馮 崢，古婷婷，譚向陽

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是一種因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及原有功能夠改變所造成的一組疾病的總稱，臨床以壓力性尿失禁、子宮脫垂、陰道前后壁膨出等最為常見，是中老年女性較為常見和多發(fā)疾病之一[1]。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，PFD患者呈逐年上升趨勢。改良盆底重建術(shù)是以女性盆底解剖結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)的理論基礎(chǔ)上，運(yùn)用在不同位置置入聚丙烯網(wǎng)片，以達(dá)到修補(bǔ)受損組織，調(diào)整韌帶及筋膜位置，從而達(dá)到恢復(fù)盆底組織正常解剖結(jié)構(gòu)，最大限度的保持盆腔臟器的完整性的目的[2]。由于改良盆底重建術(shù)采用微創(chuàng)整形修復(fù)技術(shù)，有效避免傳統(tǒng)手術(shù)對生殖器官的牽拉、扭曲，造成臟器解剖位置發(fā)生偏移，有效降低對患者的損傷，同時(shí)還避免了盆腔組織器官再次脫垂，目前已成為臨床治療PFD的首選手段[3]。但目前臨床缺乏規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的盆底重建術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方案，導(dǎo)致患者預(yù)后水平差異較大[4]。我院2017年9月至2019年6月共對73例接受改良盆底重建術(shù)的PFD患者實(shí)施系統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年9月至2019年6月我院共對73例子宮脫垂患者實(shí)施改良盆底重建術(shù)，均有1～3次經(jīng)產(chǎn)史，年齡56～81歲，平均（67.8±5.7）歲；依據(jù)國際尿控協(xié)會制訂的盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）[5]，Ⅱ期子宮脫垂52例，Ⅲ期子宮脫垂21例；子宮脫垂伴陰道前壁或/和后壁脫垂59例，兩個(gè)以上盆腔臟器脫垂47例，合并壓力性尿失禁23例，脫垂臟器表面潰瘍18例，合并糖尿病34例、高血壓28例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下接受改良盆底重建術(shù)，患者取截石臥位，切開陰道前后壁，根據(jù)手術(shù)需要將美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)片制作成大小合適的蝶形結(jié)構(gòu)，將其置入陰道前壁與膀胱后壁及陰道后壁與直腸前壁之間，并將其與相應(yīng)盆底韌帶固定，完成盆底功能重建。

1.3 療效評價(jià)

盆腔臟器脫垂評價(jià)：術(shù)后盆腔臟器均得到有效復(fù)位，不適癥狀得到改善或消失。壓力性尿失禁評價(jià)：術(shù)后患者咳嗽、噴嚏等腹壓升高情況下尿道無尿液溢出為痊愈；術(shù)后患者咳嗽、噴嚏等腹壓升高情況下尿道有少量尿液溢出，且明顯較術(shù)前減少為改善；術(shù)后患者咳嗽、噴嚏等腹壓升高情況下尿道仍存在不能控制的尿液溢出為無效。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估術(shù)前充分對患者病情進(jìn)行評估，包括手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、各臟器功能、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測等。監(jiān)測患者血壓、心率、血糖，對于合并高血壓、糖尿病、心律失常者應(yīng)先配合醫(yī)生給予糾正，控制術(shù)前血壓≤1500/100mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜11.0mmol/L，心率維持在60～100 次/min。對于存在營養(yǎng)不良者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以提高手術(shù)耐受性。對于合并有尿失禁患者，應(yīng)評估尿失禁類型及力度，測量膀胱容量，做指壓試驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)及尿動力學(xué)檢查，為醫(yī)生制定手術(shù)方案提供臨床參考證據(jù)。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)影像學(xué)及生化檢查；徹底清洗會陰部皮膚及毛發(fā)，做好皮膚準(zhǔn)備，剔除陰毛，由于老年人皮下脂肪減少，皮膚松弛，備皮時(shí)應(yīng)動作輕柔，一手繃緊局部皮膚，另一只手用備皮刀備皮，避免劃破皮膚，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。每日用1：2碘伏消毒液沖洗陰道，對于外陰皮膚有無紅腫、瘙癢、糜爛者，應(yīng)遵醫(yī)囑局部用藥，先控制炎癥后再實(shí)施手術(shù)。對于存在陰道炎患者，應(yīng)應(yīng)用雌激素軟膏等藥物控制炎癥，減輕局部充血。指導(dǎo)患者穿柔軟、寬松內(nèi)衣，避免內(nèi)衣過緊，增加與會陰部皮膚或脫出臟器的摩擦力。術(shù)前3d 起，給予無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前12h 禁食，8h 禁水；取磷酸鈉鹽口服液75ml 溶于750ml 溫開水，于術(shù)前1d 給患者口服，可分多次飲用，以清除腸內(nèi)積便；手術(shù)當(dāng)天晨起，用磷酸鈉鹽200ml 灌腸2 次。

