鄭亞平，鄭丹萍，陳 波

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，常發(fā)生在腦卒中后1～3個月，是偏癱后出現(xiàn)的患肢肩和腕關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、手部腫脹等為表現(xiàn)的并發(fā)癥。近年來國內(nèi)有不少關(guān)于中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征的研究，但缺乏系統(tǒng)評價。本研究通過對中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，以明確其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：所有已發(fā)表的中藥泡洗治療肩手綜合征的臨床隨機對照試驗；②研究對象：病人的年齡、病例來源、病情嚴重程度不受限制，必須有明確的腦卒中診斷，其診斷標準參照1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議診斷標準，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，肩手綜合征診斷參照中國康復(fù)研究中心制定的標準；③干預(yù)措施：試驗組采用中藥泡洗或中藥泡洗結(jié)合其他療法，對照組采用康復(fù)治療；④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標包括疼痛[疼痛數(shù)字評價量表(NRS)]、上肢功能評價[上肢Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)]、生活質(zhì)量腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、有效性(參照《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》的療效判定標準)等。次要結(jié)局指標包括焦慮、抑郁肢體腫脹Ashworth痙攣等。

1.2 排除標準

①重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻；②研究結(jié)果報道不清；③對照組包含中藥泡洗。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年7月31日。以中藥泡洗、肩手綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良為檢索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。

1.4 資料提取

研究按照統(tǒng)一的資料提取表進行內(nèi)容的提取和整理，包括研究的基本情況、樣本量、研究對象、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標。

1.5 質(zhì)量評價

由2名研究員按照Cochrane Handbook 5.1.0質(zhì)量評價標準對納入的文獻進行獨立評價，對有爭議的文獻由第3人進行評價求得統(tǒng)一。評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果。若研究滿足所有評價標準，表示發(fā)生各種偏倚的可能最小，評價為A級；部分滿足標準，表示發(fā)生偏倚可能性中等，評價為B級；完全不滿足標準，表示發(fā)生偏倚的可能性最大，評價為C級。

1.6 資料分析

采用RevMan 5.3軟件對納入的文獻進行資料分析。分類變量采用比值比(OR)，連續(xù)變量采用加權(quán)均方差(WMD)，以95%CI為指標分析統(tǒng)計量。評估納入研究的異質(zhì)性，P>0.1，I2<50%，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；P≤0.1，I2≥50%，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。若有明顯臨床異質(zhì)性的研究可進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。當(dāng)納入研究≥10篇時采用漏斗圖分析評價研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到103篇文獻，剔除重復(fù)文獻后得到68篇，閱讀文題和摘要后初篩獲得文獻51篇，進一步閱讀全文剔除非隨機對照試驗36篇，重復(fù)發(fā)表文獻2篇，對照組干預(yù)措施包含中藥泡洗治療的文獻1篇，最終納入符合標準的文獻12篇[1-12]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻特征

所納入的12篇文獻[1-12]為2013年—2017年發(fā)表，共納入病人1 180例，所納入的研究試驗組采用“中藥泡洗+針灸+推拿+康復(fù)”治療的共8項，“中藥泡洗+康復(fù)”治療的共2項，“中藥泡洗+針灸”治療的共2項，對照組均采用康復(fù)治療。7項研究干預(yù)時間為21 d，1項研究干預(yù)時間為10 d，其余4項研究未提及干預(yù)時間。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

注：VAS 為視覺模擬疼痛量表；mRS為改良Rankin量表；SHS肩手綜合征評分量表；SAS為焦慮自評量表；SDS為抑郁自評量表；Ashworth痙攣評分；腫脹評分1為軟組織損傷癥狀分級標準；腫脹評分2為指尖至第一腕橫紋體積差值。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

本研究共納入12項隨機對照試驗，文獻質(zhì)量均為B，納入研究總體質(zhì)量尚可。12項研究均提及隨機，但僅5項研究描述了隨機序列的產(chǎn)生方法。所納入的研究均未提及分配隱藏和盲法。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 研究指標的Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療有效性

10項研究[1-9，12]報道了干預(yù)的有效性，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.95，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，試驗組治療有效性優(yōu)于對照組[OR=3.72，95%CI(2.61，5.30)，P<0.000 01]。不同干預(yù)措施的亞組分析均顯示試驗組有效性優(yōu)于對照組，2項中藥泡洗+康復(fù)治療有效性優(yōu)于單獨進行康復(fù)治療[OR=3.11，95%CI(1.48，6.53)，P=0.003]，2項中藥泡洗+針灸治療有效性優(yōu)于單獨康復(fù)治療[OR=3.71，95%CI(1.36，10.08)，P=0.01]，6項中藥泡洗+針灸+推拿+康復(fù)有效性優(yōu)于康復(fù)治療[OR=3.96，95%CI(2.55，6.14)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 中藥泡洗治療肩手綜合征的有效性Meta分析結(jié)果

