蔣英敏 陳淼儉 吳玉衡 吳子君

(廣東省中山市港口醫(yī)院護(hù)理部，廣東 中山 528447)

斷指再植術(shù)作為一種比較精細(xì)且復(fù)雜的手術(shù)，指的是在顯微鏡下把不完全或完全離斷的肢體向原處移植的過(guò)程[1-2]。再植手指是否能存活直接受血管吻合度的影響，但是想要提升斷指再植術(shù)的成功率，除了提高血管吻合水平，還需要在術(shù)后對(duì)患者采取有效的觀察和護(hù)理措施。如果再植肢體出現(xiàn)血管危像，得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)挠^察和護(hù)理，會(huì)直接導(dǎo)致患者再植肢體壞死，功能恢復(fù)不好，造成手術(shù)失敗[3]。本文回顧分析了我院2013年1月-2018年12月收治的50例行斷指再植手術(shù)的患者的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了其護(hù)理體會(huì)，報(bào)告如下。

1 臨床資料：本文選擇的50例行斷指再植手術(shù)的患者中：年齡從18-56歲不等；損傷程度包括切斷性斷離，碾壓性斷離，撕裂性斷離；斷離程度包括完全斷離、不完全斷離。對(duì)所有的患者實(shí)施斷指再植術(shù)，其中有47例患者的患指成活，成活率為94%，由于嚴(yán)重?fù)p傷需實(shí)施截指術(shù)的有3例，這些患者都沒(méi)有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2 術(shù)后的觀察和護(hù)理

2.1 一般護(hù)理：(1)病房環(huán)境。術(shù)后應(yīng)該把病人安置在空氣流通良好、安靜舒適的病房中休養(yǎng)，并做好相關(guān)消毒隔離工作，防止有交叉感染情況出現(xiàn)[4]。應(yīng)合理控制室內(nèi)溫度和濕度分別為25℃-28℃和50%-60%，保證其光線充足，定時(shí)為房間進(jìn)行通風(fēng)，每天照射紫外線燈進(jìn)行2次消毒。對(duì)探視時(shí)間和人群嚴(yán)格控制，嚴(yán)禁室溫忽高忽低，患者家屬和其他人嚴(yán)禁在病房?jī)?nèi)吸煙，因?yàn)榛颊咴僦驳氖种笗?huì)因?yàn)橄銦熤械哪峁哦‘a(chǎn)生極大危害，會(huì)增加血管發(fā)生痙攣的可能性，導(dǎo)致手術(shù)失敗。(2)體位要求。患者在術(shù)后1周之內(nèi)應(yīng)該保證平臥位臥床休息，使患肢的血液流通不受影響。等7-10天以后可以逐漸半臥和側(cè)臥，并抬高患肢高于心臟水平10-20cm，避免出現(xiàn)腫脹，便于靜脈回流；不宜頻繁搬動(dòng)患者，并采用烤燈持續(xù)照射患肢(控制其功率為60-100W，照射距離為30-40cm)，促使其局部溫度得到提升。(3)飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者應(yīng)盡可能保證進(jìn)食的食物是容易消化的、能量、維生素和蛋白含量較高的食物，對(duì)傷口的愈合起一定的促進(jìn)作用，并指導(dǎo)其多吃粗纖維食物，多喝水，可防止便秘。禁喝可樂(lè)、茶水、咖啡，禁止飲酒、吸煙，禁食辛辣刺激食物，避免患者血管出現(xiàn)痙攣[5]。

