張 莉，楊 旭，錢曉燕，應(yīng)元婕

隨著外科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)復(fù)雜性越來越高，手術(shù)時(shí)間也隨之延長，術(shù)中病人處于被迫體位而無法緩解局部組織受壓，致使壓瘡發(fā)生率明顯增加。楊淑梅等[1]闡述正常皮膚可承受的壓力時(shí)間大約為5 h或更長，但壓力超過69.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并持續(xù)受壓時(shí)，2 h以內(nèi)皮膚會(huì)出現(xiàn)不可逆的損傷。壓瘡被美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)定義為壓力性損傷[2]，是指皮膚或皮下軟組織因長期受壓而造成血液循環(huán)障礙與神經(jīng)營養(yǎng)缺乏，引起局限性損傷，如紅腫、硬結(jié)、水皰等。手術(shù)相關(guān)體位獲得壓力性損傷定義為術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷[3]。壓瘡是外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，手術(shù)病人是壓瘡發(fā)生的高危人群，國外文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)相關(guān)體位壓瘡發(fā)生率為4.7%～66.0%[4-5]。術(shù)中壓瘡不僅導(dǎo)致病人預(yù)后不良，也會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此術(shù)中積極、有效地預(yù)防壓瘡是手術(shù)室護(hù)理人員高度重視的護(hù)理問題。然而，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素掌握不全與評(píng)估工具選擇不當(dāng)是預(yù)防壓瘡的主要障礙。術(shù)前使用合適的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可以準(zhǔn)確判斷出高危因素與高危人群，從而給予人性化、針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施，降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。目前，尚無推薦的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室壓瘡評(píng)估工具，國內(nèi)臨床手術(shù)室護(hù)士依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和壓瘡指南進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估和判斷，缺乏科學(xué)性與可靠性，量表評(píng)估條目有待改善。因此，總結(jié)國外針對(duì)手術(shù)病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，有利于選擇適用于國內(nèi)的術(shù)中壓瘡評(píng)估工具為臨床壓瘡預(yù)防管理提供科學(xué)循證依據(jù)。本研究對(duì)造成手術(shù)病人壓瘡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素及評(píng)估工具最新研究進(jìn)展進(jìn)行整理如下。

1 手術(shù)病人壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.1 內(nèi)源性風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1.1 年齡

有文獻(xiàn)闡述 ，年齡≥70歲的老年人壓瘡發(fā)生率是其他年齡段的3倍；因這一高危人群的免疫力及抵抗力較年輕人大幅度下降，且皮膚彈性較差，皮下組織萎縮變薄，組織再生能力弱，受壓部位極易引起壓瘡[6]。嬰幼兒也易發(fā)生壓瘡，究其原因可能為小兒皮膚稚嫩，抵抗力較差，因此容易發(fā)生壓瘡[7]。

1.1.2 體重

有學(xué)者指出，病人體重是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素，體重過重和過輕都是壓瘡的危險(xiǎn)因素[8-9]。肥胖病人局部皮膚垂直壓力過高，負(fù)重點(diǎn)皮膚損傷較難避免；體質(zhì)較差或體重過輕皮下脂肪少，壓力直接作用于血管使其持續(xù)受擠壓，影響血液循環(huán)，引起皮膚缺血和缺氧，導(dǎo)致壓瘡。

1.1.3 疾病

患有某些疾病是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素，如糖尿病、外周血管疾病等可引起末梢循環(huán)障礙導(dǎo)致血液供應(yīng)、氧氣供應(yīng)減少；肝腎功能不全病人易發(fā)生水腫，為壓瘡易發(fā)且多發(fā)人群[10]。

1.1.4 營養(yǎng)

術(shù)前病人營養(yǎng)狀況與術(shù)后壓瘡發(fā)生概率密切相關(guān)。通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，病人血清白蛋白≤35 g/L壓瘡發(fā)生率為21.49%，而血清白蛋白>35 g/L壓瘡發(fā)生率為7.7%[11]。由此得出，低蛋白血癥發(fā)生術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)概率高。其會(huì)引起組織間隙水腫、皮膚彈性下降、滲透壓減少而造成皮膚對(duì)壓力耐受性降低。

