李 婷，史京萍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形燒傷科，江蘇 南京，210006）

乳房重建按時機可分為即刻乳房重建和延期乳房重建。早期的傳統(tǒng)觀念認為：為了確保乳腺癌改良根治術(shù)的效果、減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)率、不影響術(shù)后輔助治療的療效，多推薦采用延期重建的方式再造乳房外形[1]。目前隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷累積，乳腺癌手術(shù)范圍由最大可耐受治療轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚∮行е委煹内厔菀堰_成共識[2]。同時大量的研究表明，即刻乳房重建并不會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移[3]，并且由于術(shù)后患者身體的完整性未被破壞，患者能較快恢復(fù)乳癌根治術(shù)前的精神狀態(tài)，在術(shù)后后續(xù)輔助治療中，增強對抗癌癥的信心，心理狀態(tài)更加穩(wěn)定，較能獲得家庭和社會的支持[1]。還有一點不能忽視的是，即刻乳房重建保留了原有乳房的部分三維皮膚輪廓，使得再造乳房的外形更加自然及對稱[1]。作者對目前即刻乳房重建的常用方式及未來進展做一綜述。

1 即刻乳房重建的方式

目前即刻乳房重建的方式有乳房假體或乳房軟組織擴張器置入和自體組織移植兩大類，隨著重建材料選擇余地的增多，聯(lián)合使用生物源性材料如脫細胞真皮，人工合成材料如鈦化物包裹的聚丙烯網(wǎng)片等輔助材料的重建方式逐漸受到重視[6]。

1.1 自體組織乳房重建

自體組織再造乳房的優(yōu)勢除了質(zhì)感更加柔軟形態(tài)更加自然以外，對于放療的耐受也優(yōu)于植入物再造[7]。目前臨床上較常用的是自體組織是各種下腹部皮瓣及背闊肌皮瓣。

1.1.1 帶蒂橫行腹直肌肌 (transverse rectus abdominis myocutaneous,TRAM)皮瓣

TRAM皮瓣血運依靠在腹直肌內(nèi)走行的腹壁上動靜脈,腹壁上動脈的血液經(jīng)由動脈吻合到達腹壁下動脈,再由腹壁下動脈的穿支供應(yīng)皮瓣[8]。此手術(shù)方式可以提供較多的組織量，無需再置入假體，且皮瓣血運動可靠，兼具腹壁整形的效果[6]。對于體型消瘦或腹部組織量不足、曾行腹部手術(shù)，腹壁上動脈進入腹直肌肌皮瓣血供有問題、未生育的患者，應(yīng)謹慎選擇此手術(shù)[10]。術(shù)后并發(fā)癥主要為腹壁薄弱及腹部深層結(jié)構(gòu)改變帶來的腹壁疝或腹部膨隆，當(dāng)使用補片修補再造乳房后的腹壁缺損時，后期腹部整形的效果比較穩(wěn)定，此并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[11，12]。

1.1.2 腹壁下動脈穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣

DIEP皮瓣是對游離橫行腹直肌皮瓣的進一步改進，與傳統(tǒng)的TRAM皮瓣相比，只含有皮膚、皮下脂肪和血管蒂，保留了腹直肌及前鞘的完整性，減少了供區(qū)無創(chuàng)，保證了腹壁的強度，避免了腹肌活動受損、腹壁疝、腹壁臃腫等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此臨床應(yīng)用范圍更廣[13]。

1.1.3 下腹壁淺動脈(superficial inferior epigastric artery，SIEA)皮瓣

SIEA皮瓣在分離血管蒂時不必切開腹直肌前鞘，有效避免了術(shù)后腹壁疝及腹壁無力并發(fā)癥的發(fā)生。但腹壁淺動脈有一定臨床變異率，解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，與腹壁下動脈相比，血管蒂較短,管徑小,吻合術(shù)后血管危象發(fā)生率高，因此SIEA皮瓣的應(yīng)用范圍有一定限制。[51，55]

1.1.3 背闊?。↙atissimus dorsi myocutaneous，LDM）皮瓣

LDMF血管蒂解剖結(jié)構(gòu)恒定，其主要營養(yǎng)血管為胸背血管,是肩胛下血管的延伸血管[14]，此血管血供豐富，皮瓣成活率高。但背闊肌組織容量有限，只適用于乳房良性腫瘤切除術(shù)后、乳房惡性腫瘤保乳術(shù)后的乳房部分缺損修復(fù)[15]，對于乳房改良根治術(shù)后健側(cè)為較小乳房的患者，可同時采用假體置入行乳房重建，而對于較大乳房，可同時采用乳房軟組織擴張器置入，擴張后二期更換為永久性假體，以解決組織量不足的問題[16]。

1.1.4 股深動脈穿支 (profunda Artery Perforator，PAP)皮瓣或臀上動脈穿支 (superior gluteal artery perforator，SGAP)皮瓣

