徐曉鳳，程云清，陳佳，李珊，李文慧

(廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)，廣東 廣州)

0 引言

心臟瓣膜疾病不僅是導致心力衰竭和心源性猝死的重要原因，也是我國心臟病領域最常見和多發(fā)的疾病。目前治療終末期心臟瓣膜病最主要的手段是人工瓣膜置換術，心臟機械瓣膜置換術(MHVR) 后需終身抗凝[1,2]。生物瓣膜置換術后需抗凝6個月，臨床上首選華法林，循證醫(yī)學的研究結(jié)果表明它是目前抗凝治療的首選藥[3,4]。但是，華法林治療窗口窄，起效慢，治療效果易受年齡、個體差異、日常飲食、藥物相互作用及自身其他疾病等諸多因素影響。大量數(shù)據(jù)顯示，華法林位列因服用劑量及方法不當致患者出血與栓塞急診住院的十大藥物之首[5]。對抗凝藥量的不當控制可能導致藥物療效下降或出血風險增加[6]，因此，患者了解華法林的作用、其潛在副作用、相互作用的藥物和食物、應注意的事項、堅持服用華法林的重要性以及并發(fā)癥的自我觀察與護理顯得格外重要。因此采用有效的干預措施提高心臟瓣膜置換術后患者對口服華法林的知曉率顯得尤為重要。PDCA循環(huán)在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應用，成為質(zhì)量改進不可缺少的工具[7]。本研究旨在將PDCA循環(huán)應用于心臟瓣膜術后患者對口服華法林知識的宣教中，探討其對心臟瓣膜術后患者對口服華法林知識的知曉率的應用效果，從而提高患者對華法林相關知識的重視，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年2月在我科住院接受治療的心臟瓣膜術后患者共計144例作為此次研究對象。納入標準：(1) 年齡大于18歲；(2) 行心臟瓣膜置換術。排除標準：(1)同時行其他手術，如冠脈搭橋手術者；(2) 存在精神疾病者。根據(jù)入院先后順序，將144例患者分為對照組72例，干預組72例。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 干預組

1.2.1.1.1 計劃(P)

成立華法林宣教小組，科護士長和病區(qū)護長擔任總負責人，1名教育護士擔任組長，責任護士7名，由年資5年以上、責任心強、專業(yè)能力強的本科學歷護士擔任。所有成員經(jīng)過專業(yè)的知識培訓，熟練掌握PDCA循環(huán)教育的方法及華法林的作用副作用、相互作用的藥物和食物、應注意的事項、并發(fā)癥自我觀察與護理和服用華法林注意事項等相關健康宣教知識。通過查閱相關文獻[8-10]，并請教科主任、科護士長和藥劑師，在此基礎上制定華法林知識調(diào)查表，用于調(diào)查心臟瓣膜置換術后患者對口服華法林知識的知曉率。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.1.2 實施(D)

第一階段：當心臟瓣膜疾病患者新入院或新轉(zhuǎn)入我科后，在為病人做入科宣教的時候同時可給予患者華法林知識宣教，通過掃病房走廊上的“華法林宣教知識二維碼”進行學習，讓病人對華法林知識有一個初步的印象；第二階段：在心臟瓣膜疾病患者術前一日，詳細為病人做華法林知識宣教，并通過反問的方式進行效果評價；第三階段：當心臟瓣膜置換術后病人從ICU轉(zhuǎn)入病房，生命體征平穩(wěn)、意識清楚并對病人做綜合評估后再次一對一床旁給予病人和家屬進行華法林知識宣教，并發(fā)放單獨華法林宣教單；第四階段：心臟瓣膜置換術后患者出院時，再次給病人做華法林知識宣教，如華法林可能帶來的治療效果以及相關副作用、華法林使用的價值意義等內(nèi)容，以此充分保障患者對其的掌握程度，提升病人與家屬在健康教育方面的重視程度，并做到“人人過關”，同時發(fā)放華法林出院隨訪表，供患者復查時使用。

制作走廊文化，華法林宣教平臺多樣式宣教渠道供患者學習。通過制作華法林宣教知識走廊文化，讓患者能隨時進行學習；在手機信息化的大環(huán)境下，通過制定華法林宣教平臺，讓患者能在住院期間乃至出院后都能隨時隨地學習華法林相關知識從而提升患者對華法林相關知識內(nèi)容的認知度，同時也避免了宣傳內(nèi)容的單一；每個病房內(nèi)放置一本華法林宣教手冊，供病人隨時翻閱。

1.2.1.1.3 檢查和處理(C，A)

通過對健康教育小組成員進行分組，每周由1名責任護士負責檢查心臟瓣膜術后患者對華法林知識的掌握程度，通過運用華法林知識監(jiān)督表以反問的形式來評價患者對華法林知識的掌握程度，一對一解答患者在學習過程中出現(xiàn)的問題，并詳細記錄下患者對華法林知識的缺乏點和對宣教方式的滿意程度。由護長和組長每周監(jiān)督責任護士的落實情況，了解心臟瓣膜置換術后患者對華法林知識的掌握程度。每兩周召開一次討論會，匯總患者對華法林知識的掌握情況于滿意度，總結(jié)經(jīng)驗，把成功的經(jīng)驗納入以后的宣教中，并做成標準化流程，同時分析目前存在的問題，找出原因，重新制定有效的計劃和措施，制定下一個PDCA循環(huán)，直到出院為止。如有個別患者對華法林知識的掌握程度低，由組長對其加強宣教，從而提高患者對華法林知識的掌握程度。

