王 瓊，羊麗芳，杜月娥，郭麗娜

竇道是指通過管道由深部組織通向體表，不與體內(nèi)空腔臟器相通，只有外口而無內(nèi)口的病理性盲管。大多是因?yàn)橛懈腥竞笠鞑粫郴蛘弋愇镞z留造成[1-2]。難愈性的竇道因外口較小，深而狹長且有彎曲，內(nèi)部具體情況無法用肉眼觀察，不利于傷口的準(zhǔn)確評估與測量，大部分病程遷延不愈或愈后又復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，同時(shí)加重病人的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力，所以竇道的治療與護(hù)理仍是臨床醫(yī)務(wù)工作者的工作難點(diǎn)。傷口造口治療師相較于普通臨床護(hù)士具有較強(qiáng)理論與實(shí)踐能力，相對于醫(yī)生，對慢性傷口的評估、處理及新型敷料的選擇有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。2019年2月，傷口造口治療師對1例雙腎切除術(shù)后并發(fā)竇道內(nèi)巨大血腫及感染愈合不良的病人進(jìn)行護(hù)理，通過采用多學(xué)科合作的模式、新型敷料的選擇、自創(chuàng)的換藥方式[3]等措施，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，52歲，雙側(cè)多囊腎10余年，右側(cè)多囊腎切除3年，左腎功能不全，每周肝素透析3次，2018年10月26日在我院行左側(cè)多囊腎切除術(shù)，術(shù)后腹膜后引流管每日引流量約900 mL，中腹部CT示左側(cè)腹盆腔大片狀高低混雜密度影，截面78.62 mm×121.09 mm，11月29日在局部麻醉下行血腫清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫機(jī)化，難以吸盡，留置一根創(chuàng)腔引流管，待引流液引流量減少后拔除引流管。2018年12月17日病人出院，1周后切口處一直有血性液體流出。醫(yī)生使用常規(guī)的碘伏皮膚消毒、填塞凡士林油紗的方法，1個(gè)月余未見明顯好轉(zhuǎn)。2019年2月2日轉(zhuǎn)介傷口造口治療師處理。評估病人的全身情況及傷口狀況制定個(gè)體化的護(hù)理方案，經(jīng)傷口造口治療師及醫(yī)生1個(gè)月?lián)Q藥，竇道愈合。電話、微信隨訪1周、半個(gè)月、1個(gè)月，病人竇道未復(fù)發(fā)，整體愈合良好。

2 處理過程

2.1 評估

2.1.1 全身情況評估

病人身高168 cm，體重48 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)17 kg/m2，病人因長期透析，食欲欠佳，血紅蛋白78 g/L，中度貧血，血清白蛋白27 g/L，血小板80×109/L，凝血酶原時(shí)間14 s。因?yàn)椴∪思凹覍倨惹邢胱瞿I移植治療，加上已經(jīng)有1個(gè)多月的換藥治療過程，擔(dān)心傷口的愈合影響腎移植，心理比較焦慮，焦慮自評量表(SAS)評分為72分，處于重度焦慮。

2.1.2 局部情況評估

采用傷口三角評估法評估傷口，竇道位于病人左腰部，深度8 cm，大量滲液，無明顯異味，傷口分泌物培養(yǎng)示屎腸球菌，傷口周圍皮膚浸漬明顯伴紅腫，疼痛評分7分，2019年2月4日中腹部CT結(jié)果顯示左側(cè)腎區(qū)團(tuán)片狀高低混雜密度影，截面約70.06 mm×101.64 mm，與腹腔內(nèi)不連通。

2.2 干預(yù)措施

2.2.1 全身支持治療

2.2.1.1 營養(yǎng)支持

病人每周進(jìn)行血液透析3次，血清白蛋白及血紅蛋白均較低，與營養(yǎng)科、腎內(nèi)科會(huì)診后，指導(dǎo)病人按1.5 g/(kg· d)[4]的標(biāo)準(zhǔn)攝入蛋白質(zhì)，增加雞蛋白、牛奶、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，除此之外,盡量減少米面等植物性蛋白的攝入,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)[5]。同時(shí)口服補(bǔ)鐵，1周后復(fù)查血清白蛋白35 g/L，血紅蛋白90 g/L，病人咳嗽，請呼吸內(nèi)科會(huì)診后，遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人口服蘇黃止咳膠囊。

2.2.1.2 心理疏導(dǎo)

負(fù)面的心理情緒不利于傷口的愈合[6]，病人焦慮心理比較嚴(yán)重，主要是因?yàn)椴〕梯^長，耽誤腎移植的時(shí)間，每次換藥的醫(yī)生及換藥手法不同，導(dǎo)致病人及家屬對醫(yī)生的信任度下降。轉(zhuǎn)介之后首次評估由傷口造口治療師及醫(yī)生共同參與分析目前竇道傷口難愈合的原因，與病人共同制定護(hù)理措施，取得病人及家屬的信任，緩解病人的焦慮[7]。每次盡量由固定的傷口造口治療師及醫(yī)生換藥，選擇病人方便的換藥時(shí)間。通過微信及電話進(jìn)行隨訪，及時(shí)解答疑問，方便動(dòng)態(tài)地了解傷口情況，2月16日SAS評分為61分，處于中度焦慮。