對于體型較瘦、腹部組織量不足、乳房體積較小或既往已有不適合應(yīng)用腹部皮瓣作為供區(qū)的手術(shù)史的患者，因腹部供區(qū)條件有限，可考慮臀股部皮瓣[56]。

1.2 植入物置入乳房重建

目前植入物乳房重建已成為全乳切除術(shù)后乳房重建的主要選擇[17]，20世紀60年代最早使用假體置入乳房[42]，而軟組織擴張器70年帶開始在臨床應(yīng)用。

1.2.1 即刻擴張器置入臨床上多采用兩步法植入物重建。即在乳房切除后即刻置入軟組織擴張器，經(jīng)過一段時間擴張并穩(wěn)定后，再更換為永久性假體[18]。兩步法乳房再造術(shù)，一定程度上減輕了乳房切除術(shù)后即刻乳房重建的皮瓣張力和重力，并在二期更換永久性假體時，因為一期置入組織擴張器時再造乳房外型的基本確定，在假體大小的選擇和再造乳房局部形態(tài)的調(diào)整方面變的更有針對性，同時一期擴張器置入后擴張情況欠佳時，二期也可以做出修正[18，19]。

1.2.2 即刻假體置入隨著保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)（nipple-sparing mastectomy，NSM）的普及，一部分外科醫(yī)生更愿意選擇即刻置入假體，特別是對于乳房尺寸較小，比如尺寸在a罩杯或c罩杯范圍內(nèi)波動的乳房。NSM術(shù)后的即刻乳房重建，既保證了腫瘤的根治性原則，又能獲得較滿意的術(shù)后乳房外形。近年來NSM結(jié)合假體植入已成為乳腺癌術(shù)后主要的即刻乳房重建方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式中將假體置于胸大肌后方，當(dāng)植入假體較大時，胸大肌無法完全覆蓋整個乳房區(qū)域，此時仍有部分植入物直接暴露于皮瓣下，增加了術(shù)后假體移位、暴露的風(fēng)險，并且伴隨著乳房凸度差、再造乳房下皺壁確定困難等問題的出現(xiàn)，若此時利用前鋸肌或部分腹直肌筋膜與胸大肌外下緣吻合而完整包裹植入物，又出現(xiàn)了再造乳房下級成形欠佳，供區(qū)畸形等問題。因為胸大肌后間隙比乳房切除后的殘余皮瓣下空間小，雖胸大肌與前鋸肌縫合可有效避免假體移位的發(fā)生，但胸肌后間隙的空間限制了假體的自然外形，故再造乳房的下極無法得到充分擴張，很難呈現(xiàn)除重建乳房自然流暢豐滿的下皺壁形態(tài)，乳腺切除后的殘余皮瓣也未得到充分利用[19，20]。隨著重建技術(shù)和理念的完善，組織工程學(xué)的迅速發(fā)展，可在即刻假體置入后聯(lián)合使用脫細胞真皮組織或鈦網(wǎng)，利用人工材料對肌肉的“延伸”作用，在減少自體組織損傷的前提下給予假體更多的支撐強度，做到肌肉范圍外假體表面的完全無張力覆蓋[21，23]。

脫細胞異體真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix，ADM)聯(lián)合假體即刻重建：ADM是異體或異種皮膚去除了附件上皮細胞、朗格罕氏細胞和微血管內(nèi)皮細胞等和可溶性蛋白等引發(fā)宿主排斥反應(yīng)的細胞成分后，最大程度的降低了免疫源性，完整的保留了細胞外基質(zhì)中纖維網(wǎng)絡(luò)的天然形態(tài)結(jié)構(gòu)及基底膜的一種生物材料[24]。具體手術(shù)方式是：將ADM上緣與離斷的胸大肌下緣縫合，ADM下緣與胸壁縫合，從而完整包裹住假體下極。此種方法擴大了胸肌后間隙，重塑了自然穩(wěn)定的乳房下皺壁，達到了更好的外形效果[25，27]。應(yīng)用了ADM后的乳房假體置入重建術(shù)的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率為0～25%，而部分研究報道的并發(fā)癥發(fā)生率較高,為20%～46%[32，33]。其中包括感染 (0～10%),血清腫(0～15%),皮瓣壞死 (0～6%) 等短期并發(fā)癥,也包括包膜攣縮 (0～5%) 和假體移位 (0～6.5%) 等長期并發(fā)癥,以及再次手術(shù) (0～10%) 和假體植入失敗(0～10%) 等[28，31]。ADM輔助假體的即刻乳房重建在眾多歐美國家中運用廣泛。雖然此方法簡化和優(yōu)化了重建過程，但也可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和重建失敗風(fēng)險的上升[34]。并且每平方厘米最低21.25美元的價格，對于大多數(shù)患者來說仍是沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，導(dǎo)致其應(yīng)用仍存在一定爭議[35]。