2.2 再植指的局部觀察：(1)指體皮膚顏色。對(duì)再植指的皮膚顏色嚴(yán)密觀察，如果指體是完全性離斷，因?yàn)樯窠?jīng)已經(jīng)無(wú)法對(duì)遠(yuǎn)端指體的血管進(jìn)行支配，其會(huì)呈現(xiàn)出全部擴(kuò)張情況，因此再植指體皮膚顏色應(yīng)紅潤(rùn)或與健側(cè)皮膚顏色一致。假如指甲逐漸變蒼白色，是其缺血的重要反應(yīng)，是動(dòng)脈栓塞或痙攣導(dǎo)致。血管會(huì)因疼痛和寒冷而出現(xiàn)痙攣，如果在上述條件下再植指體逐漸變?yōu)樯n白，應(yīng)該考慮是動(dòng)脈痙攣，應(yīng)注射罌粟堿鎮(zhèn)痛，動(dòng)脈痙攣通常會(huì)在10-30分鐘解除，指體逐漸變成紅潤(rùn)狀態(tài)；如果一系列措施實(shí)施后仍沒(méi)有得到改善，則應(yīng)進(jìn)一步考慮動(dòng)脈栓塞，假如指體變灰，指腹張力不夠，切開(kāi)側(cè)方指端緩慢溢出暗色血液，說(shuō)明斷指動(dòng)脈沒(méi)有供血，靜脈暢通，因靜脈反流才導(dǎo)致溢血，仍然表現(xiàn)為動(dòng)脈危象。假如指體變?yōu)榘底仙揖哂休^高的指腹張力，可知靜脈回流受阻。而指體在出血停止的情況下變?yōu)榘底仙f(shuō)明沒(méi)有解除靜脈危象，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)進(jìn)行探查，必要時(shí)靜脈回流需重建[6]。(2)測(cè)量皮溫。術(shù)后對(duì)患者采用皮膚測(cè)溫儀進(jìn)行常規(guī)的檢測(cè)和記錄。為保證獲得的指溫?cái)?shù)據(jù)更加正確，每次檢測(cè)斷指前，應(yīng)對(duì)室溫進(jìn)行記錄，按照健指和再植指的順序?qū)ζ錅囟冗M(jìn)行檢測(cè)。每一個(gè)斷指如果兩側(cè)指動(dòng)脈都吻合較良，且其靜脈做了較多修復(fù)，該斷指溫度應(yīng)該和健指大致相同，或比健指溫度稍高；如果只是對(duì)一側(cè)的指動(dòng)脈進(jìn)行了修復(fù)，則健側(cè)要比其高出1℃-2℃；假如健指溫度高出斷指溫度4℃-5℃，可知斷指血液循環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。(3)毛細(xì)血管回充盈情況。手指對(duì)皮膚進(jìn)行按壓，皮膚毛細(xì)血管回充盈恢復(fù)有1-2秒說(shuō)明指標(biāo)正常。完全性離斷實(shí)施再植術(shù)的手指，因神經(jīng)無(wú)法支配遠(yuǎn)端指體，血管狀態(tài)為擴(kuò)張，周?chē)?xì)血管表現(xiàn)出充盈現(xiàn)象。所以再植術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)和正常指體相比稍顯紅潤(rùn)，和正常情況毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象更加明顯。因此測(cè)試時(shí)可以對(duì)指甲或指腹輕壓，按壓處為蒼白狀態(tài)，然后停止1-2秒，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧t潤(rùn)，說(shuō)明為正常的毛細(xì)血管回充盈狀態(tài)[7]。(4)切開(kāi)指端側(cè)方放血。切開(kāi)指端側(cè)方對(duì)其出血情況進(jìn)行觀察，是一種對(duì)動(dòng)靜脈循環(huán)障礙進(jìn)行有效鑒別的有效而直接的方法。主要步驟為：用酒精對(duì)指端進(jìn)行消毒后，采用手術(shù)刀片(11號(hào))在指端一側(cè)切開(kāi)5mm長(zhǎng)、3mm深的切口，根據(jù)出血速度、顏色來(lái)判斷。切開(kāi)1-2秒內(nèi)即有鮮紅色血液流出，在用生理鹽水棉球擦拭的過(guò)程中還在流出，說(shuō)明指體循環(huán)正常；假如切開(kāi)側(cè)方指端后沒(méi)有血液流出，用力擠壓切口才有少量血液流出，說(shuō)明動(dòng)脈供血障礙；假如切開(kāi)指端3-5秒會(huì)有少量暗紫色血液流出，并緩慢外溢，說(shuō)明指體組織內(nèi)有回流的靜脈血，指體沒(méi)有動(dòng)脈供血；如果把指端一側(cè)切開(kāi)后立即有暗紅色血液流出，而后又逐漸有鮮紅色血液流出，紫色指體逐漸變?yōu)榧t色，說(shuō)明指體出現(xiàn)靜脈回流障礙；假如切開(kāi)后有少量暗紅色血液流出，然后在切口處有部分血漿液滲出，說(shuō)明斷指有靜脈危象發(fā)生。由此可知，切開(kāi)指端側(cè)方觀察其放血指標(biāo)最直接，也最可靠，可保證醫(yī)生判斷更加準(zhǔn)確，并對(duì)斷指采取科學(xué)的挽救措施[8]。

