李 旋，席慶春，方明松，曹 林，趙玲玲，桑鵬飛，劉 暢

（合肥市第二人民醫(yī)院整形修復(fù)外科，安徽 合肥，230011）

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的必然產(chǎn)物。傷口愈合過程中，各種原因?qū)е碌哪z原的合成與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。其中瘢痕疙瘩(Keloid,K)是以膠原沉積和排列紊亂為特征的一種病理性瘢痕，臨床上主要表現(xiàn)為病損高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈“蟹足樣”持續(xù)性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵犯鄰近組織，質(zhì)地較硬，彈性較差，伴有瘙癢或疼痛[1,2]。瘢痕疙瘩的治療一直是整形外科的研究熱點(diǎn)，由于手術(shù)、放療、藥物等治療效果不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)，學(xué)者們都在不停的尋找新方法，而肉毒素與激光成為近年來治療研究的熱門[3]。

肉毒毒素為一種細(xì)菌外毒素,由肉毒梭菌在生長(zhǎng)過程中產(chǎn)生并釋放，根據(jù)血清抗原性分為7型，其中含有不同的亞型。目前A型和B型可作為藥物使用。A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTXA）是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的神經(jīng)毒素，它能夠作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜乙酰膽堿釋放，從而造成橫紋肌暫時(shí)性弛緩性麻痹2-6個(gè)月，而發(fā)揮對(duì)肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病的治療作用[4,5]。在整形外科領(lǐng)域A型肉毒毒素常用于除皺美容、減少汗液分泌、解除肌肉痙攣等方面，治療的有效性及安全性均較滿意[6,7]，隨著對(duì)肉毒毒素的研究不斷深入，亦有學(xué)者將其應(yīng)用于治療銀屑病、瘙癢性疾病、疼痛性疾病等非美容性皮膚疾病中，而應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療近年來獲得了較多的支持[8,9]。本文就以下幾方面對(duì)A型肉毒毒素治療瘢痕疙瘩的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 A 型肉毒毒素作用機(jī)制

1.1 A 型肉毒毒素對(duì)疼痛性瘢痕疙瘩的作用

痛癢是瘢痕疙瘩常見的臨床癥狀，我們臨床上發(fā)現(xiàn)緩解痛癢是部分瘢痕疙瘩患者就診的唯一訴求。A型肉毒毒素因其鎮(zhèn)痛作用在整形外科被學(xué)者應(yīng)用在多方面，譬如軟組織擴(kuò)張術(shù)中改善肌肉痙攣、緩解疼痛；應(yīng)用于下肢延長(zhǎng)術(shù)或畸形矯正術(shù)的兒童可以降低術(shù)后麻醉藥品劑量和使用頻率，同時(shí)由于肌肉痙攣和疼痛減輕，患者在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中更積極，并最終獲得了更好的生存質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能；應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療效果也優(yōu)于類固醇[10]。2009年即有報(bào)道部分學(xué)者應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療瘢痕疙瘩的頑固性痛癢，并與經(jīng)典藥物得寶松進(jìn)行療效對(duì)比，以VAS（視覺模擬評(píng)量表）評(píng)估患者的痛癢強(qiáng)度，且兩組患者治療前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而治療后卻有明顯差異，A型肉毒毒素組治療后1個(gè)月患者痛癢明顯緩解，2個(gè)月后部分BTXA組患者出現(xiàn)痛癢復(fù)發(fā)，研究者予以補(bǔ)充注射少量BTXA后滿意效果可維持6個(gè)月。而得寶松組痛癢癥狀緩解僅維持2-3周，但瘢痕組織較BTXA組軟。說明A型肉毒毒素在瘢痕疙瘩頑固性痛癢中具有較好的臨床療效，但療效具有時(shí)間依賴性[11,12]。文章分析A型肉毒毒素比糖皮質(zhì)激素更能有效抑制痛癢的原因可能是BTXA能直接作用于非膽堿能神經(jīng)元和感覺神經(jīng)末梢，抑制感覺神經(jīng)肽釋放。李靜等對(duì)比了單純糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合氟尿嘧啶及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合A型肉毒毒素不同組合治療瘢痕疙瘩的效果，結(jié)果糖皮質(zhì)激素聯(lián)合A型肉毒毒素組控制痛癢的效果明顯優(yōu)于其余兩組，而對(duì)外觀的治療卻并沒有優(yōu)勢(shì)[13]。此后又有學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用A型肉毒毒素注射法治愈一名胸壁瘢痕疙瘩頑固性痛癢的患者。這名80歲的女性患者被瘢痕疙瘩的疼痛折磨的痛苦不堪，曾經(jīng)使用過多種治療方案，包括布比卡因的注射封閉和曲安奈德的注射治療等等，甚至使用了阿片類藥物鎮(zhèn)痛，而并未收到較好的療效，最多只是短時(shí)間緩解。他們對(duì)她進(jìn)行了A型肉毒毒素瘢痕內(nèi)注射治療，5周后復(fù)診時(shí)患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雖然醫(yī)生體格檢查時(shí)局部觸摸壓痛仍明顯，但生活質(zhì)量顯著改善，亦未發(fā)現(xiàn)注射相關(guān)并發(fā)癥。至于A型肉毒毒素治療疼痛的原理，文章分析了幾個(gè)方面，最重要的是它可以減少病變組織周圍皮膚的張力，而有人認(rèn)為神經(jīng)病理性疼痛是因?yàn)樵錾缘哪z原層壓迫小神經(jīng)纖維所導(dǎo)致的，張力降低壓迫力量亦減輕，疼痛緩解[14]。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)肉毒素的鎮(zhèn)痛作用比其抗痙攣?zhàn)饔玫某掷m(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，且可能通過其他機(jī)制，而不僅僅是單純的抑制乙酰膽堿這么簡(jiǎn)單。

