近結構改變（血管集束征、支氣管征、胸膜牽拉征）、囊腔內壁是否光滑、囊腔內部結構（分隔、血管）、囊壁最大厚度及磨玻璃成分等。

1.4 病理資料對所有患者的術后或穿刺病理報告進行回顧，記錄病理類型、腫瘤組織大小、有無胸膜侵犯、有無脈管侵犯、淋巴結轉移情況。根據國際抗癌聯(lián)盟第8版肺癌分期進行病理TNM分期［3］。根據國際肺癌研究協(xié)會/美國胸學會/歐洲呼吸學會的分類方法對浸潤性腺癌進行進一步分型，包括：附壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實體為主型浸潤性腺癌［4］。

1.5 基因資料對標本進行基因檢測，記錄有無表皮生長因子受體（EGFR）基因突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合、ROS1基因融合。

1.6 統(tǒng)計學分析使用IBM SPSS Statistics 22.0對數據進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示。計量資料的組間比較，符合正態(tài)分布的采用t檢驗（方差齊）或t′檢驗（方差不齊），不符合正態(tài)分布的采用非參數檢驗；計數資料采用例數及百分比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料本研究共納入23例囊性肺癌患者，其中男性13例、女性10例，平均年齡61歲。其中7例有不同程度的吸煙史。1例患者既往直腸癌病史，其余患者既往均無惡性腫瘤病史。所有患者均為手術治療，其中22例行肺葉切除術，1例行肺楔形切除術。

2.2 CT 影像學資料所有病變均為周圍型，分布于不同肺葉，左肺上葉3例（13.0%）、左肺下葉7例（30.4%）、右肺上葉7例（30.4%）、右肺中葉1例（4.3%）、右肺下葉5例（21.9%）。囊壁最大厚度平均4.9（1.3 ～14.5）mm。印戒征型囊性肺癌的患者為9例（39.1%），其他類型囊性肺癌患者14例（60.9%）。病變整體形態(tài)為圓形或類圓形16例（69.6%），磨玻璃樣成分9例（39.1%），分葉征18例（78.3%），毛刺征15例（65.2%），胸膜牽拉征11例（47.8%），血管集束征5例（21.7%），支氣管征3例（13.0%），壁內分隔14例（60.9%），壁內血管穿行6例（26.1%）。

2.3 病理結果23例患者均為浸潤性腺癌，其中貼壁為主型9例（31.3%），腺泡為主型7例（30.4%），乳頭為主型3例（13.0%），實體為主型4例（13.4%）。23例患者行淋巴結清掃或采樣，均未發(fā)現淋巴結轉移。胸膜侵犯3例（13.0%），脈管浸潤5例（16.7%）。TNM分期：Ⅰa期15例（65.2%），Ⅰb期6例（26.1%），IIa期2例（8.7%）。

2.3 分子檢測結果23例患者行分子檢測，其中EGFR基因突變6例（26.1%），ALK基因融合2例（8.7%），ROS1基因均無融合突變。

2.4 印戒征型囊性肺癌與其他類型囊性肺癌的CT征象及臨床病理特征對比在本研究納入的23例患者中，印戒征型囊性肺癌患者9例（39.1%），其他類型囊性肺癌患者14例（60.9%）。兩組患者在性別、年齡及吸煙史方面無明顯差異；印戒征型囊性肺癌空洞壁最大厚度（6.922±3.207）mm顯著高于其他類型囊性肺癌（3.757 ± 3.060）mm，差異有統(tǒng)計學意義；印戒征型囊性肺癌囊內分隔比例及磨玻璃成分顯著低于其他類型囊性肺癌，但兩組患者在腫瘤位置、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征、支氣管征等肺癌常見惡性征象等方面差異無統(tǒng)計學意義；印戒征型囊性肺癌以乳頭狀為主型腺癌和腺泡樣為主型腺癌多見，而其他類型囊性肺癌主要以貼壁生長為主，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），印戒征型囊性肺癌脈管內癌栓的比例較其他類型囊性肺癌高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組在病理分期、淋巴結轉移、胸膜侵犯及基因突變等病理特征中均沒有明顯差異，見表1、圖1。