2.4.2 NRS評分

將4項研究[1，3,10，12]報道了NRS評分，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.11，I2=50%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組在改善腦卒中后肩手綜合征病人的疼痛方面效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.55，95%CI(-1.80，-1.30)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 中藥泡洗對肩手綜合征疼痛影響的Meta分析結(jié)果

2.4.3 FMA評分

5項研究[1,7，10-12]報道了FMA評分，試驗組均采用中藥泡洗+針灸+推拿+康復(fù)治療，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組在改善腦卒中后肩手綜合征的上肢功能方面療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.58，95%CI(5.65，9.51)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 中藥泡洗對肩手綜合征上肢功能影響的Meta分析結(jié)果

2.4.4 SS-QOL評分

5項研究[1，9-12]報道了SS-QOL評分，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組在改善腦卒中后肩手綜合征病人的生活質(zhì)量方面效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=33.87，95%CI(16.67，51.08)，P=0.000 1]。詳見圖5。

圖5 中藥泡洗對肩手綜合征生活質(zhì)量影響的Meta分析結(jié)果

2.5 描述性分析

納入2項研究[1，3]中提及安全性，且均未發(fā)生不良反應(yīng)。納入7項研究中有3項研究[6，8，11]采用VAS 進行疼痛評分，4項[1，3，10，12]采用NRS進行疼痛評分，結(jié)果顯示干預(yù)后試驗組的疼痛得分均低于對照組。只有1項研究[1]將Ashworth痙攣評分作為結(jié)局指標，研究結(jié)果顯示試驗組采取的中藥泡洗結(jié)合針灸、推拿、康復(fù)治療能改善上肢痙攣。有2項研究[1，10]采用SAS量表評價病人焦慮得分，1項研究[10]采用SDS量表評價抑郁得分，結(jié)果顯示治療后試驗組的焦慮、抑郁得分均低于對照組。僅有1項研究[11]采用SHS進行療效的評判，試驗組SHS得分明顯小于對照組。2項研究[6，11]提及肢體腫脹評分，結(jié)果均顯示試驗組腫脹評分明顯低于對照組。1項研究[9]采用改良RANKIN評價腦卒中病人生活質(zhì)量，試驗組治療后mRS明顯低于對照組。

2.6 發(fā)表偏倚及敏感性分析

本研究對治療有效性指標文獻做漏斗圖，其結(jié)果顯示兩邊較為不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。詳見圖6。采用比較不同模型(固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型)所得效應(yīng)量間差異的方法進行敏感性分析，并逐個剔除納入的研究以觀察Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定，Meta分析顯示合并結(jié)果均未發(fā)生改變，提示研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖6 中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征有效性結(jié)果的漏斗圖

3 討論

腦卒中病人常繼發(fā)肩手綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)肢體疼痛腫脹，肩部和腕部活動受限，中醫(yī)認為肩手綜合征屬于痹癥范疇，病機以局部肢體淤血痰濁阻滯經(jīng)脈為主，病變以遠端局部為主。通過中藥泡洗直接作用于局部患處，采用活血化瘀，祛濕通絡(luò)的中藥泡洗患肢，有利于改善局部的腫脹疼痛。本研究Meta分析表明中藥泡洗能緩解腦卒中后肩手綜合征病人的疼痛，改善病人的上肢功能和生活質(zhì)量，為腦卒中病人肩手綜合征治療提供了指導(dǎo)意義。

從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，目前對肩手綜合征的治療大多采用綜合治療手段，如聯(lián)合康復(fù)鍛煉、針灸、推拿等，通過多種措施的相輔相成達到治病求本，調(diào)達內(nèi)外的效果。本研究納入的文獻在藥物上選擇肩手通絡(luò)湯和芪桂通絡(luò)泡洗液，兩種泡洗液均含有生草烏、生川烏、桂枝、桑枝、地龍、桃仁和紅花，可起到活血通經(jīng)、消腫止痛、益氣祛瘀的作用。泡洗溫度保持在38～40 ℃，泡洗時間為15～30 min，泡洗頻率為每天1～3次。中藥泡洗通過改善病人肩、手腫脹和疼痛癥狀，對于病人的康復(fù)有一定的協(xié)同作用，從而間接改善病人上肢運動功能。

本研究納入的12項隨機對照試驗均為小樣本，缺乏多中心、大樣本隨機對照試驗，納入的研究大多對隨機方法的描述不明確，且均未采用盲法，有存在選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能。納入的文獻以中藥泡洗、針灸、推拿康復(fù)治療為主，缺乏單純中藥泡洗與常規(guī)康復(fù)治療的比較，每項研究選用的中藥泡洗配方成分略有差異，因此解釋本研究的結(jié)論還需慎重。綜上所述，中藥泡洗對治療腦卒中后肩手綜合征有一定效果，但仍需要更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機對照試驗來獲取更加可靠的證據(jù)支持，同時需要增加干預(yù)效果的長期隨訪評價，觀察其對腦卒中后肩手綜合征的遠期效果。