1.2.1.2 對照組

在住院期間按常規(guī)宣教模式對心臟瓣膜術后患者進行宣教，宣教內(nèi)容與干預組相同。

1.2.2 評價方法

由責任護士通過運用華法林知識的調(diào)查表對患者進行口服華法林知識的調(diào)查，調(diào)查表由6大方面組成，分別是華法林的作用；服用華法林的注意事項；華法林藥物服用時間與漏服的處理措施；并發(fā)癥的自我觀察和護理；凝血指標正常值與復查時間；影響華法林效果的藥物和食物。每方面有4個內(nèi)容，每方面8分，共48分，每方面有4個內(nèi)容，每項2分。采用3級評分法，知曉2分、部分知曉1分、不知曉0分，得分越高說明知曉越高。通過與科主任、科護士長、藥劑師共同制定合格線為38.4分以。通過一對一的形式對病人進行調(diào)查。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率進行統(tǒng)計描述，采用四格表卡方檢驗進行統(tǒng)計推斷。

2 結(jié)果

兩組心臟瓣膜術后患者對口服華法林知識的知曉率的比較見表 2、3、4。

經(jīng)卡方檢驗，除服用華法林注意事項之外，其余項目均得到改善，P＜0.001差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

目前，隨著風濕性心臟病為40歲以下心血管病的主要病因，可占全部心血管病的49.5%[11]，心臟瓣膜置換手術日益增長，華法林的知識宣教越顯重要，華法林藥物劑量的過多與過少，都會引起不同的副作用，因此對心臟瓣膜置換術患者實施有效健康教育、用藥指導顯得非常重要，可提高患者對于術后抗凝知識的認知情況，并提高患者接抗凝積極性和凝依從性[12]，從而進一步提高抗凝效果，對預防術后并發(fā)癥及提升患者生活質(zhì)量有重要的意義。

表2 對照組患者對口服華法林知識的調(diào)查表

表3 干預組患者對口服華法林知識的調(diào)查表

表4 兩組患者對口服華法林知識知曉率比較 [例(%)]

在護理中，常規(guī)只給與出院前的華法林宣教難以讓病人有效掌握相關知識，也難以發(fā)現(xiàn)患者的知識薄弱點，同時也會導致患者對華法林的不重視，從而提高因藥物引起的并發(fā)癥的發(fā)生率。PDCA循環(huán)管理是由美國質(zhì)量管理學家戴明提出，包括 4 個階段：計劃 (Plan)、實施 (Do)、檢查 (Check)、處理(Action)。在不斷循環(huán)中，發(fā)現(xiàn)臨床實際操作中存在的問題和難點，從而及時解決[13]。本研究中，在計劃階段，將健康教育任務落實到責任人身上，通過培訓，使宣教內(nèi)容更加全面、科學、規(guī)范性。為下一階段的實施奠定基礎，使護士的健康指導更加專業(yè)和全面。實施階段，通過分階段進行宣教，分別為入院或入科時、手術前、ICU轉(zhuǎn)入病房后、出院前對病人進行宣教，從而加強患者的印象；通過增加宣教手段，如華法林知識上墻、制作華法林宣教平臺(信息平臺有利于緩解患者的心理壓力，消除患者的恐懼、焦慮、和陌生感，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[14])、制定單獨華法林宣教資料單、每間病房放置華法林宣教手冊、床頭懸掛華法令警示牌、發(fā)藥時及時評價并強化患者對藥物作用、服用方法、注意事項的掌握情況來提高患者對口服華法林的知曉率。檢查和處理階段，通過定時的督查、評價和總結(jié)，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者對口服華法林知識的薄弱點，解決患者在學習和接受華法林知識過程中遇到的問題，提高患者的積極性，并能不斷總結(jié)華法林健康教育的方法和經(jīng)驗，將其應用在實踐中并不斷改進。因此，在每次PDCA循環(huán)后，通過將優(yōu)秀的成果加以發(fā)揚，針對不足之處找出原因，進行進一步整改，從而使干預效果呈螺旋式上升。研究證實在臨床護理工作中將PDCA循環(huán)健康教育用于提高心臟瓣膜置換術后患者對口服華法林知識的知曉率中，能夠增加護士與患者的有效溝通，提高護士的專業(yè)知識，增強患者對華法林的認知程度，從而提高患者的滿意度。同時有更多機會能讓患者把宣教過程中遇到的困難及時反饋給護士，使護患之間形成一個良性互動，繼而達到提高患者的對華法林的知曉率，也有利于降低因藥物引起的并發(fā)癥，從而更好的康復。本研究結(jié)果表明，干預組患者對華法林知識的知曉率除服用華法林注意事項之外，其余均高于對照組，P＜0.001差異具有統(tǒng)計學意義。實施PDCA護理能夠有效提高心臟瓣膜置換術后患者對口服華法林知識的知曉率、提高患者的滿意程度、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、降低醫(yī)療費用及再次入院率，其效果值得肯定。因此值得在臨床進行推廣運用。