楊瑩 陳嘉萍 潘穎欣 徐朋

廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院（廣州510010）

壓瘡又稱壓力性潰瘍（pressure ulcer），2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure UlcerAdvi-sory Panel，NPUAP）對既往定義和分期作了更新，將“壓瘡”名稱更新為“壓力性損傷”（pressure injury），指皮膚或深部軟組織的局部損傷，經(jīng)常發(fā)生在骨突處，或與醫(yī)療設(shè)備等相關(guān)。它既包括了開放性的潰瘍，也包括沒有明顯外觀表現(xiàn)的深部軟組織損傷［1］。術(shù)中壓瘡一般是指在手術(shù)過程中或手術(shù)結(jié)束后幾小時至3 d內(nèi)，甚至在術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡［2-3］。由于長時間固定的手術(shù)體位、麻醉狀態(tài)、患者身體狀況等因素，手術(shù)患者成為院內(nèi)壓力性損傷（hospital-acquired pressure injuries，HAPIs）的高危人群［4-5］。相關(guān)研究指出，與外科手術(shù)相關(guān)的壓力性損傷發(fā)生率從0.3%到57.4%不等［6］。壓力性損傷的出現(xiàn)增加患者的痛苦和經(jīng)濟支出，也延長住院時間浪費醫(yī)療資源，有效的預防措施可使壓力性損傷發(fā)生率明顯降低［7］。但是既往研究對手術(shù)壓力性損傷的研究多集中在骨科手術(shù)、普外科手術(shù)及胸科手術(shù)等，對頭面部手術(shù)的患者研究較少。頭面部手術(shù)中，由于精細操作或術(shù)野狹小，術(shù)中不能調(diào)整手術(shù)床角度，甚至不能輕微改變患者局部體位，神經(jīng)外科、耳鼻喉頭頸外科及口腔頜面外科等術(shù)科手術(shù)時間相對較長，因此，頭面部手術(shù)的患者發(fā)生壓力性損傷的風險更高。隨著醫(yī)學的發(fā)展，護理的作用越來越重要［8］，圍手術(shù)期針對壓力性損傷的護理也顯得更為重要。因此，本研究擬將實施頭面部手術(shù)的患者作為研究對象，擬分析頭面部手術(shù)中出現(xiàn)壓力性損傷的影響因素，并針對影響因素進行相應的護理預防措施，為頭面部手術(shù)患者壓力性損傷風險的評估和采取有效的預防護理措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8-12月我院行頭面部外科手術(shù)治療的患者。排除臨床資料不齊全，合并嚴重高血壓、糖尿病、全身營養(yǎng)不良、精神疾患及術(shù)前存在皮膚疾病或帶有壓瘡的患者。

1.2 研究方法記錄所有患者診療資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前活動能力、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白；手術(shù)結(jié)束時收集患者的手術(shù)體位、手術(shù)時間、麻醉分級、麻醉方式、麻醉分級、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫、術(shù)中受壓類型、受壓點皮膚情況等。雙人核對上述資料整理核對并錄入數(shù)據(jù)。術(shù)中壓力性損傷診斷標準以美國國家壓瘡專家組（NPUAP）制定的參考指南為標準［1］。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料進行等級劃分后采用卡方檢驗，對影響患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的因素分析，用Logistic回歸方程進行危險因素分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料研究選取的166例患者中，男96例（57.8%），女70例（42.2%）；年齡10 ～81歲，平均年齡（48.75±15.63）歲；其中包括神經(jīng)外科手術(shù)87例，口腔及頭頸外科手術(shù)79例。

2.2 頭面部手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生相關(guān)因素分析分析結(jié)果提示，患者術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、手術(shù)時間、出血量、受壓點皮膚類型、術(shù)中施加壓力是患者發(fā)生壓瘡的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。而利用Logistic二元回歸方程分析并未發(fā)現(xiàn)獨立的危險因素（P ＞0.05），見表2。

表1 頭面部手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生相關(guān)因素分析Tab.1 Analysis of related factors of stress injury in patients undergoing head and face surgery

表2 頭面部手術(shù)患者壓瘡多因素Logistic 回歸分析Fig.2 Multivariate Logistic regression analysis of pressure ulcers in patients undergoing head and face surgery

3 討論

3.1 針對術(shù)前血紅蛋白和白蛋白指標變化有針對性制定護理措施實驗室檢查結(jié)果一定程度上反映患者在圍手術(shù)期的生理狀況［9］。由于血紅蛋白值降低將導致組織細胞與氧的結(jié)合力下降，使組織對壓力的耐受力降低，影響組織再生。有研究表明，血清白蛋白35 g/L和＞35 g/L的患者壓瘡發(fā)生率分別為21.4%、7.7%［6］，前者高于后者5倍。美國健康保健政策研究署指南［10］指出，血清白蛋白＜35 g/L時存在明顯營養(yǎng)不良并伴有壓瘡發(fā)生的風險，血清白蛋白低會導致血漿膠體滲透壓下降，引起水腫，水腫的皮膚組織變薄致抵抗壓力的能力下降，組織修復能力及免疫功能也受損，從而增加壓力性損傷發(fā)生的風險。本研究分析結(jié)果顯示，患者術(shù)前血紅蛋白和白蛋白對頭面部手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生均有預測意義，這與既往研究結(jié)論是相符的。對此，護理措施如下：手術(shù)室護士術(shù)前應查看實驗室指標，分析受壓點的皮膚類型，針對菲薄、水腫甚至破損的部位采取不同的保護措施，有效的預防比治療更為重要［11］。液體敷料能增加局部皮膚的抵抗力，隔離有破損風險或受傷皮膚［12］。用液體敷料外噴受壓部位，使其在皮膚形成一層保護膜，同時可以保濕潤滑減少摩擦力。水膠體敷料對保護菲薄破損皮膚效果較好［13］，目前亦有水膠體敷料和發(fā)泡親水性聚氨酯構(gòu)成柔軟泡沫墊的新型泡沫敷料應用于臨床來減少壓瘡的產(chǎn)生［14］，巡回護士根據(jù)術(shù)前評估及手術(shù)體位，在重點部位實施保護。