2.1.3 盆底肌訓(xùn)練術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，教會患者掌握訓(xùn)練要領(lǐng)，比如自由控制尿液流出和中斷，收縮會陰及肛周肌，阻止肛門排氣等。具體方法：剛開始，由護(hù)士在床旁發(fā)出口令，患者按口令要求執(zhí)行相應(yīng)指令動作；如緩緩深吸氣，在吸氣同時(shí)用力收緊肛周肌和會陰，持續(xù)5～10s，然后再隨呼氣緩慢放松，如此反復(fù)進(jìn)行，每天訓(xùn)練3～5 次，每次持續(xù)15～30min。待患者熟練后，可取消護(hù)士口令，由患者內(nèi)心默念口令進(jìn)行訓(xùn)練，也可根據(jù)自身耐受度自行增加或減短每次肌肉收縮保持時(shí)間[6]。以提升患者盆底肌、尿道、肛周肌肉收縮力，預(yù)防術(shù)后盆腔臟器脫垂和尿潴留的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后麻醉未醒者，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，兩腿放平，并稍外展，以既不增加會陰皮膚張力，又不會對會陰造成擠壓等刺激為度，兩小腿下可墊軟枕，以提高患者舒適度。給予鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)氧氣吸入，密切觀察患者血壓、脈搏、心律、呼吸、體溫等生命體征變化，靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，以避免機(jī)體電解質(zhì)紊亂及低血容量。麻醉清醒后，可適當(dāng)抬高床頭30°，加強(qiáng)保暖，調(diào)整室內(nèi)溫度至24°C以上，降低患者因麻醉藥物反應(yīng)所導(dǎo)致麻醉清醒后寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生?？捎脺厮聿聊樇半p手，促進(jìn)局部血液循環(huán)；對于年齡較大或機(jī)體溫度調(diào)節(jié)差的患者，在實(shí)施輸液、皮膚消毒、液體沖洗等操作時(shí)應(yīng)注意對體溫的影響。

2.2.2 留置尿管護(hù)理盆底重建術(shù)后患者需留置導(dǎo)尿管3～5d，此期間應(yīng)重視導(dǎo)尿管護(hù)理，妥善固定尿管，避免尿管受壓、扭曲、打折，密切觀察尿液顏色、量和性狀，若有鮮紅色血液則提示有盆腔出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生配合止血處理。鼓勵患者多飲水，以稀釋尿液，達(dá)到?jīng)_洗膀胱及尿道目的，預(yù)防泌尿系感染。每天采用0.2%安多福擦洗會陰及尿道口，避免尿液隨導(dǎo)尿管滲漏污染切口。拔除導(dǎo)尿管前應(yīng)做膀胱體操：間斷夾閉導(dǎo)尿管，每2h 打開一次，或患者感到有尿意時(shí)打開，開放尿管30min 后再重新夾閉，如此反復(fù)訓(xùn)練，夜間開放尿管；連續(xù)訓(xùn)練2d 后拔除尿管，測殘余尿量。拔除尿管后引導(dǎo)患者自行排尿，并進(jìn)程超聲測定殘余尿量，若殘余尿量低于100mL 視為合格，若殘余尿量高于100mL，則需要重新進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)，并接受膀胱體操訓(xùn)練，然后再拔管測量，直到合格[7]。

