膈肌超聲對國內(nèi)COPD患者撤機診斷價值的Meta分析

李志勇 石福艷 張培榮

【摘要】目的：COPD患者撤機失敗很常見，該Meta分析旨在評價膈肌超聲預測國內(nèi)COPD患者有創(chuàng)機械通撤機的臨床診斷價值。方法：系統(tǒng)檢索常用數(shù)據(jù)庫，查找截至2019年12月31日以英文或中文出版的文獻。篩選文獻，重建2×2列聯(lián)表。使用QUADAS-2進行質(zhì)量評估，用Meta-DiSc1.4中的Cochran Q test和I2統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用Stata12的Beggs檢驗和Eeggs檢驗估計發(fā)表偏倚。結果：納入6項研究共有412名受試者，隔肌位移（DE）、隔肌厚度分數(shù)（DTF）和DE與DTF聯(lián)合的靈敏度分別為0.872、0.840和0.856，特異度度分別為0.644、0.827和0.728，診斷比值比分別為47.858、23.742和31.184，曲線下面積分別為0.9388、0.8984和0.9095。沒有觀察到發(fā)表偏倚。結論：膈肌超聲檢查是預測國內(nèi)COPD患者有創(chuàng)機械通撤機的有效工具，具有推廣使用的臨床價值。

【關鍵詞】 COPD;機械通氣;膈肌超聲;超聲檢查;呼吸機撤機;Meta分析

【中圖分類號】R563.8?【文獻標識碼】B?【文章編號】1002-8714（2020）11-0002-02

1?引言

COPD患者脫機失敗率較高，成功脫機對于改善患者的預后至關重要，判斷脫機時機是臨床挑戰(zhàn)。近年來，膈肌超聲檢查逐漸成為評估膈肌功能和預測撤機結果的床旁工具，指標包括DE和DTF[1]。膈肌超聲存在爭議，為了獲得國內(nèi)COPD患者的可靠結論，對國內(nèi)相關研究進行本Meta分析。

2?資料與方法

2.1文獻檢索，在PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、SinoMed、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索截至2019年12月31日，檢索詞：COPD，機械通氣，呼吸機撤機，超聲檢查，膈肌超聲，膈肌位移，膈肌厚度分數(shù)等，查找到可能相關的論文。

2.2納入、排除標準，納入標準：1.研究類型：膈肌超聲對撤機的診斷試驗性研究;2.研究對象：年齡≥18歲，診斷為COPD的中國患者;3.以英文或中文出版;4.可重建2×2列聯(lián)表。排除標準：1.重復發(fā)表文獻;2.綜述、會議摘要、個案報道;3.同一研究則選擇樣本例數(shù)多的文獻;4.無法獲取完整診斷四格表或可用原始數(shù)據(jù)的文獻。

2.3文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，提取包括：1.一般信息（作者、年份、地區(qū)、患者入住科室等）;2.患者信息（年齡、性別、樣本量含量等）;3.超聲探頭位置;4.截斷值，靈敏度、特異度、準確度、AUC，及與四格表相關數(shù)據(jù);5.偏倚風險評價要素信息。

2.4統(tǒng)計分析。使用QUADAS-2行質(zhì)量評估，應用Meta-DiSc1.4行統(tǒng)計分析，用Cochran Q和I2統(tǒng)計學判斷異質(zhì)性，當P <0.05或I2> 50%時則存在異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性的有或無選用隨機效應模型或固定效應模型進行合并，計算合并Sen、Spe、陽性似然比（PLR）、陰性似然比（NLR）、診斷比值比（DOR值）、繪制SROC曲線，AUC判斷其診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用Spearman相關分析法判斷閾值效應。通過Stata12的Beggs檢驗和Eggers檢驗估計發(fā)表偏倚。

3?結果

3.1文獻檢索。檢索文獻549篇，用檢索策略排除463篇，根據(jù)標準排除80篇，最終6篇文章[1-6]納入該Meta分析。如圖1所示。

3.2研究的特征和質(zhì)量

3.2.1研究的特征。這些研究發(fā)表于2016年至2019年，來自我國不同的省市。其中有3項研究指標是DE（n =212），有3項研究指標是DTF（n =200），納入研究的特征見表1。

3.2.2研究的質(zhì)量?以QUADAS-2 評價納入研究質(zhì)量，見圖2所示。

3.3統(tǒng)計分析結果

3.3.1按Meta-DiSc1.4要求輸入數(shù)據(jù)，見表2。

3.3.2統(tǒng)計結果，DE之間存在異質(zhì)性（P<0.001，I2>50%），使用隨機效應模型進行合并;DTF之間無顯著異質(zhì)性（P>0.05，I2<50%），使用固定效應模型進行合并;DE與DTF聯(lián)合后在靈敏度、特異度和陽性預測值方面存在個體差異性（P<0.001，I2>50%），應用隨機效應模型進行合并;而在陰性預測值和診斷比值比方面無明顯異質(zhì)性（P>0.05，I2<50%），應用固定效應模型進行合并。具體結果見森林圖3和圖4。