1.2 作用機(jī)制

A型肉毒毒素是強(qiáng)效神經(jīng)毒素，來源于肉毒梭菌，通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放而致橫紋肌的遲緩性麻痹。BTXA可以固定局部肌肉并減少由肌肉牽拉引起的皮膚張力，從而降低了皮膚張力導(dǎo)致的微小創(chuàng)傷和繼發(fā)的炎癥反應(yīng)。瘢痕愈合過程中張力的降低、成纖維細(xì)胞的增殖與凋亡間的平衡的有效調(diào)節(jié)可能是A型肉毒毒素抑制瘢痕疙瘩的主要機(jī)制[15]。

楊艷清等人初步研究了肉毒素對(duì)人瘢痕疙瘩的成纖維細(xì)胞的作用機(jī)制，通過體外培養(yǎng)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞，加入含A型肉毒毒素的培養(yǎng)液，觀察細(xì)胞的生長(zhǎng)曲線及藥物對(duì)細(xì)胞凋亡的影響，并檢測(cè)了細(xì)胞的Ki67核增殖抗原的表達(dá)。以空白試劑為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素組細(xì)胞指數(shù)增殖期延遲，增殖速度減緩，進(jìn)而應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)細(xì)胞凋亡結(jié)果顯示，A型肉毒毒素作用后，成纖維細(xì)胞的早期和晚期凋亡率較空白對(duì)照組明顯增加，同時(shí)免疫組化結(jié)果顯示不同劑量A型肉毒毒素組培養(yǎng)72 h后成纖維細(xì)胞中Ki67陽性表達(dá)率較空白對(duì)照組明顯減弱，且不同劑量A型肉毒毒素實(shí)驗(yàn)組組間比較，其差異也具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明A型肉毒毒素可以一定程度地誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的凋亡，也提示其對(duì)瘢痕疙瘩的治療作用可能是通過促使成纖維細(xì)胞凋亡，減少細(xì)胞增殖來實(shí)現(xiàn)的[16,17]。因此分析證明A型肉毒毒素可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖活性，使成纖維細(xì)胞大部分由增殖期轉(zhuǎn)入靜止期，且合成膠原蛋白的能力減弱，進(jìn)而降低膠原纖維的過度沉積，是其在治療瘢痕疙瘩中發(fā)揮作用的重要原因之一。

