吉芳，張靜靜，張冰

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000）

腦腫瘤是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，以神經(jīng)膠質(zhì)瘤和腦膜瘤最常見。通常表現(xiàn)為周圍腦組織受壓，引起顱內(nèi)壓升高及各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，多通過手術(shù)進(jìn)行治療[1]。但在腦腫瘤手術(shù)治療過程中，擠壓、牽拉及電凝等手術(shù)操作會不可避免地對腫瘤周圍腦組織造成機(jī)械性損傷，同時缺血、水腫等因素也會造成腦組織的繼發(fā)性損傷[2]。因此，選擇麻醉效果好且具有腦保護(hù)作用的麻醉方法對提高患者療效和預(yù)后有重要意義。丙泊酚主要成分為2，6-二異丙基苯酚，作用時間較短且見效快，是臨床常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥物[3]。右美托咪定可直接作用于患者腦部藍(lán)斑α2受體，發(fā)揮其獨特的“保留意識的鎮(zhèn)靜”作用，術(shù)后患者蘇醒快[4]。右美托咪定復(fù)合麻醉時，可以明顯降低其他藥物使用量，其產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)抑制效應(yīng)對改善患者術(shù)中血流動力學(xué)波動狀態(tài)有積極作用，還可進(jìn)一步對腦組織起到保護(hù)作用[5]。

研究顯示，右美托咪定起效快，作用時間短，在顱腦外傷、全身麻醉及胃鏡麻醉等手術(shù)麻醉中得到廣泛應(yīng)用[6-7]。本研究通過比較使用右美托咪定與丙泊酚復(fù)合麻醉的患者在腦腫瘤手術(shù)中各項指標(biāo)的變化，探究2 種麻醉方法對患者的麻醉效果、血流動力學(xué)及腦保護(hù)作用，為腦腫瘤手術(shù)麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月—2020年2月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擇期行腦腫瘤手術(shù)的62 例患者。其中，男性36 例，女性26 例；年齡31 ～69 歲；體重48 ～75 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；神經(jīng)膠質(zhì)瘤37 例，腦膜瘤25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查未合并重要器官嚴(yán)重功能障礙；②研究對象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重出凝血功能障礙；③實驗藥物過敏史。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組和丙泊酚組，每組31 例。右美托咪定組男性17 例，女性14 例；年齡31 ～68 歲，平均（51.07±11.42）歲；體重（59.84±9.57）kg；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級；神經(jīng)膠質(zhì)瘤19 例，腦膜瘤12 例；腫瘤體積（29.23±4.82）cm3；手術(shù)總出血量（438.26±87.51）ml；手術(shù)時間（218.54±51.83）min；輸液量（2385.64±468.32）ml。丙泊酚組男性19 例，女性12 例；年齡33 ～69 歲，平均（52.76±11.93）歲；體重（60.18±10.23）kg；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級；神經(jīng)膠質(zhì)瘤18 例，腦膜瘤13 例；腫瘤體積（28.31±4.76）cm3；手術(shù)總出血量（442.18±89.15）ml；手術(shù)時間（220.43±52.86）min；輸液量（2 409.56±471.42）ml。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

進(jìn)入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)測儀對患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及心電圖進(jìn)行監(jiān)測。建立靜脈輸液通道，局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管采集血樣。麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定組靜脈注射右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143195）1μg/kg；丙泊酚組給予等量生理鹽水，輸注時間10 min。麻醉誘導(dǎo)：兩組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg 及依托咪酯0.3 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)并維持。麻醉維持：右美托咪定組靜脈注射右美托咪定0.2 ～1.0μg/（kg·h）；丙泊酚組靜脈注射丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079）3 ～10 mg/（kg·h），靜脈輸注順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.05 ～0.20μg/（kg·h），吸入七氟醚，根據(jù)患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測情況，調(diào)整右美托咪定或丙泊酚用量。預(yù)計手術(shù)結(jié)束前30 min 停用七氟醚、順阿曲庫銨，縫皮時停用右美托咪定、丙泊酚及瑞芬太尼。手術(shù)完畢患者帶管轉(zhuǎn)送至重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測患者麻醉誘導(dǎo)開始前（T0）、術(shù)中切開硬腦膜時（T1）、完全去除腫瘤時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）及手術(shù)結(jié)束后24 h（T4）的HR、MAP、中心靜脈氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation, ScVO2）及頸內(nèi)靜脈氧飽和度（systemic jugular venous oxygen saturation, SjVO2），通過酶聯(lián)免疫吸附法測定患者各時間點血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）、S100β 蛋白水平，試劑盒均購自武漢明德生物科技股份有限公司公司。記錄患者蘇醒時間（停止用藥至患者可被喚醒并睜眼完成指定動作）、拔管時間（停止用藥至氣管導(dǎo)管拔除）、拔除氣管導(dǎo)管后患者警覺/鎮(zhèn)靜（observer’s assessment of alertness/sedation, OAA/S）評分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，或配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點HR、MAP 的變化