3.3.3探討異質(zhì)性

3.3.3.1閾值效應，閾值效應用Spearman相關系數(shù)和Moses' model（D = a + bS）來檢驗，若相關P<0.05有統(tǒng)計學意義。結果發(fā)現(xiàn)本Meta分析不存在閾值效應。見表4。

3.3.3.2探討異質(zhì)性來源。在該Meta分析中觀察到了異質(zhì)性。可能與納入的研究數(shù)量較少、樣本含量小和文獻間的標準差異有關，因此，需要進行大規(guī)模的標準試驗來確定本研究的結果。

3.4發(fā)表偏倚，通過Stata12的Beggs檢驗和Eeggs檢驗估計發(fā)表偏倚，檢驗相關的P值分別為P = 0.734和P = 0.715，沒有發(fā)表偏倚的證據(jù)。

4?討論

膈肌是機體最主要的呼吸肌，膈肌功能障礙是COPD患者撤機失敗的主要原因[8]。近年來，膈肌超聲備受臨床醫(yī)生的關注，證實DE與跨膈壓力相關，并提示DE可以反映膈肌功能障礙;認為DTF是呼吸功能和膈肌收縮功能的可靠指標。

DE和DTF均反映了隔肌吸氣的能力。DE、DTF和DE與DTF聯(lián)合的匯總靈敏度分別為0.872、0.840和0.856，特異度分別是0.644、0.827和0.728。DE的靈敏度高，特異度相對低，DE主要與吸入量相關，DE在沒有機械通氣支持的情況下更有意義[2]。DTF特異度高，且靈敏度和特異度較均衡。吸氣末測量的隔肌厚度與最大吸氣壓力相關，呼吸過程中隔肌厚度的變化與肺容量密切相關，DTF反映了膈肌的主動收縮功能[1]，因此DTF應該測量以評估國內(nèi)COPD患者的膈肌功能進而預測撤機時機。

統(tǒng)計分析SROC曲線和AUC用于評估整體診斷性能，DE、DTF和DE與DTF聯(lián)合的AUC分別為0.9388、0.8984和0.9095，數(shù)據(jù)表明預測撤機結果的診斷準確性高。分析了DOR以評估診斷準確性，分析中DE、DTF和DE與DTF聯(lián)合的DOR分別為47.858、23.742和31.184，說明有高診斷準確性。兩者聯(lián)合后可均衡差異，克服單一指標的不足，建議聯(lián)合應用。

該Meta分析存在一些局限性。首先，它僅是對我國COPD患者的包括以中、英文發(fā)表的文章進行分析，擔心發(fā)表偏倚的影響。其次，沒有考慮性別的影響，男性的偏移量和厚度比女性大。第三，納入研究的數(shù)量少，可能沒有充分評估診斷的準確性，也無法找到異質(zhì)性的來源。

5?結論

該Meta分析結果表明，膈肌超聲檢查是國內(nèi)COPD患者一種可靠的、準確的預測撤機工具。DTF靈敏度和特異度較均衡可作為單獨參數(shù)預測撤機結果;DE與DTF聯(lián)合可以克服單一指標的不足，建議聯(lián)合應用。

參考文獻

[1]?伍春燕 黃宏 朱輝嚴等. 超聲膈肌功能評估在指導 COPD機械通氣患者撤機中的臨床價值研究[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志. 2016，15（12）： 1203-1206. DOI：10. 3969 / j. issn. 1671 - 4695. 2016. 12. 023

[2]?徐杉 步漲 潘純等. B超下膈肌活動度監(jiān)測對重度慢性阻塞性肺疾病 患者困難撤機的預測價值[J]. 中國急救醫(yī)學， 2017，39（1）： 49-52.

[3]?金鑫. 重癥超聲膈肌增厚分數(shù)聯(lián)合淺快呼吸指數(shù)對 COPD 伴呼吸衰竭患者脫機的預測效果[J].醫(yī)療裝備， 2019，32（4）： 13-14.

[4]?陸志華 徐秋萍 袁月華等. 膈肌增厚分數(shù)指導慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者撤機的臨床研究[J]. 中華急診醫(yī)學雜志. 2016，25（4）： 491-494.

[5]?伍春燕 黃宏 朱輝嚴等. 超聲膈肌功能評估在指導 COPD機械通氣患者撤機中的臨床價值研究[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志. 2016，15（12）： 1203-1206. DOI：10. 3969 / j. issn. 1671 - 4695. 2016. 12. 023

[6]?朱飛. 膈肌功能評估對COPD機械通氣患者撤機的指導價值[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育. 2017，15（3）： 311-312.

[7]?張楚蕾. 膈肌活動監(jiān)測對重癥慢性阻塞性肺疾病患者困難撤機的預測效果觀察[J]. 養(yǎng)生保健指南.2019.13：323

[8]?Ewan C Goligher， Laurent J Brochard， et al. Diaphragmatic myotrauma： a mediator of prolonged ventilation and poor patient outcomes in acute respiratory failure. Lancet Respir Med 2019; 7： 90–98. http：//dx.doi.org/10.1016/ S2213-2600（18）30366-7