2.3 心理護(hù)理：在實(shí)施斷指再植術(shù)的患者中青壯年所占比例較大，許多都是發(fā)生意外事故，也有因矛盾而被傷害的。這些患者的精神和肉體方面因?yàn)檫@些意外和創(chuàng)傷會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、痛苦等的心理活動(dòng)，擔(dān)心其患指是否能通過(guò)手術(shù)痊愈，恢復(fù)正常的功能，手指是否會(huì)有畸形或殘疾出現(xiàn)，這些不良的心理也是其術(shù)后出現(xiàn)血管危象的重要誘因，所以護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者加強(qiáng)體貼和關(guān)心，對(duì)其采取針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，通過(guò)對(duì)病人心理情況深入了解，并把同類(lèi)疾病預(yù)后良好的情況向患者介紹，讓患者了解其交叉神經(jīng)和血管會(huì)因其緊張的情緒而興奮和出現(xiàn)痙攣，使其斷指出現(xiàn)壞死。在此過(guò)程中還應(yīng)指導(dǎo)患者樹(shù)立和疾病作斗爭(zhēng)的信心，保持情緒穩(wěn)定，提升治療和護(hù)理的依從性[3]。

3 功能的鍛煉：我國(guó)當(dāng)前對(duì)于斷指再植術(shù)的治療的成活率已經(jīng)在國(guó)際上遙遙領(lǐng)先。但是患者的手功能在術(shù)后并沒(méi)有得到有效的恢復(fù)，究其原因是醫(yī)護(hù)人員只對(duì)斷指的成活率比較重視而對(duì)后期功能的恢復(fù)比較忽略，而且也沒(méi)有及時(shí)鍛煉其功能。患指的功能受其術(shù)后鍛煉的影響較大，所以應(yīng)向患者傳授功能鍛煉的正確方法，對(duì)其相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行鼓勵(lì)。所以應(yīng)該針對(duì)患者的體質(zhì)，進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉：(1)術(shù)后1周可以做一些動(dòng)作輕柔的保護(hù)制動(dòng)肢體的活動(dòng)，開(kāi)始先被動(dòng)屈伸腕部，每天進(jìn)行1-2次，并逐漸控制其時(shí)間為3-20分鐘；(2)術(shù)后的第2周，可以由屈伸腕部逐步向活動(dòng)再植平面近端關(guān)節(jié)屈伸過(guò)渡，每天進(jìn)行2次-3次，控制每次的時(shí)間為30-40分鐘；(3)術(shù)后的第3周，可以開(kāi)始鍛煉再植指的關(guān)節(jié)，通過(guò)有效的結(jié)合主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)手部的患肢進(jìn)行對(duì)掌、外展、內(nèi)收、屈伸等活動(dòng)，并利用傷手訓(xùn)練握、捏、抓等動(dòng)作，避免肌肉或關(guān)節(jié)發(fā)生萎縮或僵硬；應(yīng)循序漸進(jìn)的控制其鍛煉的次數(shù)和幅度。(4)術(shù)后的第6周-第8周，對(duì)患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)訓(xùn)練，主動(dòng)活動(dòng)明顯增加后，可對(duì)患者寫(xiě)字、撿東西等練習(xí)加強(qiáng)指導(dǎo)，對(duì)其功能的恢復(fù)可起到有效的促進(jìn)作用[9]。

4 出院指導(dǎo)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)嚴(yán)禁劇烈活動(dòng)，避免下蹲或站立時(shí)間較長(zhǎng)，不允許提重物；再植肢體感覺(jué)恢復(fù)前注意視覺(jué)替代保護(hù)，避免凍傷、燙傷及意外損傷；多吃一些新鮮的水果、蔬菜及魚(yú)蝦等消化較好，且蛋白含量較高的食物，忌辛辣；注意保暖嚴(yán)禁吸煙，盡量不與吸煙人共聚或進(jìn)入吸煙區(qū)。

總之，斷指再植技術(shù)隨著當(dāng)前科技的飛速發(fā)展而更加完善，因此也對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技巧和護(hù)理人員的觀察和護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)提出了較高的要求，也是患者盡快恢復(fù)健康的重要保障。在臨床上通過(guò)實(shí)踐也得出，對(duì)患者斷指再植術(shù)后采取有效的觀察和護(hù)理，可使其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率降低，斷指再植的成活率提升，所以對(duì)斷指再植術(shù)患者進(jìn)行有效的觀察和護(hù)理，斷指再植成活率和患者的生活質(zhì)量可得到有效的提升和改善，在臨床上具有較大的推廣和應(yīng)用價(jià)值。