姜鋒，張莉，梁沖

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 1.麻醉科，2.神經(jīng)外科，江蘇 南京210002）

顱腦外傷是臨床常見的危急重癥，多因外力劇烈撞擊而致顱腦損傷，病情進展快，直接威脅患者生命。手術是其主要治療手段，但患者術后常表現(xiàn)為交感興奮、躁動不安；同時患者術后存在再出血及腦水腫等導致腦疝形成的嚴重并發(fā)癥。因此，選擇一種既能快速達到鎮(zhèn)靜目標，又能使患者處于隨時可被喚醒狀態(tài)的安全有效藥物，對于緩解患者疼痛程度、降低腦代謝水平、改善預后具有重要意義[1]。丙泊酚是一種重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU）常用的短效鎮(zhèn)靜劑，通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）受體氯離子復合物達到快速鎮(zhèn)靜止痛的作用，但其在臨床使用過程中存在明顯缺陷，如單獨應用時麻醉效果有限，需要較大的使用量才能達到預期效果，且伴隨著循環(huán)抑制等[2]。右美托咪定可直接作用于患者腦部α 受體，在產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果前提下，可有效抑制疼痛信號傳遞，降低術后惡心、嘔吐的發(fā)生率；同時右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果可逆，對患者意識評估影響較小，有利于臨床醫(yī)師對患者狀態(tài)進行判斷[3]。本研究通過監(jiān)測記錄顱腦外傷患者各項實驗指標變化，比較右美托咪定與丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果、血流動力學及腦保護作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年12月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)住院治療的顱腦外傷患者76 例。其中，男性48 例，女性28 例；年齡24 ～63 歲，平均（46.28±13.68）歲；體重（57.03±16.07）kg；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale, GCS）3 ～12 分。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組38 例。對照組男性23 例，女性15 例；年齡24 ～61 歲，平均（45.17±12.38）歲；體重（58.42±16.39）kg；GCS 評分為4 ～12 分。觀察組男性25 例，女性13 例；年齡24 ～63 歲，平均（47.04±12.17）歲；體重（56.93±15.37）kg；GCS 評分3 ～11 分。納入標準：①符合顱腦損傷救治指南診斷標準[4]，經(jīng)MRI或顱腦CT 檢查證實；②符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用指征；③符合美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists, ASA）分級Ⅱ、Ⅲ級。排除標準：①重要臟器嚴重功能異?；蛘系K；②嚴重傳染類疾??；③實驗藥物過敏史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術室后檢測心電圖、血壓及呼吸頻率等，建立外周靜脈通路，局部麻醉下橈動脈下穿刺檢測動脈血壓。術后轉入ICU 行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管采集血氣分析。觀察組給予右美托咪定（江蘇泰州揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219）負荷量1μg/kg，輸注速率為0.3μg/（kg·h），持續(xù)泵入6 h；對照組給予丙泊酚注射液（廣東清遠嘉博制藥有限公司，國藥準字H20143355）負荷量0.5 mg/kg靜脈推注，輸注速率為0.5 mg/（kg·h），持續(xù)泵入6 h。

1.3 評價指標

監(jiān)測患者用藥前（T1）、用藥后2 h（T2）、用藥后6 h（T3）及用藥后24 h（T4）的GCS 評分和面部表情分級評分（face rating scale, FRS）。GCS 評分越高，患者意識越清醒。FRS 評分越高，患者疼痛越明顯。比較兩組患者各時間點心率（heart rate, HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）及血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2），同時測定患者中心靜脈氧飽和度（central venous oxygen saturation, ScVO2）、頸內(nèi)靜脈氧飽和度（oxygen saturation of internal jugular vein, SjVO2）、血乳酸（lactic acid, Lac）、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）及血清中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）水平。記錄患者用藥期間不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組與對照組在T1、T2、T3、T4時 的GCS、FRS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點GCS、FRS 評分有差別（F=7.625 和8.316，均P=0.000）；②兩組GCS、FRS 評分有差別（F=6.382 和7.351，P=0.001 和0.000），觀察組比對照組用藥后GCS 評分高，而FRS 評分低，相對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組GCS、FRS 評分變化趨勢有差別（F=7.953 和8.016，均P=0.000）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)靜效果比較（n =38，分，±s）

表1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)靜效果比較（n =38，分，±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05。

組別 GCS FRS對照組T1 7.62±3.14 6.62±2.38 T2 5.14±1.47 3.63±1.18 T3 5.43±2.06 3.59±1.27 T4 5.73±1.84 3.43±1.42觀察組T1 7.93±2.84 6.14±2.04 T2 7.64±2.31? 2.37±1.42?T3 7.54±2.18? 2.15±1.16?T4 7.73±2.74? 1.94±0.87?