大量實(shí)驗(yàn)分析BTXA能夠減少成纖維細(xì)胞的增殖、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)的活性，降低瘢痕疙瘩來源的細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，同時(shí)可調(diào)節(jié)膠原沉積[18]。BTXA能夠裂解突觸體相關(guān)蛋白25，防止乙酰膽堿的突觸前釋放。所產(chǎn)生的肌肉松弛和減少傷口張力的作用可以改善病理性瘢痕。然而，實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，BTXA可以通過改變細(xì)胞凋亡、遷移和纖維化途徑直接調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的活性。TGF-β促進(jìn)成纖維細(xì)胞趨化并介導(dǎo)Smad蛋白的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)膠原轉(zhuǎn)錄水平的產(chǎn)生[19]。A型肉毒毒素降低瘢痕攣縮模型成纖維細(xì)胞TGF-β和Smard2活性，這些是促進(jìn)瘢痕疙瘩的形成的因素[20,21]。然而，在另一項(xiàng)研究中，瘢痕疙瘩皮膚成纖維細(xì)胞的α-平滑肌肌動(dòng)蛋白基因表達(dá)在A型肉毒毒素治療后沒有顯著改變[22]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果不同提示瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞對(duì)不同環(huán)境刺激下的BTXA有著不盡相同的反應(yīng)，這更增加了BTXA治療瘢痕疙瘩的機(jī)制研究難度。

Hao等實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，BTXA可導(dǎo)致瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞活力下降，特別是濃度升高后，影響更加明顯。經(jīng)BTXA處理后，瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞中TGF-β1和MMP-9蛋白的表達(dá)隨劑量增加而逐漸降低，而MMP-1和MMP-2則呈高表達(dá)。研究表明，BTXA能促進(jìn)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞凋亡，抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的存活和生長(zhǎng)。BTXA可能通過調(diào)節(jié)TGF-β1的表達(dá)促進(jìn)瘢痕組織的愈合，從而促進(jìn)瘢痕疙瘩形成過程中MMP-1和MMP-2的表達(dá)，加速細(xì)胞外基質(zhì)的降解[23]。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體內(nèi)研究顯示出類似結(jié)果，除了已知對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿的作用外，BTXA還可抑制成纖維細(xì)胞中的α-平滑肌肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白II的增殖以及由此產(chǎn)生的膠原，且下調(diào)表達(dá)呈劑量依賴性。從正常皮膚分離的成纖維細(xì)胞中卻沒有觀察到此種現(xiàn)象。由于抑制成纖維細(xì)胞增殖，炎癥細(xì)胞因子TGF-β1和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生也減少。在燒傷大鼠模型中，BTXA組比對(duì)照組更易愈合。這與傷口的快速血管化和再上皮化有關(guān)，最終抑制瘢痕增生[24]。Xiaoxue W等通過基因芯片和qRT-PCR技術(shù)證實(shí)了BTXA對(duì)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的5個(gè)基因(S100A4、TGF-β1、VEGF、MMP-1和PDGFA)表達(dá)的調(diào)控，從基因水平上證實(shí)了A型肉毒毒素抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的作用[25]。但具體基因不同表達(dá)模式往往受到復(fù)雜的分子機(jī)制的影響。因此，仍需要進(jìn)一步研究A型肉毒毒素對(duì)分子網(wǎng)絡(luò)的作用。

