李 翠，梁 娟

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610500)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)為臨床發(fā)病率較高的視網(wǎng)膜血管性疾病，繼發(fā)黃斑水腫是造成患者視力喪失的主要原因，故減輕黃斑水腫、改善視力也是臨床治療方向[1]。抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物在眼科治療中逐漸普及，對(duì)各種原因引起的黃斑水腫療效均較好，但常需多次治療，費(fèi)用較高，給患者帶來(lái)較大醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]?？蛋匚髌兆鳛閲?guó)產(chǎn)抗VEGF藥物，價(jià)格較低廉，療效與進(jìn)口抗VEGF藥物相當(dāng)，可為患者減少治療費(fèi)用，但欠發(fā)達(dá)地區(qū)普通患者仍然難以承受重復(fù)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用[3]。激光光凝治療在黃斑水腫中也較為常用，周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝治療可減少RVO血管滲漏、緩解黃斑水腫，但療效有限，部分患者多次光凝治療后黃斑水腫仍持續(xù)存在[4]。因此，周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療可在提高療效的同時(shí)，減少重復(fù)治療次數(shù)，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，臨床接受度較好[5]。本研究分析我院122例RVO繼發(fā)黃斑水腫患者臨床資料，以評(píng)估上述聯(lián)合療法的應(yīng)用價(jià)值，為臨床推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年4月至2019年10月我院收治的122例RVO繼發(fā)黃斑水腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼底照相、熒光素眼底血管造影、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等眼科檢查確診為RVO繼發(fā)黃斑水腫；②OCT檢查見(jiàn)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)>250 μm；③單眼患病；④經(jīng)OCT檢查確診系黃斑水腫致視力下降；⑤視力<0.5；⑥隨訪時(shí)間≥3月；⑦相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴年齡相關(guān)性黃斑變性、葡萄膜炎、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底血管性疾??；②既往眼部手術(shù)史；③既往玻璃體腔注射治療或激光光凝治療史；④?chē)?yán)重眼外傷史。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。其中58例行康柏西普玻璃體腔注射治療(對(duì)照組)，64例行康柏西普玻璃體腔注射+周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝治療(聯(lián)合組)。聯(lián)合組男33例，女31例；年齡29～79歲[(58.93±9.76)歲]；病程1～12月[(5.93±1.83)月]；中央型34例，分支型30例。對(duì)照組男31例，女27例；年齡29～76歲[(57.91±9.25)歲]；病程1～11月[(5.76±1.79)月]；中央型26例，分支型32例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組給予康柏西普玻璃體腔注射治療：表面麻醉使用鹽酸丙美卡因滴眼液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20090082，規(guī)格：15 ml，生產(chǎn)企業(yè)：比利時(shí)愛(ài)爾康眼藥廠)，仔細(xì)沖洗結(jié)膜囊，消毒鋪巾；開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，使用1 ml注射器抽取0.05 ml康柏西普(批準(zhǔn)文號(hào)：S20130012，規(guī)格：10 mg/ml，生產(chǎn)企業(yè)：成都康弘生物科技有限公司)，避開(kāi)阻塞區(qū)域及結(jié)膜血管，在角膜緣后3.5 mm睫狀體平坦部穿刺注射；注射完畢后，按壓注射部位3 min，常規(guī)涂抹抗生素眼膏，包眼，囑患者以阻塞區(qū)高位臥位休息。聯(lián)合組則予以康柏西普玻璃體腔注射+周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝治療：玻璃體腔注射治療同上述對(duì)照組，在康柏西普注射1～2周，待黃斑水腫減輕后(CMT≤250 μm)，對(duì)周邊視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)予以激光光凝治療，使用美國(guó)美國(guó)Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療公司的532 nm激光機(jī)，激光參數(shù)為能量100～200 mW，光斑直徑200～300 μm，曝光時(shí)間0.3 s，光斑間距為1個(gè)光斑直徑。重復(fù)注射標(biāo)準(zhǔn)：兩組均在首次玻璃體腔注射后1、2、3月入院復(fù)查，若黃斑水腫無(wú)明顯減輕或復(fù)發(fā)，行重復(fù)注射治療，重復(fù)注射時(shí)避開(kāi)上次注射點(diǎn)，劑量同首次注射。

1.3 觀察指標(biāo)①最佳矯正視力(BCVA)：以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化視力表檢測(cè)，并轉(zhuǎn)化為最小分邊角對(duì)數(shù)(logMAR)。②CMT：經(jīng)OCT檢查，檢查時(shí)囑患者注視中央部，重復(fù)掃描3次，取掃描質(zhì)量最佳的1次圖像測(cè)量。③首次注射后的3月內(nèi)康柏西普重復(fù)注射情況。④并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同分型患者治療前后BCVA比較兩組中央型、分支型患者治療前后BCVA比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月(P<0.05)；但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同分型患者治療前后BCVA比較 (logMAR)

