李璟怡 黃俊山

(1 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州，350122； 2 福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福州，350003； 3 福建省名中醫(yī)黃俊山工作室，福州，350003； 4 福建省中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)重點實驗室，福州，350003)

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。流行病學(xué)研究顯示，中國內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達57%[2]。臨床中，與高發(fā)病率不相稱的是失眠患者的就診率低、治療率低、治愈率更低的“一高三低”的窘境。黃俊山教授出身于中醫(yī)世家(第六代)，堅持中醫(yī)臨床40余年，能準確且靈活地運用中醫(yī)理論與療法處理臨床復(fù)雜疑難病癥。尤其在中醫(yī)藥防治失眠(不寐)方面，整理提出了“陰陽寤寐學(xué)說”，并在理論和實踐方面不斷豐富和完善，具有獨到的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和臨床特色。黃俊山教授在堅持中醫(yī)辨證論治的前提下，采用階梯遞進治療失眠，臨床屢獲良效[3]，現(xiàn)從以下幾方面進行報道。

1 建立良好醫(yī)患關(guān)系，雙方協(xié)同探析失眠成因

失眠是一種主觀體驗，患者盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和(或)質(zhì)量感到不滿足，影響日間社會功能[4]。臨床上80%以上的患者反復(fù)訴說著痛苦無比，卻很少去探究失眠成因及怎樣才能擺脫失眠，并常常對他人的分析建議不認可。許多醫(yī)者也缺乏耐心和方法與其交流，開點助眠藥了事。而助眠藥只能對癥治標，對于慢性失眠必須探求成因才能治本清源。失眠的成因主要為心理(包括性格、情緒和認知行為不適當)、生理(疾病)和睡眠節(jié)律(生物鐘)的異常三大類，除了生理疾病方面外，心理和節(jié)律方面的原因減輕或消除必須依靠患者認同并改進才能收獲效果。因此，良好的醫(yī)患協(xié)同是成因探析和認知行為療法實施的前提條件。

臨床發(fā)現(xiàn)失眠多伴有情緒的異常(焦慮、抑郁等)，二者互相影響，處理不當多形成惡性循環(huán)。對于失眠患者的診治，情緒、心理不可忽視。中國的傳統(tǒng)文化，使得民眾一提到心理問題，特別是在門診這個公共場合談及心理，多數(shù)人頗為抵觸。如何才能讓患者打開“心結(jié)”，了解并接受失眠背后認知行為的異常，需要給予醫(yī)患關(guān)系、就診環(huán)境足夠重視。好的醫(yī)患關(guān)系，可以使患者依從性增加，醫(yī)患成為戰(zhàn)勝失眠的“盟友”，為治愈失眠夯實前期基礎(chǔ)。

治療失眠首先需要辨清是短期失眠(病程<3個月)還是慢性失眠(病程≥3個月)。當人們遇到來自內(nèi)在或外在的干擾因素時，會出現(xiàn)失眠，待干擾因素消除，大部分人睡眠會恢復(fù)，這是短期失眠，屬于正常現(xiàn)象。而有一些患者，雖然最初的干擾因素已消除，但對失眠的擔(dān)憂與關(guān)注卻作為一個成因保留下來，形成慢性失眠。

黃俊山教授接診患者之初，在深入詳細的問診基礎(chǔ)上，配合自制中醫(yī)睡眠?？崎T診病歷填寫，并輔以睡眠?？茊柧碚{(diào)查，如：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)等，與患者共同分析其失眠可能的病因。在收集病史資料的同時，構(gòu)建起良好的醫(yī)患關(guān)系。

2 糾正認知行為誤區(qū)，正確對待失眠

臨床就診的失眠患者中，由認知誤區(qū)引起或加重的占比很大。負性情緒如焦慮、抑郁等常與失眠構(gòu)成惡性循環(huán)。本著治病求本的原則，睡眠的認知行為療法因其有效性和持久性，被認為是失眠的首選治療方法。

2.1 睡眠衛(wèi)生教育 良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，要落實到日常生活中。具體包括：1)睡眠環(huán)境：要安靜、舒適，光線、溫度適宜。2)日間：應(yīng)提倡動起來，建議患者規(guī)律、適度的體育鍛煉，晝精才能夜寐；宜戒除長時間臥床或小睡的不良習(xí)慣，午睡不宜超過半小時。3)睡前：忌咖啡、濃茶、大量飲水；避免過饑過飽；不宜興奮，不宜為睡眠興師動眾。

2.2 中醫(yī)特色認知行為療法 失眠患者多存在影響睡眠的錯誤認知和/(或)行為，以及對失眠的非理性信念和態(tài)度。黃教授主張失眠者應(yīng)“無為而治”，放下思想的包袱，“先睡心，后睡眼”。在治療中充分考慮到中國傳統(tǒng)文化、社會家庭環(huán)境和生活方式對患者的影響，認知行為治療中巧妙加入中華文化及中醫(yī)元素，具有鮮明的本土化優(yōu)勢。