2 肉毒素的臨床應(yīng)用

A型肉毒毒素臨床上可用于治療或預(yù)防瘢痕疙瘩。通常配制成一定濃度注射在瘢痕疙瘩病損真皮內(nèi)，常用濃度多為20-50單位/ml，總劑量多數(shù)控制在100單位一次以內(nèi)，亦有一次50單位，根據(jù)病損大小有適當(dāng)調(diào)整。有研究對(duì)比了曲安奈德和肉毒素真皮內(nèi)注射對(duì)耳垂瘢痕疙瘩的影響，發(fā)現(xiàn)肉毒素組在治療后1和3個(gè)月時(shí)均得到了較好的療效，而6月后卻不如曲安奈德組效果，文章分析這可能與曲安奈德和肉毒素的不同的治療方案導(dǎo)致的，因?yàn)榍材蔚碌臉?biāo)準(zhǔn)治療方案是每月一次的重復(fù)注射，而肉毒素卻沒有重復(fù)注射[26]。因此適當(dāng)重復(fù)注射肉毒素會(huì)延長(zhǎng)抗瘢痕作用的持續(xù)時(shí)間。亦有研究者提出每隔3個(gè)月病灶內(nèi)注射A型肉毒毒素一次，每次70-140單位，濃度為35u/ml，經(jīng)過1年的隨訪效果較滿意[22]。

此外，將A型肉毒毒素配合其他方案治療瘢痕疙瘩也取得了較好的療效，例如配合糖皮質(zhì)激素類藥物同時(shí)注射、配合激光、冷凍或手術(shù)等[13]。可見，綜合治療一直是抗瘢痕治療的最佳方法。

3 并發(fā)癥與不良反應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，所有肉毒毒素制劑的不良事件的總發(fā)生率在實(shí)驗(yàn)組和安慰劑組之間沒有顯著差異，并且不良事件的性質(zhì)基本上是輕微和短暫的[27]。注射肉毒毒素的不良反應(yīng)主要發(fā)生于面部，常見為上瞼下垂、眉下垂、眼部感覺障礙、下唇不對(duì)稱以及眼瞼水腫等。且發(fā)現(xiàn)亞洲人群中BTXA誘導(dǎo)的眼瞼水腫的風(fēng)險(xiǎn)高于高加索人群[28]。頭痛、注射部位疼痛、水腫和擦傷等僅出現(xiàn)在治療區(qū)域，表明這些不良反應(yīng)可能與注射過程有關(guān)，并且可能通過改進(jìn)注射技術(shù)來避免。而用于治療瘢痕的肉毒毒素治療的不良反應(yīng)可能只有疼痛。暫未發(fā)現(xiàn)與肉毒毒素相關(guān)的長(zhǎng)期不良反應(yīng)。

與任何治療蛋白一樣，BTXA可能被宿主視為外來物，因此具有誘導(dǎo)免疫應(yīng)答的潛力，特別是重復(fù)給藥。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有的抗體陰性患者在第一次進(jìn)行A型肉毒毒素治療后即出現(xiàn)了中和抗體。這可能導(dǎo)致二次治療的失敗。并非所有的免疫反應(yīng)都阻止了BTXA的臨床療效，因?yàn)橹挥蠦TXA抗體充分中和生物活性才會(huì)減弱藥物在神經(jīng)肌肉接頭處的作用[29,30]。理論上說，降低注射劑量和注射頻率可以減弱這種免疫反應(yīng)的產(chǎn)生，但效果存在著個(gè)體差異，故一直沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在臨床操作上我們需根據(jù)患者情況控制注射劑量及頻率，使得BTXA的有效率能夠最大限度的維持下去。

然而，事實(shí)上價(jià)格原因是限制A型肉毒毒素廣泛應(yīng)用于瘢痕疙瘩治療研究的最大障礙。

綜上所述，A型肉毒毒素病灶內(nèi)注射能夠改善瘢痕疙瘩痛癢、抑制瘢痕增生，不良反應(yīng)較少，治療較簡(jiǎn)單。其作用機(jī)制可能是通過降低創(chuàng)面周圍肌肉張力、調(diào)節(jié)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的基因表達(dá)、細(xì)胞凋亡、膠原生成等方面共同起效的，如果多次大劑量頻繁的注射可能會(huì)降低療效，但具體機(jī)制仍期待進(jìn)一步研究。臨床中可將患者進(jìn)行集中預(yù)約注射，降低注射成本，最大程度的化解藥品價(jià)格帶給患者的選擇障礙。