2.2.3 疼痛護(hù)理有研究顯示[8]，盆底重建術(shù)后發(fā)生陰道、臀部、大腿疼痛的比例約為2%，可能與血腫形成和術(shù)后局部水腫，壓迫神經(jīng)，收縮損傷神經(jīng)和肌肉有關(guān)。另外患者對疼痛刺激的敏感性存在個(gè)體化差異，老年患者會疼痛刺激耐受性下降，使疼痛導(dǎo)致嚴(yán)重不適，影響康復(fù)。因此，患者應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛護(hù)理，對于疼痛不適但能夠忍受者，可給予其感興趣的書籍、報(bào)刊、戲曲、音樂或視頻等工具轉(zhuǎn)移患者注意力，以降低疼痛對患者的影響；對于疼痛難忍者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛，密切觀察疼痛藥物反應(yīng)。另外，對患者患者術(shù)后疼痛應(yīng)充分評估，加強(qiáng)與患者溝通，查找導(dǎo)致疼痛的主要原因，如陰道填塞紗布可增加患者疼痛感，可先適量取出填塞紗布，若疼痛得到緩解者不須進(jìn)一步處理。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理盆底重建術(shù)后可出現(xiàn)急迫性尿失禁、盆腔臟器損傷、網(wǎng)片侵蝕、術(shù)后出血、下肢靜脈血栓形成等眾多并發(fā)癥，因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。即使術(shù)前無合并尿失禁的患者，盆底重建術(shù)后也有可能發(fā)生尿失禁，主要盆底脫垂導(dǎo)致尿道扭曲，手術(shù)修復(fù)使膀胱底抬高，扭曲消失，進(jìn)而導(dǎo)致尿失禁發(fā)生；另外，手術(shù)可能刺激尿道，使其梗阻或反應(yīng)性感染，進(jìn)而出現(xiàn)尿急、尿痛、尿失禁等新發(fā)尿路癥狀。本組術(shù)后更出現(xiàn)3 例出現(xiàn)急迫性尿失禁，經(jīng)抗炎對癥治療后好轉(zhuǎn)。盆底重建術(shù)在網(wǎng)片置入時(shí)容易對膀胱和尿道造成刺激，甚至損傷；而在直腸陰道壁分離時(shí)可能損傷直腸；可通過術(shù)后密切觀察尿量、尿液性狀以及陰道流液情況間接判斷是否存在臟器損傷。若發(fā)現(xiàn)術(shù)后血尿，陰道滲尿、陰道后壁有糞便樣物流出，則應(yīng)考慮直腸陰道瘺形成或泌尿系損傷。本組所有患者均為出現(xiàn)直腸陰道瘺或泌尿系損傷。陰道口愈合不良或陰道前壁組織薄弱，網(wǎng)片感染是發(fā)生網(wǎng)片侵蝕的主要原因，一旦發(fā)生是，應(yīng)加強(qiáng)會陰護(hù)理，徹底清潔大小陰唇皺褶處分泌物，做好排便護(hù)理，避免分別等污染切口，導(dǎo)致切口感染；重視患者術(shù)后營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體免疫力及組織修復(fù)愈合能力，避免便秘、咳嗽等增加負(fù)壓動作，促進(jìn)切口愈合[9]。術(shù)后出血可導(dǎo)致患者血壓下降，血容量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血量休克，術(shù)后密切觀察血壓等生命體征改變，同時(shí)觀察尿液性狀、腹部隆起情況等，懷疑腹腔出血者，可行腹腔穿刺輔助診斷[10]，一旦發(fā)生術(shù)后出血，立即給予止血，并給予輸液等抗休克治療。術(shù)后患者平臥期間，活動量減少，可給予局部按摩，或抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，必要者可給予彈力襪，病情允許后應(yīng)盡早開展肢體活動及下床活動，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.3 心理疏導(dǎo)及健康宣教心理疏導(dǎo)和健康宣教應(yīng)貫穿盆底重建術(shù)整個(gè)圍手術(shù)期。術(shù)前由于子宮脫垂、尿失禁等臨床癥狀，患者易產(chǎn)生自卑、害羞、焦慮等不良心理，不能很好配合醫(yī)護(hù)問診等，影響病情評估，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者溝通，鼓勵患者說出不適及真實(shí)情況，告知患者該類疾病發(fā)生率，已經(jīng)常見臨床癥狀均為常見，消除患者害羞感，使其重視配合問診的重要性。向患者發(fā)放健康宣教首次，詳細(xì)介紹手里方法及手術(shù)基本流程，使其對治療有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識，并教會患者術(shù)后配合要點(diǎn)。術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)非常成功，以消除患者思想顧慮，協(xié)助并指導(dǎo)患者完成術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理配合，促進(jìn)康復(fù)。對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)告知并發(fā)癥是術(shù)后常見癥狀，均可通過對應(yīng)干預(yù)得到控制。出院前給予出院宣教，囑咐患者定期復(fù)診，不可過早性生活，注意保持會陰部清潔等。

2 結(jié)果

73例盆底功能障礙患者均順利完成盆底重建術(shù)，經(jīng)系統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理，治愈63例（86.30%），改善9例（12.33%），無效1例（1.37%）。術(shù)后5例出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)導(dǎo)尿術(shù)及尿道擴(kuò)張術(shù)后好轉(zhuǎn)；3例出現(xiàn)急迫性尿失禁，經(jīng)抗炎對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)深部血腫，經(jīng)手術(shù)止血及對癥治療后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.33%。所有患者陰道創(chuàng)面愈合良好，出院時(shí)對護(hù)理工作表示滿意；隨訪3個(gè)月，所有患者均無補(bǔ)片侵蝕、感染、盆底器官脫垂復(fù)發(fā)等。

3 小 結(jié)

女性盆底功能障礙性疾病對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，目前改良盆底重建術(shù)是臨床治療該種疾病的首選方法，但由于老年女性機(jī)體功能退化，會陰組織皮下脂肪減少，抵抗力下降等眾多原因，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對手術(shù)效果和患者康復(fù)造成影響。同時(shí)，由于老年患者對各種插件耐受性較差，反應(yīng)不敏感，從而增加術(shù)后護(hù)理工作量，術(shù)后護(hù)理觀察需要更加仔細(xì)，對護(hù)理質(zhì)量提出較高要求。本研究所采取的圍手術(shù)期護(hù)理措施，術(shù)前充分評估為手術(shù)方案及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃的制定提供參考；術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理包促進(jìn)康復(fù)的基礎(chǔ)上提高患者舒適度，保證患者安全；導(dǎo)尿管護(hù)理就膀胱體操訓(xùn)練有效提高膀胱括約肌收縮功能，配合盆底肌訓(xùn)練，有效避免尿失禁和尿潴留的發(fā)生；貫穿整個(gè)圍手術(shù)期的心理護(hù)理和健康宣教有利于提高患者自我護(hù)理水平及護(hù)理配合度，消除不良心理，最終達(dá)到促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的效果。