右美托咪定組與丙泊酚組T0、T1、T2、T3及T4的HR、MAP 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的HR、MAP 有差別（F=7.651 和6.958，均P=0.000）；②兩組的HR、MAP 有差別（F=4.953和4.192，P=0.008 和0.017），右美托咪定組T1、T2、T3的HR、MAP 較丙泊酚組低（P＜0.05）；③兩組的HR、MAP 變化趨勢有差別（F=6.085 和7.183，均P=0.000）。見表1、2。

表1 兩組不同時間點的HR 比較 （n =31，次/min，±s）

表1 兩組不同時間點的HR 比較 （n =31，次/min，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 78.93±2.96 75.24±3.17① 71.18±3.83① 69.64±3.52① 74.16±3.11①右美托咪定組 78.56±3.42 74.18±3.16①② 69.73±2.89①② 65.68±3.24①② 74.22±3.18①

表2 兩組不同時間點的MAP 比較 （n =31，mmHg，±s）

表2 兩組不同時間點的MAP 比較 （n =31，mmHg，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 99.93±7.87 93.24±8.31① 86.18±9.74① 82.68±9.04① 94.16±8.19①右美托咪定組 99.47±7.35 91.64±10.47①② 84.73±10.84①② 81.28±9.65①② 94.11±8.16①

2.2 兩組ScVO2、SjVO2 和NSE、S100β 蛋白質(zhì)量濃度的變化

右美托咪定組與丙泊酚組T0、T1、T2、T3及T4不同時間點的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白質(zhì)量濃度比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白質(zhì)量濃度有差別（F=7.825、7.932、6.521 和F=6.739，均P=0.000）；②兩組的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白質(zhì)量濃度有差別（F=5.016、6.137、4.285 和5.691，P=0.002、0.000、0.015 和0.000），右美托咪定組T1、T2、T3、T4的ScVO2、SjVO2水平較丙泊酚組高，而NSE、S100β 蛋白質(zhì)量濃度較低；③兩組的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白質(zhì)量濃度變化趨勢有差別（F=5.927、5.391、7.539 和4.351，P=0.000、0.000、0.000 和0.014）。見表3 ～6。

表3 兩組不同時間點的ScVO2 比較 （n =31，%，±s）

表3 兩組不同時間點的ScVO2 比較 （n =31，%，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 45.16±6.35 48.63±6.51① 51.09±6.94① 55.37±7.83① 57.18±8.51①右美托咪定組 45.38±6.42 53.19±7.05①② 58.62±8.49①② 63.28±9.24①② 65.18±9.64①②

表4 兩組不同時間點的SjVO2 比較 （n =31，%，±s）

表4 兩組不同時間點的SjVO2 比較 （n =31，%，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 50.96±6.93 52.27±7.24① 54.38±7.42① 57.19±8.13① 59.87±8.65①右美托咪定組 51.34±7.03 54.29±7.83①② 57.81±8.61①② 60.39±9.06①② 62.48±9.51①②

表5 兩組不同時間點的NSE 質(zhì)量濃度比較 （n =31，ng/ml，±s）

表5 兩組不同時間點的NSE 質(zhì)量濃度比較 （n =31，ng/ml，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 2.13±0.28 3.57±0.79① 4.85±1.06① 5.94±1.37① 7.42±1.59①右美托咪定組 2.19±0.32 3.26±0.65①② 3.84±0.81①② 4.51±0.98①② 5.28±1.24①②

表6 兩組不同時間點S100β 蛋白質(zhì)量濃度比較 （n =31，ng/ml，±s）

表6 兩組不同時間點S100β 蛋白質(zhì)量濃度比較 （n =31，ng/ml，±s）

注：①與T0 比較，P ＜0.05；②與丙泊酚組比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚組 1.12±0.24 1.71±0.42① 1.94±0.51① 2.54±0.62① 2.96±0.73①右美托咪定組 1.09±0.23 1.42±0.37①② 1.75±0.46①② 2.13±0.58①② 2.41±0.62①②

2.3 兩組患者蘇醒時間、拔管時間和OAA/S 評分比較

右美托咪定組與丙泊酚組蘇醒時間、拔管時間和OAA/S 評分比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），右美托咪定組蘇醒時間、拔管時間低于丙泊酚組，而OAA/S 評分高于丙泊酚組。見表7。

表7 兩組蘇醒時間、拔管時間、OAA/S 評分比較（n =31，±s）

表7 兩組蘇醒時間、拔管時間、OAA/S 評分比較（n =31，±s）

組別 蘇醒時間/min 拔管時間/min OAA/S 評分丙泊酚組 28.39±8.06 38.15±9.67 3.27±0.81右美托咪定組 24.16±7.62 29.71±8.16 4.35±1.06 t 值 3.124 3.714 4.507 P 值 0.028 0.019 0.008