2.2.1.3 疼痛的護(hù)理

根據(jù)病人的文化程度選擇數(shù)字疼痛評分法，換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，病人喜歡看電視，所以換藥時(shí)允許病人看手機(jī)，同時(shí)積極與病人溝通，通過聊天轉(zhuǎn)移病人的注意力[8]。因?yàn)楦]道比較深且窄，每次使用棉簽消毒竇道有阻力時(shí)，需暫時(shí)停下詢問病人的感受，如疼痛加劇，需緩慢退出棉簽。必要時(shí)換藥前口服止痛藥。

2.2.2 傷口處理

目前竇道的處理一般是去除病因[9]。根據(jù)對病人CT檢查結(jié)果以及傷口床、傷口周圍皮膚的評估結(jié)果，傷口處理重點(diǎn)為竇道內(nèi)部血腫的清除、 控制感染和管理滲液3方面。具體處理措施如下。

2.2.2.1 清洗液及清洗方法的選擇

竇道外口使用碘伏消毒，內(nèi)部碘伏消毒完，再使用生理鹽水清洗。由于竇道較深且容易出血，使用自制的棉簽進(jìn)行消毒，棉簽長20 cm，使用前使用鑷子將頂部的棉球向棉簽根部螺旋性拉長，包裹住棉棒的前1/3。這種螺旋式的拉長棉簽優(yōu)點(diǎn)：①增加竇道與消毒液充分的接觸面積；②在換藥過程中，竇道內(nèi)部容易出血，但是由于出血點(diǎn)不明確，螺旋的長棉棒增加受力面積，可以起到壓迫止血的目的；③螺旋式的結(jié)構(gòu)在拉出竇道時(shí)，會(huì)帶出一部分壞死組織，達(dá)到了機(jī)械清創(chuàng)的目的；④螺旋式的棉簽更牢固，避免棉簽脫落。病人的竇道外口縮小，棉棒無法塞入竇道，根據(jù)邱夢平[10]的傷口清洗方法，對其進(jìn)行改良，使用注射器接吸痰管，吸痰管距前頭0.5 cm剪側(cè)孔，借助生理鹽水邊沖邊抽，吸痰管質(zhì)地較頭皮針硬，放入竇道不易打折。2月16日復(fù)查中腹部CT示左側(cè)腹盆腔高低混雜密度影，截面43.7 mm×66.8 mm，血腫較前明顯縮小。

2.2.2.2 敷料的選擇

選用美鹽引流條換藥，每天1次[1]，每次揭除外層紗布時(shí)發(fā)現(xiàn)美鹽都蜷縮在紗布上，原因:①病人咳嗽嚴(yán)重，腹壓排出引流條。②鑷子沒法將美鹽條放到竇道的底部，導(dǎo)致填塞過淺。每次填塞美鹽盡可能到達(dá)至底部，同時(shí)使用病人自制的腹帶加壓包扎[11]，咳嗽時(shí)用手按壓傷口，睡覺時(shí)以患側(cè)臥位為主。竇道周圍皮膚使用皮膚保護(hù)膜?？紤]到病人的經(jīng)濟(jì)及滲液量的情況，外層敷料使用紗布。3月5日，竇道縮小為2 cm，少量滲液，使用3M免縫膠帶拉合[12]。

2.2.2.3 出血的處理

及時(shí)復(fù)查病人凝血功能。病人每周一、三、五透析，透析當(dāng)天，對血腫清除的時(shí)間會(huì)縮短。換藥初期出現(xiàn)竇道出血時(shí)，使用棉簽深入竇道進(jìn)行壓迫止血。后期竇道縮小后，使用紗布進(jìn)行周圍組織的壓迫[13]。

3 討論

竇道因其形成的原因復(fù)雜，壞死組織清除不徹底，感染難控制，滲液量多同時(shí)伴有周圍皮膚的浸漬等問題，成為臨床治療與護(hù)理的難點(diǎn)。常用的處理方法包括手術(shù)、負(fù)壓引流、換藥等方式[14-16]。外科手術(shù)切開暴露并清除壞死組織，雖然有效，但其風(fēng)險(xiǎn)高、局部創(chuàng)傷大，增加再次感染概率，預(yù)后不好估測等，臨床應(yīng)用不是很廣泛。負(fù)壓治療方法是創(chuàng)面治療的新技術(shù)之一，但對于直徑小于2 cm竇道口，引流管無法深入，引流效果不太理想。該案例處理的重點(diǎn)是傷口床及傷口周圍皮膚的評估，明確竇道內(nèi)部壞死組織的范圍，有助于制定階段性的處理目標(biāo)。傷口滲液對周圍皮膚造成的浸漬，需要提前進(jìn)行干預(yù)，皮膚保護(hù)膜可以很好地隔離滲出液對皮膚的刺激，減輕疼痛，保護(hù)周圍皮膚[17-18]。該病例竇道較深、血腫大，傳統(tǒng)的消毒及清創(chuàng)方法消毒不徹底且速度慢，通過自制的擦洗及血腫清除方法，可以有效地清除內(nèi)部血腫。大部分的竇道合并慢性感染,部分病人需要全身使用抗生素及使用抗菌敷料，美鹽在竇道的引流及抗感染方面起到了很好的效果，初期考慮用藻酸鹽銀敷料[19]填塞，由于竇道較深，效果不明顯。根據(jù)病人的具體情況采取針對性的措施，如醫(yī)護(hù)合作的模式、整體護(hù)理理念的運(yùn)用、新型敷料的選擇等措施，制定個(gè)性化的護(hù)理方案，加快了竇道傷口愈合，促進(jìn)了病人康復(fù)。