3 討論

近年來，囊性肺癌受到了廣泛的關注，越來越多的學者對其進行了報道及描述。這類肺癌在CT上具有相同的特征，即孤立的薄壁含氣空腔。目前國際上對其有明確定義：即在CT上表現為由不同厚度的囊壁環(huán)繞（通常＜2 mm），其中薄壁的范圍多在50%～75%之間［5］，空腔內可含有氣體、液體或實性成分［6］。印戒征是囊性肺癌在CT上的一種特殊表現，由一個中心為圓形或類圓形含氣低密度區(qū)與其外周的圓形或不規(guī)則形軟組織密度影相連而成，形似印戒（圖1）。圓形或類圓形含氣低密度區(qū)通常是囊壁和其內部的空腔，圓形或不規(guī)則形軟組織密度影多為腫瘤實質。囊性肺癌目前可能的形成機制包括［7-8］：（1）單向閥機制，由于細支氣管及終末細支氣管缺乏軟骨，沿終末細支氣管生長的腫瘤細胞堵塞細支氣管，起到了活瓣作用，隨著腫瘤細胞對肺泡壁的破壞以及肺泡腔內氣體的逐漸累積，肺泡壁破裂融合，形成薄壁空腔。目前，該機制被大多數學者所認可［9］。（2）實性病變中心液化、壞死，經支氣管排出后形成薄壁空腔。多項研究表明，此機制與厚壁空洞型肺癌形成機制有關［10］。囊性肺癌鏡下表現均未見壞死腫瘤細胞，考慮此機制發(fā)生較少［11］。（3）腫瘤繼發(fā)于原有的薄壁空腔病變，如肺大泡、肺囊腫、肺氣腫等［12］。肺部空腔型病變也可以導致局部肺組織通氣不足，引起致癌物質沉積，致癌物質可以抑制抗彈性蛋白酶活性，使得肺泡間隔破壞，從而導致囊腔的形成。

圖1 印戒征型囊性肺癌與其他類型囊性肺癌Fig.1 Signet ring sign cystic lung cancer and other types of cystic lung cancer

本研究納入23例囊性肺癌患者，均為周圍型病變，與文獻報道相似［13］，考慮其形成與小氣道病變相關，提示單向閥機制在此類肺癌中起重要作用。病變在不同肺葉分布無明顯差異。為了進一步研究印戒征型囊性肺癌的臨床及病理特點，本研究將其與其他類型囊性肺癌分為兩組進行對比分析。其中印戒征型囊性肺癌患者比例為39.1%。兩組患者在年齡、性別、吸煙史、腫瘤位置、病理分期及基因突變等方面均無差異，提示印戒征型囊性肺癌是囊性肺癌的一種特殊類型，其形成機制與其他囊性肺癌一致。在CT影像特征方面，其他類型囊性肺癌的中磨玻璃成分及囊內分隔比例高于印戒征型囊性肺癌。據文獻報道，囊性肺癌病理類型以腺癌為主［14］。本組23例患者均為腺癌，其中以腺泡為主型及乳頭為主型多見，占43.5%。與WATANABE等［15］的研究結果一致。本研究還對腺癌病理亞型進行了對比，發(fā)現印戒征型囊性肺癌以乳頭狀為主型腺癌和腺泡樣為主型腺癌多見，而其他類型囊性肺癌主要以貼壁生長為主，印戒征型囊性肺癌脈管內癌栓的發(fā)生率較其他類型囊性肺癌高。提示印戒征型囊性肺癌可能是其他類型囊型肺癌進展的早期影像學征象。本研究中23例患者行基因檢測，其中26.1%的患者存在EGFR突變，兩組患者之間無統(tǒng)計學差異。有研究稱，Ⅰ期空洞型非小細胞肺癌患者存在EGFR突變率為81%［16-17］，造成差異的原因可能是后者納入了厚壁空洞型肺癌。國內［18］的研究表明，薄壁空洞型肺癌EGFR基因突變率為44.4%，與本研究略有差異，可能與本研究樣本量少有關。此外，有研究［19-20］稱，50%以上的薄壁囊腔型肺癌存在KRAS基因突變，而本研究中未發(fā)現有患者存在KRAS基因突變?？紤]可能與種族差異相關，因為EGFR是亞洲人群最常見的突變類型。

本研究為回顧性研究，納入樣本量較少，僅對囊性肺癌的影像特征及病理類型進行了初步探討，缺乏相關CT隨訪以及影像與病理的對照，無法對囊型肺癌的發(fā)生機制進行進一步研究。

總之，囊性肺癌發(fā)病率較低，其形成機制以及病理基礎尚不明確。病理類型以腺癌為主，且多為周圍型。早期征象常不典型，容易造成誤診、漏診。印戒征型囊性肺癌是囊性肺癌在影像學上表現特殊的肺癌類型，發(fā)生機制與其他類型囊性肺癌相同，其出現提示可能存在腫瘤進展情況。