2.2 兩組患者不同時間點的HR、MAP 及SpO2比較

觀察組與對照組在T1、T2、T3、T4時 的HR、MAP 及SpO2比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點HR、MAP 有差別（F=8.659和8.527，均P=0.000），而SpO2無差別（F=1.628，P=0.764）；②兩組HR、MAP 有差別（F=8.965 和9.156，均P=0.000），而SpO2無差別（F=0.873，P=0.915）。觀察組比對照組T2、T3時的HR、MAP 低；③兩組HR、MAP 變化趨勢有差別（F=7.632 和9.153，均P=0.000），而SpO2無差別（F=1.182，P=0.826）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點HR、MAP 及SpO2 比較（n =38，±s）

表2 兩組患者不同時間點HR、MAP 及SpO2 比較（n =38，±s）

注：①與T1 比較，P ＜0.05；②與T2 比較，P ＜0.05；③與T3 比較，P ＜0.05；④與對照組比較，P ＜0.05。

組別 HR/（次/min） MAP/mmHg SpO2/%對照組T1 80.93±2.96 103.93±7.87 94.48±2.95 T2 76.24±3.17① 96.94±8.31① 93.93±4.69①T3 74.18±2.83①② 94.18±9.74①② 94.35±3.06①②T4 78.62±3.28①③ 97.14±7.68①③ 94.51±3.28①③觀察組T1 80.56±3.42 103.56±7.35 94.31±3.15 T2 74.64±3.16①④ 95.12±7.53①④ 94.12±4.86 T3 71.16±2.89①②④ 93.27±6.71①②④ 94.52±2.71 T4 77.84±3.62①②③ 96.37±7.82①②③ 95.16±2.67

2.3 兩組患者不同時間點腦組織代謝及損傷指標比較

觀察組與對照組在T1、T2、T3、T4時的ScVO2、SjVO2、Lac、NSE 及S100β 蛋白比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點ScVO2、SjVO2、Lac、NSE 及S100β 蛋白有差別（P＜0.05）；②兩 組ScVO2、SjVO2、Lac、NSE 及S100β 蛋 白有差別（P＜0.05），觀察組比對照組用藥后ScVO2、SjVO2水平高，而Lac、NSE 及S100β 水平低，相對腦保護效果較好；③兩組ScVO2、SjVO2、Lac、NSE及S100β 蛋白水平變化趨勢有差別（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應比較

觀察組與對照組不良反應總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.047，P=0.746）。見表4。

表3 兩組患者不同時間點腦組織代謝及損傷指標比較 （n =38，±s）

表3 兩組患者不同時間點腦組織代謝及損傷指標比較 （n =38，±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05。

組別 ScVO2/% SjVO2% Lac/（mmol/L） NSE/（mg/L） S100β 蛋白/（mg/L）對照組T1 46.26±7.35 51.62±6.38 5.38±3.15 14.68±0.62 0.24±0.05 T2 52.47±8.47 57.63±7.18 5.03±2.69 17.13±3.48 0.83±0.24 T3 54.19±8.62 58.16±7.34 4.68±2.08 18.27±3.12 1.05±0.37 T4 56.94±9.21 59.93±8.42 3.95±1.06 19.03±2.14 1.32±0.58觀察組T1 46.93±7.87 51.14±7.04 5.48±2.95 14.73±0.41 0.21±0.03 T2 57.16±8.31? 59.53±8.51? 4.82±2.41? 15.93±3.27? 0.57±0.19?T3 58.32±8.65? 61.24±8.61? 4.06±2.18? 16.24±2.19? 0.73±0.24?T4 64.03±9.74? 62.41±9.07? 3.52±1.71? 17.54±2.35? 1.17±0.56?