案例舉隅：患者，女，52歲。訴失眠3年，以入睡困難為主，甚則徹夜不眠。在交流過程中發(fā)現(xiàn)，患者原本性格外向，喜社交，兒子是她的驕傲，一聊到兒子就興致高昂。但3年前，兒子結(jié)婚，患者對兒媳不滿意，一直耿耿于懷。不久后兒子在未同其商量的情況下，棄醫(yī)從商。短期內(nèi)兒子的婚姻、工作狀態(tài)的變化，讓患者備感冷落，出現(xiàn)失眠，母子關(guān)系一度緊張。黃教授進一步交談發(fā)現(xiàn)，患者有些傳統(tǒng)觀念根深蒂固，如“兒子是我生的，就該聽我的”“醫(yī)生是國家公職人員是正經(jīng)工作，做生意不靠譜”“兒子從商，肯定是媳婦搗騰的”等，讓思緒終日縈繞于此，導(dǎo)致情緒低落，郁郁寡歡，難以入眠。黃教授采用認知行為療法，通過多次交談，幫助患者認識并接受新觀點：每個人都是一個獨立的個體，母愛是漸行漸遠的，其偉大之處在于放手讓孩子成長。工作、家庭都是他自己的選擇，兒孫自有兒孫福，經(jīng)營好自己的生活，就是對孩子最大的愛等。同時囑患者增加戶外活動，恢復(fù)自己的社交圈，轉(zhuǎn)移注意力，把人生的重心由兒子身上轉(zhuǎn)移開來，輔以疏肝解郁、健脾和胃的中藥。治療月余，患者狀態(tài)向好，不久后孫子出生，成為母子、婆媳關(guān)系的轉(zhuǎn)機，喜勝憂，患者失眠痊愈。

2.3 鼓勵睡眠伴侶參與治療 失眠相較于其他功能異常，有其特殊性。多數(shù)成年人與配偶同床而眠，我們稱之為睡眠伴侶。睡眠伴侶間作息規(guī)律、生活方式、睡眠習(xí)慣均會互相影響，且失眠又是典型的心身疾病，故睡眠伴侶的作用應(yīng)予以關(guān)注[5]。睡眠伴侶的積極配合可提高失眠治療效果。

3 改善癥狀，中藥整體調(diào)節(jié)

辨證論治是中醫(yī)的主體形式和特殊優(yōu)勢，療效是中醫(yī)發(fā)展的根本[3]。睡眠及睡中的異常癥狀是客觀存在的，是困擾患者、影響睡眠的重要原因，而睡眠不佳帶來日間各種心理狀態(tài)異?；蚱诟械脑黾油罨颊吒油纯啵踔翆λ弋a(chǎn)生畏懼情緒，進一步加重失眠。中醫(yī)藥在改善癥狀方面有其獨到的優(yōu)勢，黃俊山教授根據(jù)多年經(jīng)驗，自擬松郁安神方，經(jīng)實驗及臨床證實，效果確切[6-8]。在失眠的辨證中，黃教授將失眠伴隨癥狀按發(fā)生的時段歸納為三大類：睡覺前常見多慮、煩躁、口干、疼痛、瘙癢、咳嗽等；睡眠中以尿頻、烘熱、多夢、夢魘、汗出多見；覺醒后，包括白天出現(xiàn)神疲、困倦、乏力、頭暈、頭痛、頭脹、煩躁、易怒等表現(xiàn)。在松郁安神方基礎(chǔ)上，進行辨證加減施治。如患者因口干而不斷喝水影響入睡，經(jīng)辨證后陰虧津少的予以養(yǎng)陰生津的生地黃、麥冬；火熱熾盛的加天花粉清熱生津；睡中因尿頻，多次起夜影響睡眠質(zhì)量的，可根據(jù)伴隨癥狀辨為膀胱濕熱或腎陰虧虛或腎氣不固等，隨癥加減治療。對于失眠患者，情緒是我們需要關(guān)注的重點。治療中可以常規(guī)配合穩(wěn)定情緒的疏肝解郁類的藥物，如香附、白芍、佛手、青皮、遠志等。患者復(fù)診時多訴服用中藥后，全身的不適感減輕，睡眠明顯好轉(zhuǎn)。

在這一步，癥狀的改善對失眠的治療作用不容小覷。減輕失眠患者不適癥狀的同時，使其對失眠恐懼感自然減少。

4 鞏固成果，長治久安

睡眠是人的三大生理活動之一，占據(jù)了人一生中約三分之一的時間。要想與睡眠和平共處，擁有良好的睡眠質(zhì)量，提高睡商的閾值是根本。這就需要正確認識睡眠意義，修身養(yǎng)性，增加情緒的穩(wěn)定性。大道至簡，順其自然才是提高睡商、長治久安的必由之路[9]。

5 結(jié)語

睡眠學(xué)科是近些年來高速發(fā)展的一門新興學(xué)科，這反映了大眾對睡眠的日益重視及睡眠障礙潛在病患群體的龐大數(shù)量；失眠的治療方法多種多樣，映射出其病因的復(fù)雜性及治療的艱難性。黃俊山教授的中醫(yī)階梯遞進療法是在望聞問切之后，從全局把控，逐層深入，為患者量身定制的中醫(yī)特色診療方案，以期減少藥物的不良反應(yīng)，提高睡商閾值，達到最佳且長久的治療效果，為中西醫(yī)結(jié)合睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出新的貢獻。