1.2 外源性風(fēng)險(xiǎn)因素

1.2.1 麻醉

麻醉藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，會(huì)使受壓部位血管擴(kuò)張，血壓降低導(dǎo)致組織灌注不足，造成血液循環(huán)緩慢，局部組織缺血缺氧嚴(yán)重，易形成壓瘡[12]。感覺受損和移動(dòng)度下降是全身麻醉病人發(fā)生壓瘡的主要原因。另研究表明，硬膜外麻醉病人比全身麻醉病人壓瘡發(fā)生率高[13]。以上結(jié)果證明，麻醉是影響壓瘡的主要因素，但不同壓瘡相關(guān)因素對(duì)壓瘡發(fā)生的影響還需要進(jìn)一步探討。

1.2.2 手術(shù)室溫度、濕度

有文獻(xiàn)報(bào)道，體溫每升高1 ℃會(huì)造成組織代謝需氧量增加10%，受壓組織持續(xù)缺血缺氧，加之體溫升高的組織代謝耗氧量增加，可大大增加壓瘡的易感性；體溫過低造成末梢血液循環(huán)不暢，受壓區(qū)域血液供應(yīng)不足，降低皮膚抵抗力容易發(fā)生壓瘡[14]。同時(shí)，若手術(shù)病人皮膚潮濕使身體緊貼于手術(shù)床表面，增加了剪切力亦引起壓瘡發(fā)生[14]。

1.2.3 手術(shù)時(shí)間

多項(xiàng)研究表明，手術(shù)時(shí)間的延長與壓瘡發(fā)生率增高呈正比，如果病人處于手術(shù)體位的時(shí)間較長，其局部組織極易出現(xiàn)低灌注或缺血、缺氧，必然會(huì)降低表皮溫度,從而形成壓瘡[15-17]。蘇樹娟等[18]認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間超過2.5 h壓瘡發(fā)生概率增高，手術(shù)時(shí)間每延長30 min，壓瘡發(fā)生概率大約上升33.1%。

2 手術(shù)病人壓瘡評(píng)估工具及其應(yīng)用

2.1 Munro圍術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(以下簡稱Munro量表)

Munro量表[19]由美國的圍術(shù)期護(hù)理專家Munro女士創(chuàng)建，該量表通過循證分析15個(gè)圍術(shù)期的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估條目，每項(xiàng)評(píng)分為1～3分，從3個(gè)階段連續(xù)累計(jì)評(píng)估，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。術(shù)前評(píng)估年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、活動(dòng)度、體質(zhì)指數(shù)、體重降低、合并癥6個(gè)因素，得分6分為低度風(fēng)險(xiǎn)，7～14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，≥15分為高度風(fēng)險(xiǎn)，提示病人有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)做好預(yù)防措施；術(shù)中評(píng)估麻醉評(píng)分、麻醉類型、體溫、低血壓、潮濕程度、手術(shù)表面/移動(dòng)情況、體位7個(gè)因素，術(shù)前、術(shù)中累計(jì)得分13分為低風(fēng)險(xiǎn)，14～24分為中度風(fēng)險(xiǎn)，≥25分為高度風(fēng)險(xiǎn)，提示術(shù)中病人有發(fā)生壓瘡的可能，應(yīng)做好預(yù)防措施；術(shù)后評(píng)估手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后累計(jì)得分15分為低風(fēng)險(xiǎn)，16～28分為中度風(fēng)險(xiǎn)，≥29分為高度風(fēng)險(xiǎn)，表示此病人為存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)后預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

2.2 Scott Triggers斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評(píng)估表

該量表是基于循證理念由美國護(hù)士蘇珊斯卡特創(chuàng)立的識(shí)別最高壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表[20]。量表內(nèi)容由4個(gè)方面組成，分別為年齡≥62歲、營養(yǎng)狀況[體質(zhì)指數(shù)(BMI)<19 kg/m2或>40 kg/m2]、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(ASA評(píng)分)為3分或以上、手術(shù)預(yù)估時(shí)間≥3 h[21]。使用“是”或“否”評(píng)分，若結(jié)果出現(xiàn)2個(gè)及以上“是”，則提示病人為術(shù)中獲得性壓瘡高危者[21]，護(hù)理人員需做好預(yù)防措施。

