彭丹，陳國強(qiáng)，童凱，唐丹丹

[1.黃岡市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 黃岡 438000；2.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院（襄陽市中心醫(yī)院） 呼吸內(nèi)科，湖北 襄陽 441021]

結(jié)核性胸腔積液是由結(jié)核分枝桿菌通過血行、淋巴及病灶直接蔓延到胸膜引起局部免疫應(yīng)答，可導(dǎo)致包裹性胸腔積液、支氣管瘺及膿胸等并發(fā)癥[1-2]。目前，結(jié)核性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)是胸腔積液培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢陽性，但其陽性率較低[3-4]。本研究分析胸腔積液中腺苷脫氨酶（adenosine deaminase,ADA）、白細(xì)胞介素-27（Interleukin-27, IL-27）及結(jié)核桿菌抗體免疫球蛋白G（tuberculosis antibody immunoglobulin G, TB-Ab-IgG）在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年3月在黃岡市中心醫(yī)院診治的102 例胸腔積液患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血性癌性胸腔積液患者均經(jīng)痰、胸水脫落細(xì)胞，支氣管鏡活檢、刷檢，淋巴結(jié)穿刺及經(jīng)皮肺穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)；②結(jié)核性胸膜炎患者均經(jīng)胸部X 射線或影像學(xué)檢查證實(shí)有液性暗區(qū)，再經(jīng)胸水生物化學(xué)及常規(guī)、胸膜活檢和細(xì)菌檢測結(jié)合抗結(jié)核藥物治療有效等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦疾病；②合并其他嚴(yán)重感染；③入院前使用激素及既往行胸腔積液治療。根據(jù)胸腔積液病因及性狀分為血性癌性胸腔積液患者36 例（癌性組）、血性結(jié)核性胸腔積液患者32 例（結(jié)核性組）和非血性結(jié)核性胸腔積液患者34 例（非結(jié)核性組）。癌性組男性21 例，女性15 例；年齡26 ～84 歲，平均（55.0±13.7）歲。結(jié)核性組男性19 例，女性13 例；年齡24 ～81 歲，平均（53.0±11.4）歲。非結(jié)核性組男性20 例，女性14 例；年齡23 ～80 歲，平均（51.0±12.9）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。3 組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測方法

所有患者空腹8 h 后取抽肘靜脈血15 ml，3 000 r/min 離心15 min，取上清檢測ADA、IL-27 和TB-Ab-IgG。ADA 用谷氨酸脫氫酶偶聯(lián)速率法檢測；IL-27 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測；TB-Ab-IgG 用會(huì)標(biāo)免疫斑點(diǎn)法檢測，以形成紅色斑點(diǎn)作為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q法；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG陽性率比較

3 組血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG 陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)核性組高于癌性組和非結(jié)核性組。見表1。

表1 3 組患者血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG 陽性率比較

2.2 ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 及3 者聯(lián)合檢測診斷血性結(jié)核性胸腔積液的效能

ROC 曲線結(jié)果顯示，ADA、IL-27、TB-Ab-IgG及3 者聯(lián)合檢測診斷血性結(jié)核性胸膜胸腔積液的曲線下面積（AUC）分別為0.884、0.842、0.867 和0.926，敏感性分別為91.4%（95% CI：0.555，0.832）、79.8%（95% CI：0.451，0.612）、85.7%（95% CI：0.712，0.931）和96.8%（95% CI：0.787，0.988），特異性分別為93.7%（95% CI：0.631，0.947）、83.6%（95% CI：0.833，0.964）、88.6%（95% CI：0.787，0.998）和94.3%（95% CI：0.834，0.999）。ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 3 者聯(lián)合檢測優(yōu)于單獨(dú)檢測。見表2 和圖1。

表2 各檢測方法對(duì)血性結(jié)核性胸腔積液的診斷效能

圖1 ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 及3 者聯(lián)合檢測診斷血性結(jié)核性胸腔積液的ROC 曲線

3 討論

結(jié)核性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸腔積液培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌及胸膜活檢，前者陽性率極低，后者取材不易且陽性率低[5]。ADA 可參與免疫應(yīng)答反應(yīng)，結(jié)核性胸膜炎時(shí)細(xì)胞免疫被激活，體內(nèi)淋巴細(xì)胞迅速上升導(dǎo)致胸腔積液中ADA 水平顯著升高[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，ADA 在結(jié)核性組的表達(dá)水平明顯高于非結(jié)核性組。目前，雖然不同醫(yī)院選取的臨界值有所不同，但結(jié)果的趨勢值得肯定。不同類型導(dǎo)致的結(jié)核性胸膜炎患者ADA 水平不一致，但本研究中ADA 特異性為93.7%，陽性值僅為87.5%，容易造成漏診。

IL-27 作為一個(gè)細(xì)胞免疫刺激因子及調(diào)節(jié)因子，在免疫相關(guān)性疾病中發(fā)揮重要作用，包括肺炎相關(guān)的胸腔積液及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中均有表達(dá)[8-10]。IL-27 在免疫反應(yīng)過程中發(fā)揮舉足輕重的調(diào)節(jié)作用，包括在結(jié)核分枝桿菌感染中的作用[11-12]。結(jié)核分枝桿菌感染與體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞有關(guān)，可發(fā)生固有免疫應(yīng)答[13]。巨噬細(xì)胞感染結(jié)核分枝桿菌受刺激后能分泌IL-27，進(jìn)而影響結(jié)核分枝桿菌在細(xì)胞內(nèi)的生存情況[14]。ROBINSON 等[15]報(bào)道，機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，也可以協(xié)同IL-18 抑制結(jié)核桿菌的生長，阻斷IL-27 外周的細(xì)胞因子，通過與其他細(xì)胞因子的聯(lián)合作用來清除體內(nèi)的結(jié)核分支桿菌。IL-27 除在感染時(shí)有固有免疫應(yīng)答作用外，還有適應(yīng)性免疫應(yīng)答。GARCíA JACOBO 等[16]發(fā)現(xiàn)，結(jié)核感染時(shí)主要引起細(xì)胞免疫應(yīng)答，其參加免疫應(yīng)答的機(jī)制可能與細(xì)胞因子、其他免疫細(xì)胞，如Treg、Th1 及Th17 等有關(guān)。

TB-Ab-IgG 檢測在肺外結(jié)核患者中檢出率較高。本研究中，結(jié)核性組TB-Ab-IgG 診斷的敏感性為85.7%，特異性為88.6%，由于該方法操作簡便、反應(yīng)快速（僅2 min），不需儀器且便于推廣使用等優(yōu)勢，成為診斷結(jié)核性胸膜炎的一個(gè)有效輔助有段。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性組血清ADA、IL-27 水平、TB-Ab-IgG 陽性率明顯高于非結(jié)核組。ROC 曲線證實(shí)3 者聯(lián)合檢測具有更高的診斷價(jià)值。

綜上所述，ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 3 者聯(lián)合檢測具更高的診斷價(jià)值。ADA、IL-27 特異性高，TBAb-IgG 敏感性較高，有可能成為新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，值得進(jìn)一步研究確定。本研究的不足之處是樣本量相對(duì)較小，對(duì)上述因子對(duì)其他疾病的診斷意義及分層標(biāo)準(zhǔn)不能完全明確，僅在宏觀上明確了聯(lián)合診斷對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。