鈦化聚丙烯網(wǎng)片 (titanium-coated polypropylene mesh，TCPM)聯(lián)合假體即刻重建：鈦化聚丙烯網(wǎng)片為合成網(wǎng)皮材料，其主要為尼龍單絲結(jié)構(gòu),并予以特殊技術(shù)鈦化,從而具有良好的組織相容性[36]。主要應(yīng)用方式為離斷胸大肌后將網(wǎng)皮于胸大肌下緣縫合，將假體置入網(wǎng)片與胸大肌縫合形成的囊袋中，網(wǎng)片下緣與胸壁固定或直接向內(nèi)折疊包裹假體[37]。應(yīng)用了鈦化聚丙烯網(wǎng)片后的并發(fā)癥主要為乳房重建手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，早期主要有感染、切口裂開、皮瓣壞死、血清腫等，也包括遠期包膜攣縮、假體移位等并發(fā)癥[38，39]。鈦網(wǎng)補片價格較ADM低，更易獲得，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，因此近幾年得到廣泛應(yīng)用[40，41]。

2 即刻乳房重建新進展

2.1 胸肌前即刻乳房再造

乳房再造術(shù)根據(jù)假體或軟組織擴張器植入層次的不同，可分為胸肌后植入和胸肌前植入。植入物部分放入胸大肌后方或全部放入胸大肌后方一直是過去多年來的觀點。但放置于胸大肌后方的那一部分假體或組織擴張器，都不可避免出現(xiàn)因胸大肌收縮或其他輔助覆蓋肌肉收縮帶來的再造乳房外觀的異常，并且肌肉本身的剝離也會帶來更多并發(fā)癥[42]。因此，胸肌前放置植入物的益處逐漸顯現(xiàn)。一方面此手術(shù)方式消除了因肌肉收縮帶來的再造乳房形態(tài)改變，另一方面更由于植入物放入胸壁后的最內(nèi)側(cè)邊界是根據(jù)乳房切除后的邊界決定，不是胸大肌最內(nèi)側(cè)邊界決定，即植入位置的內(nèi)側(cè)為胸壁內(nèi)側(cè)而不是胸大肌內(nèi)側(cè)，因此皮下直接植入擴張器或假體更符合解剖要求[43，44]。胸肌前即刻乳房再造同樣可以輔助使用ADM及鈦網(wǎng)補片。主要手術(shù)方式有：1將ADM或鈦網(wǎng)預(yù)先植入皮瓣下與胸肌表面，并將其邊緣與胸壁縫合固定，與后方胸大肌共同形成袋狀空間，然后將擴張器或假體植入此空間，縫合封閉外側(cè)緣。2于體外將擴張器或假體用ADM或鈦網(wǎng)完全包裹封閉后再植入胸肌前，再將包裹體上緣及外緣縫合至胸壁[45，47]。

2.2 脂肪移植

游離脂肪移植技術(shù)近年來逐漸在乳房重建中起到關(guān)鍵作用。脂肪移植主要用于改善乳房重建術(shù)后的缺損，也可在重建時增加皮瓣的厚度和容積，改善胸壁質(zhì)地，從而增強覆蓋植入物組織的支撐力，增加組織的張力[48，49]。

3 討論

3.1 目前國內(nèi)外對于乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建的評價

過去傳統(tǒng)觀念認為，乳房重建手術(shù)的適宜時機為乳腺癌改良根治術(shù)后1～2年。近年來，隨著大量研究證實即刻乳房重建術(shù)后的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、病死率與單純?nèi)橄侔└涡g(shù)相比無明顯差異[57]；即刻乳房與延期乳房重建均具有良好的療效,且前者患者生活質(zhì)量更高[58]，乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建已成明顯上升趨勢。與延期乳房重建相比，此法減輕了患者的治療費用，縮短了住院時間，降低了患者突然失去乳房的心理負擔(dān)。最重要的是，即刻再造盡可能保留了胸部的組織量及乳房輪廓，重建乳房的形態(tài)能更自然，后期調(diào)整機會大，避免了因切除過多胸部組織帶來的皮瓣缺失過多、皮瓣質(zhì)地欠佳、皮瓣張力過大而伴隨的切口遷延不愈、皮瓣壞死、假體移位、假體暴露、再造乳房外形欠佳等問題[46，49]。隨著保留皮膚及乳頭乳暈的乳房切除術(shù)的腫瘤安全性證實及越多的預(yù)防性乳腺切除地發(fā)生，乳腺癌術(shù)后即刻假體植入重建手術(shù)逐漸增多。此外相關(guān)材料學(xué)的發(fā)展，進一步推動了臨床上即刻乳房重建使用自體組織肌 (皮) 瓣或者人工材料補充覆蓋假體組織的應(yīng)用。與兩步法假體乳房重建相比，一步法即刻假體植入乳房重建的并發(fā)癥基本相同，如假體感染、外露、包膜攣縮,近期并發(fā)癥發(fā)生率一步法略高,但遠期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[59，60]。目前，乳腺癌術(shù)后即刻假體乳房重建已被認為是一種安全高效的治療方式，對于存在適應(yīng)證的患者,可選擇此手術(shù)來恢復(fù)患者的個體完整性,在控制腫瘤的基礎(chǔ)上提高生命質(zhì)量。