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

右美托咪定組與丙泊酚組總不良反應(yīng)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.047，P=0.746）。見表8。

表8 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 （n =31）

3 討論

腦腫瘤壓迫周圍腦組織會引起不同程度的顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)順應(yīng)性降低，以及局部腦組織缺氧、水腫等反應(yīng)，臨床主要通過手術(shù)切除治療[8]。但是容易在手術(shù)過程中造成腫瘤周圍腦組織損傷及缺血、水腫等繼發(fā)性損傷[9]。因此，如何選擇鎮(zhèn)靜效果好且能夠有效減輕手術(shù)過程中所致腦組織損傷的麻醉方法，成為目前臨床治療的重點[10-11]。

丙泊酚是臨床常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥物，其通過減少興奮性氨基酸堆積，增強(qiáng)1-氨基丁酸的作用等達(dá)到鎮(zhèn)靜作用[12]。右美托咪定作用于藍(lán)斑α2受體時可發(fā)揮出其獨特的“保留意識的鎮(zhèn)靜”作用。右美托咪定復(fù)合麻醉時，可以明顯減少術(shù)后出現(xiàn)譫妄、呼吸抑制和嘔吐的概率，具有預(yù)防腦組織損傷的作用[13]。研究顯示，右美托咪定除具有可被刺激或語言喚醒的鎮(zhèn)靜作用外，還可維護(hù)術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)中腦組織的不可逆性損傷發(fā)生概率[14-15]。

腦腫瘤手術(shù)過程中，保持患者穩(wěn)定的血流動力學(xué)可避免因血流波動導(dǎo)致患者腦組織水腫甚至出血等不可逆的損傷[16]。本研究中，右美托咪定組不同時間點的HR、MAP 較丙泊酚組降低，但變化均保持在正常范圍內(nèi)。這可能與右美托咪定作用于藍(lán)斑α2受體發(fā)揮類似于生理睡眠的鎮(zhèn)靜效果，進(jìn)而有效降低患者腦血流和腦代謝狀況有關(guān)；同時右美托咪定可抑制交感神經(jīng)元突觸前膜、藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素的釋放，對交感神經(jīng)作用產(chǎn)生影響，還可以相對增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，有效調(diào)控心血管指標(biāo)變化和相應(yīng)血流動力學(xué)狀態(tài)，預(yù)防因腦組織水腫、出血造成的腦組織損傷[17]。

腦腫瘤患者腦組織長期處于缺氧、缺血狀態(tài)，攝取自血液的耗氧量不斷增加，通過監(jiān)測患者ScVO2、SjVO2水平變化，可以觀察患者腦血流灌注情況和腦組織耗氧量的變化[18]。右美托咪定組不同時間點的ScVO2、SjVO2水平逐漸升高，且高于丙泊酚組。兩組手術(shù)治療后腦灌注得到改善，腦氧供充足。相較于丙泊酚組，右美托咪定組能夠有效降低腦氧代謝，維持腦氧供需平衡，達(dá)到更優(yōu)的保護(hù)腦細(xì)胞效果，這與FARAG 等[19]的研究一致。

NSE、S-100β 蛋白在腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及血-腦脊液屏障受損等情況下，血清NSE 及S100β 蛋白質(zhì)量濃度會顯著升高，且腦組織損傷程度越嚴(yán)重，其水平越高[20-21]。右美托咪定組不同時間點的NSE、S100β 蛋白質(zhì)量濃度低于丙泊酚組。右美托咪定降低NSE、S100β 蛋白質(zhì)量濃度機(jī)制可能與降低腦代謝率、保持患者中樞神經(jīng)對CO2的敏感性，以及對腦血管的自主調(diào)節(jié)功能有關(guān)；并且右美托咪定還可以通過降低血清C3、C4 的濃度，從而減輕補(bǔ)體激活及抑制炎癥反應(yīng)而達(dá)到更好的腦保護(hù)作用[22]。

本研究中，右美托咪定組蘇醒時間、拔管時間和OAA/S 評分優(yōu)于丙泊酚組。說明右美托咪定在患者術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜過程中，可以有效降低患者覺醒水平和行為能力，減少腦腫瘤手術(shù)中插管等操作給患者帶來的刺激性損傷，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)[23]。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異。說明右美托咪定和丙泊酚復(fù)合麻醉方式在腦腫瘤手術(shù)中具有較好的安全性[24]。

綜上所述，右美托咪定較丙泊酚復(fù)合麻醉對腦腫瘤手術(shù)患者具有更好的麻醉鎮(zhèn)靜效果。有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定和腦代謝，更有效地保護(hù)患者腦組織，安全性較高，具有重要的臨床應(yīng)用價值。