表4 兩組患者不良反應比較 （n =38）

3 討論

顱腦外傷患者早期機體處于交感神經(jīng)興奮性增強的狀態(tài)，腦組織由于受傷或手術刺激，常出現(xiàn)不同程度的激惹、躁動。處理或施救不及時，常會導致患者病情加重，增加并發(fā)癥發(fā)生概率，嚴重時甚至可危及患者生命[5]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的使用，讓患者在保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)的同時，能有效降低患者氧耗量及代謝，從而緩解交感神經(jīng)興奮，達到鎮(zhèn)痛抗焦慮的作用。但顱腦外傷患者又需保留喚醒系統(tǒng)功能，以便臨床早期判斷患者意識和是否發(fā)生并發(fā)癥[6]。因此，對顱腦外傷患者選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的原則是既能減輕患者躁動又能在保持鎮(zhèn)靜的同時被喚醒，兼顧穩(wěn)定患者血流動力學和保護腦組織的功能[7]。

丙泊酚作用時間較短并且見效快，是臨床常用的短效靜脈用脂溶性全身麻醉藥物，可用于全身麻醉或成人患者手術時的清醒鎮(zhèn)靜及輔助通氣時的鎮(zhèn)靜。但臨床治療過程中單獨使用此藥物進行鎮(zhèn)靜時，存在明顯的鎮(zhèn)痛作用不足及對心血管的抑制性等缺陷，且用藥量越大對呼吸的抑制性越強烈[8]；同時，丙泊酚在鎮(zhèn)靜期間對患者意識影響較大、催眠效果強，進而導致患者不易喚醒無法準確判斷患者狀態(tài)，干擾醫(yī)師判斷。右美托咪定是一種高效的選擇性α 受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜效果的同時易被喚醒。其作為平衡麻醉的輔助藥物時，可以明顯降低其他藥物使用量，減少術后出現(xiàn)譫妄、呼吸抑制和嘔吐的概率，具有預防神經(jīng)元損傷的作用，對預后具有積極意義[9]。研究顯示，右美托咪定起效快，除了具有確切有效、易被喚醒的鎮(zhèn)靜作用外，還可以降低術后惡心、嘔吐的發(fā)生率及炎癥反應，有支持動力學穩(wěn)定和保護腦組織的潛在作用[10]。

本研究結果中，用藥后觀察組GCS 評分較對照組高，且鎮(zhèn)痛效果更好?；颊咛幱陔S時可被喚醒的狀態(tài)，有利于臨床醫(yī)師對病情變化進行評估。右美托咪定除鎮(zhèn)靜外的麻醉與鎮(zhèn)痛作用，還對兒茶酚胺的釋放有著良好的調控作用，有助于控制患者血壓水平，有效維持心血管穩(wěn)定狀態(tài)，預防因缺血而造成的心肌損傷[11]。本研究結果中，用藥后觀察組不同時期HR、MAP 較對照組降低，但變化仍處于正常范圍內(nèi)，且SpO2水平無較大變化。說明右美托咪定在患者術后鎮(zhèn)靜過程中，鎮(zhèn)靜效果好，利于患者恢復，能夠激活血管平滑肌上的受體，收縮外周血管，維持心血管及相應血流動力學的穩(wěn)定狀態(tài)，對患者呼吸無明顯影響[12]。

觀察腦血流灌注情況及腦組織耗氧量的變化可通過監(jiān)測患者ScVO2、SjVO2及Lac 水平[13-14]。而血清NSE 和S-100β 蛋白水平可間接反映腦組織損傷程度的嚴重性[15-16]。S-100β 蛋白在正常情況下由于血腦屏障的存在，無法在血液中檢測到，但在腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血-腦脊液屏障受損等情況下，血清NSE 及S100β 蛋白水平會顯著升高，且隨著損傷嚴重程度的增加而升高。本研究中兩組用藥后，觀察組上述指標均優(yōu)于對照組。說明右美托咪定較丙泊酚能夠更加有效地減輕對中樞神經(jīng)及神經(jīng)膠質細胞的損傷，具有更強地降低腦代謝及保護腦細胞的作用[17]。本研究結果還顯示，兩組患者不良反應發(fā)生情況無差異，說明右美托咪定用于顱腦外傷術后在一定程度上降低患者的應激反應，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，在臨床應用中安全可靠[18]。

綜上所述，右美托咪定可以有效地提升顱腦外傷患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。其在維持血流動力學穩(wěn)定的同時，能夠有效降低腦代謝、保護腦細胞，安全性高，具有重要的臨床應用價值。