3.2 目前臨床上乳腺癌術(shù)后即刻假體植入乳房重建存在的問題

目前乳腺癌術(shù)后即刻假體植入乳房重建存在的問題主要集中于放療對乳房假體及自體組織皮瓣的影響。

研究表明，在假體乳房再造術(shù)中術(shù)后放射治療組的感染、皮瓣壞死、擴張器或假體外露以及乳房再造術(shù)失敗率明顯高于未放射治療組[61]。一期擴張器階段時放射治療或放射治療后置入假體乳房再造術(shù)的失敗率高于置入假體后放射治療，可能與放射治療導(dǎo)致覆蓋皮瓣組織變薄、假體外露風(fēng)險增大，且放療后二期切口愈合能力變差有關(guān)；相反,放射治療后置入假體的嚴重包膜攣縮的發(fā)生率低于放療前置入假體。

對自體組織皮瓣乳房再造術(shù)后放射治療與未行放射治療患者進行比較，放射治療組的脂肪液化風(fēng)險顯著高于未放射治療組,但總體并發(fā)癥的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示,放射治療可增加自體組織皮瓣再造術(shù)中與血管相關(guān)的風(fēng)險,可能與接受過放射治療的靜脈伸展性較差、動脈較為脆弱有關(guān),但并未顯著增加皮瓣壞死以及總并發(fā)癥的發(fā)生率[62，63]。放射治療前與放射治療后行自體皮瓣乳房再造術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。

因此，目前研究提出，放射治療可增加假體相關(guān)乳房再造術(shù)后的并發(fā)癥,而未明顯增加自體組織相關(guān)乳房再造術(shù)后的并發(fā)癥[64]，由此提示對于放射治療的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮自體皮瓣乳房再造，尤其是即刻假體植入乳房重建的患者，可考慮假體聯(lián)合皮瓣的再造方式；一期擴張器階段放射治療的患者，可于擴張器植入階段選擇皮瓣聯(lián)合擴張器重建方式或二期選擇假體聯(lián)合皮瓣重建方式，二期重建時間建議在6個月以上。

3.3 乳腺癌術(shù)后即刻假體植入乳房重建未來的研究方向和趨勢

自20世紀90年代初,歐美國家相繼廣泛開展即時乳房再造開始，重建方式不斷在探索中發(fā)生完善和改變。假體乳房再造術(shù)從剛開始簡單將假體置入肌肉填充缺損，到在切除乳腺的同時于胸大肌后植入擴張器，再行二次手術(shù)將擴張器更換為永久假體即兩步法手術(shù)方式的流行，到近幾年一步法乳房再造使用自體組織肌 (皮) 瓣或者人工材料補充覆蓋假體組織，完成了兩步法到一步法的技術(shù)過渡。自體組織皮瓣乳房再造術(shù)從Hartrampf報告應(yīng)用下腹部橫行腹直肌皮瓣(transverse rectus abdominous musculocutaneous flap，TRAM) 再造乳房[65]，到因TRAM皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷大、腹壁薄弱致腹壁疝等并發(fā)癥地發(fā)生，腹壁下動脈穿支皮瓣 (deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)在乳房再造中得到廣泛關(guān)注[66]，以及較早就使用的背闊肌皮瓣及改進后的背闊肌皮瓣逐漸廣泛應(yīng)用于中小體積乳房再造中。經(jīng)過數(shù)年材料學(xué)的發(fā)展，ADM因良好的厚度和柔韌性逐漸代替自體組織瓣實現(xiàn)對假體的覆蓋，但ADM費用較高，另一種高分子材料鈦化聚丙烯網(wǎng)片因費用較低及更易于獲得，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，目前國內(nèi)應(yīng)用范圍更加廣泛。

不難看出，未來的乳房重建的研究方向與發(fā)展趨勢，將朝著減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，在腫瘤安全性的原則下再造更自然、豐盈的乳房形態(tài)上發(fā)展。因此，目前胸肌前即刻乳房再造因更符合解剖要求逐漸受到重視，重建中的游離脂肪移植因創(chuàng)傷小，改善缺損及增加皮瓣厚度效果明顯，也越來越受到關(guān)注。