3.2 手術(shù)時間＞4 h 者可通過皮膚保護和緩解局部壓力降低壓瘡發(fā)生率研究表明，手術(shù)時間在2.5 h以上患者壓力性損傷的發(fā)生率會顯著升高，其中時間＞4 h，每增長0.5 h壓力性損傷發(fā)生率會相應上升33%左右［15］，本組數(shù)據(jù)中7例發(fā)生壓力性損傷的患者有6例手術(shù)時間超過6 h。持續(xù)性的壓力可引起受壓部位微循環(huán)紊亂，造成局部組織缺血缺氧。孫艷等［16］通過分析持續(xù)臥床2 h不同受壓部位壓力和血流灌注情況后發(fā)現(xiàn)，受壓最大的部位為：仰臥位時的骶尾部與臀部、側(cè)臥位時的肩部與髖部。對此，護理措施如下：在患者手術(shù)等候區(qū)時，囑咐病人采取與手術(shù)不同的體位臥床，減少局部組織受壓時間。由于頭面部手術(shù)術(shù)野狹小，在醫(yī)生精細操作時，完全不能改變手術(shù)床角度，則受力點的皮膚防護更應該加強，在完成精細操作后，與醫(yī)生溝通，適當調(diào)整手術(shù)床角度，緩解之前的局部壓力。另外每兩小時巡回護士可根據(jù)手術(shù)進程，在不影響手術(shù)的情況下，伸手稍微抬起受力部位或按下與之接觸的床面，以緩解局部組織缺血缺氧狀態(tài)。

3.3 減少剪切力和摩擦力可有效降低患者皮膚傷害剪切力是引起軟組織在橫切方向相對位移的機械力；摩擦力作用于皮膚容易使角質(zhì)層發(fā)生損傷［17］。頭面部手術(shù)，術(shù)中時常需要使用各種動力鉆，術(shù)中額外施加壓力的風險非常高。除神經(jīng)外科使用頭釘外，其他頭面部手術(shù)需要固定患者頭部，可采取頭下用啫喱頭墊，兩側(cè)置固定枕以防止頭部隨著使用動力鉆而擺動摩擦。另外術(shù)中傾斜床暴露術(shù)野時，肢體需要妥善約束固定，減少剪切力和摩擦力對患者皮膚的傷害也至關(guān)重要。護理措施：在擺好體位以后，從頭到尾檢查床單平整性。固定患者時，宜在軀干和下肢分別固定，側(cè)臥位在髖部額外增加一次固定，松緊適度，約束帶與肢體接觸的部位用軟墊或被子隔開，約束帶需足夠?qū)?，以便增大接觸面積，減少垂直壓力。肢體保持功能位，皮膚無拉扯皺褶?？稍谄つw干燥處或可能受壓力影響的部位涂抹凡士林軟膏。

3.4 保持床單位干燥是防止患者皮膚受損的重要措施當皮膚長時間暴露在潮濕的環(huán)境中，尤其是有外界壓力的不斷刺激時，皮膚容易發(fā)生損傷［18］。頭面部手術(shù)術(shù)中沖水容易造成床單位潮濕，頭面部皮膚長時間位于潮濕環(huán)境既容易引起頭面部皮膚受損也容易降低患者體溫引發(fā)術(shù)后發(fā)熱。在消毒鋪巾時就需特別注意鋪巾的范圍和密閉性，術(shù)中沖水時，注意防止大范圍浸濕鋪巾。巡回護士在巡視時關(guān)注臺上手術(shù)進程，一旦發(fā)現(xiàn)床單位潮濕，需要加蓋無菌或干凈的布單隔離潮濕區(qū)域。無論是哪種潮濕引起的潮濕相關(guān)皮膚損傷（MASD），有效的干預，包括清潔和保護皮膚，能有效降低皮膚受損［19］。

3.5 本研究尚有局限性及展望課題組將單因素差異有統(tǒng)計學意義的變量，按是否發(fā)生壓力性損傷，做了二元Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，變量不在方程內(nèi)（P ＞0.05）。筆者認為這可能是樣本量較少的原因（樣本量為166例，發(fā)生壓力性損傷是6例）。后續(xù)研究將再次增加樣本量，并對頭面部手術(shù)方式以及手術(shù)時長等進行細分，有待進一步的研究得出結(jié)論，以建立及驗證方程。

綜上所述，壓力性損傷的發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，更降低患者治療積極性，嚴重甚至誘發(fā)醫(yī)患矛盾?？茖W、有效的圍術(shù)期護理操作可為患者診療過程保駕護航。研究頭面部位手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生，是由于頭面部手術(shù)多為精細操作，術(shù)野狹窄，術(shù)中不能通過傾斜手術(shù)床角度來達到緩解局部受壓的情況。護士術(shù)前需以實驗室檢查為依據(jù)，充分評估患者，針對不同手術(shù)部位、不同手術(shù)方式、提供個性化精準護理，才能切實減少壓力性損傷的發(fā)生。