2.3 ELPO量表

該量表由巴西學(xué)者Lopes等[22]于2016年研制，內(nèi)容其包含手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)長、麻醉方式、支撐表面類型、肢體位置、基礎(chǔ)疾病和年齡7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有5個(gè)子項(xiàng)目，對(duì)應(yīng)1～5分為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總得分為7～35分。20分為臨界點(diǎn)，≤19分提示風(fēng)險(xiǎn)較低，≥20分提示風(fēng)險(xiǎn)較高，即病人有高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，需制定相應(yīng)的防護(hù)措施。

Munro量表作為2016年美國手術(shù)室注冊(cè)護(hù)理協(xié)會(huì)(Association of Operating Room Nurses，AORN)向全球頒布的圍術(shù)期成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，是術(shù)中使用最廣泛的預(yù)防壓瘡工具[23]。研究表明，Munro量表術(shù)中評(píng)分較術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高，因評(píng)估表更加針對(duì)評(píng)估病人的手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，該量表?xiàng)l目包括了手術(shù)病人發(fā)生壓瘡的高危因素，彌補(bǔ)了其他壓瘡評(píng)估表中未提及的部分[19]；同時(shí)具有連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3方面連續(xù)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)結(jié)束后科室護(hù)理人員可以繼續(xù)使用Munro量表對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行檢測(cè)及制定相應(yīng)的預(yù)防措施，其可以科學(xué)、全面、綜合地判斷手術(shù)病人在每個(gè)階段的風(fēng)險(xiǎn)程度[24]。Scott Triggers評(píng)估表的風(fēng)險(xiǎn)條目運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)總結(jié)，盡管其靈敏度未進(jìn)行驗(yàn)證，但已經(jīng)納入質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目[20]。從量表涵蓋的項(xiàng)目可以得出，其條目評(píng)估內(nèi)容顯得籠統(tǒng)，對(duì)手術(shù)病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的預(yù)測(cè)性不強(qiáng)，評(píng)分項(xiàng)目缺少動(dòng)態(tài)連續(xù)性，更適用于術(shù)前評(píng)估篩選出壓瘡高危病人；同時(shí)目前該量表文獻(xiàn)研究較少，未在臨床上廣泛使用。ELPO量表的研制一定程度上填補(bǔ)手術(shù)病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的空缺，在肢體位置評(píng)估條目中，更加具體、詳細(xì)地描述術(shù)中各關(guān)節(jié)的擺放程度并精確角度。但目前僅應(yīng)用于一所醫(yī)院，需要進(jìn)一步研究以評(píng)估其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用[22]。

3 小結(jié)

綜上所述，手術(shù)病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜繁多，同時(shí)壓瘡的發(fā)展是連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，從而給手術(shù)室護(hù)理工作帶來了一定難度。能夠熟練掌握術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素，積極做出正確的判斷和評(píng)估，制定有效的、有針對(duì)性和預(yù)見性的護(hù)理措施，是預(yù)防手術(shù)病人壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。常用的國外壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表中Munro量表較Scott Triggers評(píng)估表、ELPO量表更適用于手術(shù)病人，其壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加具有動(dòng)態(tài)性、針對(duì)性、全面性。Scott Triggers評(píng)估表、ELPO量表作為較新的評(píng)估工具，相關(guān)研究較少，建議在術(shù)中加強(qiáng)對(duì)其的臨床研究。另外，國內(nèi)對(duì)手術(shù)病人壓瘡的評(píng)估和預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)階段，需要通過借鑒國外的評(píng)估工具、循證護(hù)理科學(xué)作為基礎(chǔ)，去篩選適合國內(nèi)手術(shù)病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，可以更加科學(xué)、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)中壓瘡的發(fā)生情況，指導(dǎo)術(shù)中壓瘡的預(yù)防，從而有效地降低壓瘡發(fā)生率，提高手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。