2.2 兩組不同分型患者治療前后CMT比較兩組中央型、分支型患者治療前后CMT比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月(P<0.05)；但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表2。

表2 兩組不同分型患者治療前后CMT比較 (μm)

2.3 兩組康柏西普重復(fù)注射情況比較首次注射后的3月內(nèi)，聯(lián)合組康柏西普重復(fù)注射次數(shù)明顯小于對(duì)照組(Z=2.089，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組康柏西普重復(fù)注射情況比較 [n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況兩組均出現(xiàn)不同程度高眼壓、結(jié)膜下出血、角膜水腫等并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

3 討論

RVO根據(jù)阻塞部位可分為分支型、中央型、半側(cè)型及黃斑小分支型，臨床以分支型、中央型多見(jiàn)[6]。毛細(xì)血管消失、無(wú)灌注區(qū)形成是RVO發(fā)生合并癥的主要原因，分支型可僅損害阻塞區(qū)毛細(xì)血管，而中央型易波及黃斑部毛細(xì)血管，可能繼發(fā)更為嚴(yán)重的黃斑水腫[7]。激光光凝治療雖然能緩解病變區(qū)視網(wǎng)膜組織高耗氧量，而減少毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)缺氧狀態(tài)，減輕視網(wǎng)膜血管滲漏，改善黃斑水腫，但激光光斑對(duì)水腫出血部位反應(yīng)差，功率較大時(shí)又可增加熱損傷，故激光光凝治療中央型RVO也受到一定限制[8]。Sharma等[9]也指出，在發(fā)病早期(3個(gè)月內(nèi))黃斑水腫出血情況易出現(xiàn)變化，在分支型RVO繼發(fā)黃斑水腫早期也應(yīng)謹(jǐn)慎使用激光光凝治療。而單純玻璃體腔注射抗VEGF藥物短期有效，療效持續(xù)性不佳，常需反復(fù)注射治療，造成患者較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。對(duì)此，本研究就康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療的療效及安全性展開(kāi)分析，取得一定成果。

本研究結(jié)果顯示，兩組中央型、分支型患者治療前后CMT比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月，提示單一療法及聯(lián)合療法均能有效改善患者視力。而對(duì)不同分型RVO患者行組間比較，發(fā)現(xiàn)兩組CMT組間比較無(wú)明顯差異，也說(shuō)明聯(lián)合周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝治療對(duì)中央型、分支型RVO均有效，且療效與單一康柏西普玻璃體腔注射治療相當(dāng)。推測(cè)原因?yàn)椋菏状慰蛋匚髌詹Ａw腔注射后，抑制玻璃體內(nèi)VEGF與受體結(jié)合，抑制新生血管增殖、降低血管通透性，阻止血管滲漏，緩解黃斑水腫，為激光光凝治療提供良好的術(shù)區(qū)環(huán)境，而獲得良好療效[11]。且兩組中央型、分支型患者治療后BCVA均較治療前降低，組間比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種療法均能改善患者視力，聯(lián)合治療對(duì)患者視力改善效果與單一康柏西普玻璃體腔注射治療效果相當(dāng)。這也表明，激光光凝治療可應(yīng)用于中央型、分支型RVO中，經(jīng)康柏西普玻璃體腔注射治療后，可有效避免因水腫出血引起的激光光凝療效不佳現(xiàn)象，而獲得滿意效果。

減少玻璃體腔重復(fù)注射次數(shù)也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，如何在保證療效的條件下，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用仍是待以解決的難題[12]。本研究中，聯(lián)合組首次注射后的3月內(nèi)康柏西普重復(fù)注射次數(shù)明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合療法能在減少重復(fù)注射次數(shù)的同時(shí)，獲得與康柏西普注射治療相當(dāng)?shù)寞熜В诮档突颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有積極意義。不僅如此，本研究中聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，考慮該結(jié)果與聯(lián)合治療減少康柏西普重復(fù)注射次數(shù)，降低對(duì)玻璃體的穿刺、壓迫等刺激，使相關(guān)并發(fā)癥減少[13]。但本研究為回顧性分析，且樣本量較小，可能存在結(jié)果偏倚，故本結(jié)論還需后續(xù)大樣本量前瞻性研究的論證。

綜上所述，康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療能在保證療效的同時(shí)，減少康柏西普重復(fù)注射次數(shù)，降低RVO患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可作為安全、有效的療法在臨床進(jìn)行推廣。