探討新時(shí)期無紙化電子病歷在病案管理中的應(yīng)用

馮瑜 張亭亭

【摘要】目的：分析新時(shí)期無紙化電子病歷在病案管理中的應(yīng)用效果。方法：我院2019年1月份至2019年12月份開始建立電子病案管理系統(tǒng)，實(shí)施無紙化電子病歷辦公，設(shè)為觀察組，選取病歷50份，將實(shí)施無紙化辦公后的管理效果與實(shí)施前相比較（2018年1月份至2018年12月份，對(duì)照組，選取病歷50份）。結(jié)果：觀察組病案管理不規(guī)范率顯著低于對(duì)照組，且病案復(fù)印時(shí)間、首頁錄入時(shí)間更短（P<0.05）。結(jié)論：建立電子病案管理系統(tǒng)，實(shí)施無紙化電子病歷辦公，有利于提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率與工作質(zhì)量，這為醫(yī)院日后發(fā)展奠定了豐厚基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】新時(shí)期;無紙化電子病歷;病案管理;應(yīng)用成效

【中圖分類號(hào)】R197.324 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）11-0294-01

醫(yī)院病案是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者診療情況與表現(xiàn)來進(jìn)行記錄，并按照相關(guān)規(guī)定儲(chǔ)存，病案作為醫(yī)療信息重要來源，也是醫(yī)學(xué)寶貴資料之一，其完整性、真實(shí)性可對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)營造成直接影響[1]。就目前來看，仍舊有很多家醫(yī)院病案局限于紙質(zhì)文件，但是紙質(zhì)病歷檔案儲(chǔ)存量大，病案庫房相對(duì)來說比較分散，為防止病案管理工作出現(xiàn)差錯(cuò)，管理人員需對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，這在一定程度上，也加重了管理人員的工作負(fù)擔(dān)。我院于2019年1月份研制電子病案管理系統(tǒng)，并實(shí)施無紙化電子病歷辦公，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2018年1月份至2018年12月份，我院未建立電子病案管理系統(tǒng)、實(shí)施無紙化電子病歷辦公前，選擇50份病歷，為對(duì)照組，2019年1月份至2019年12月份，我院建立電子病案管理系統(tǒng)，并實(shí)施無紙化電子病歷，再次選擇50份病歷，為觀察組。對(duì)照組：外科病歷19份、內(nèi)科病歷15份、骨科病歷10份、兒科病歷6份;觀察組：外科病歷20份、內(nèi)科病歷17份、骨科病歷10份、兒科病歷3份。經(jīng)對(duì)比，兩組相關(guān)資料不存在較大差別（P>0.05）。

1.2方法

我院于2019年1月份至2019年12月份開始建立電子病案管理系統(tǒng)，并實(shí)施無紙化電子病歷，措施如下：

①結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，來共同建立電子病案管理系統(tǒng)，但進(jìn)一步提高系統(tǒng)安全性，需由專人來對(duì)HIS、PACS、LIS系統(tǒng)設(shè)置訪問權(quán)限，有訪問權(quán)限的醫(yī)護(hù)人員在登錄系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)填寫自己工號(hào)，設(shè)置密碼，通過身份識(shí)別后，方可對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行操作，管理人員則可通過系統(tǒng)客戶端來自動(dòng)簽收電子病歷。患者在出院后，其電子病歷應(yīng)自動(dòng)回歸至病案室內(nèi)，由管理人員對(duì)首頁的ICD編碼進(jìn)行書寫，書寫完畢后，應(yīng)全面檢查病歷資料的完整性，登錄系統(tǒng)對(duì)電子簽名的有效性進(jìn)行檢索，確認(rèn)無誤后歸檔。對(duì)于無效簽名病歷，管理人員應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，必要時(shí)，由護(hù)理人員進(jìn)行補(bǔ)簽，但在補(bǔ)簽過程中，應(yīng)禁止其修改病歷內(nèi)容。

②在日常工作中，醫(yī)護(hù)人員可通過登錄電子病案管理系統(tǒng)，根據(jù)自己所分管的患者信息來檢索歷史病歷資料，結(jié)合歷史病歷資料，能提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情病情的了解程度，使日后治療、護(hù)理工作更具針對(duì)性。如需查閱其他患者資料，則應(yīng)在系統(tǒng)內(nèi)填寫申請(qǐng)單，由病案室管理人員審批通過后方可查閱，如保險(xiǎn)部門需要使用患者病歷資料，也應(yīng)填寫申請(qǐng)單，并提供身份證、工作證等證件，審批通過后方可使用。

③醫(yī)院應(yīng)定期組織病案管理人員與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，進(jìn)一步優(yōu)化病案管理制度，實(shí)施規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)控管理模式，定期聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾韺?duì)管理人員、醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn)，以提高其工作水平。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組病案管理不規(guī)范率、病案復(fù)印時(shí)間及首頁錄入時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件中分析，（P<0.05）為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病案管理不規(guī)范率

觀察組病案管理不規(guī)范率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），詳見表1：

2.2病案復(fù)印時(shí)間、首頁錄入時(shí)間

觀察組病案復(fù)印時(shí)間、首頁錄入時(shí)間更短（P<0.05），詳見表2：

3 討論

近年來，我國網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展迅速，越來越多的醫(yī)院都建立了電子病案管理系統(tǒng)，開始實(shí)施無紙化電子病歷[2]。相對(duì)來說，電子病歷是借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)軟件，將患者性別、年齡等基線資料，以及臨床醫(yī)護(hù)人員的診斷、治療、護(hù)理等資料錄入，以實(shí)現(xiàn)病歷資料共享。這不僅可以使醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱患者病歷資料，更是減輕了其工作負(fù)擔(dān)，彌補(bǔ)了以往病案管理工作中存在的問題[3]。

我院2019年1月份至2019年12月份建立電子病案管理系統(tǒng)，實(shí)施無紙化電子病歷，并將其設(shè)為觀察組，結(jié)果顯示，觀察組不規(guī)范率明顯低于對(duì)照組，且病案復(fù)印時(shí)間、首頁錄入時(shí)間更短（P<0.05）。這說明，建立電子病案管理系統(tǒng)，實(shí)施無紙化電子病歷，能明顯減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，使其可以將更多的精力放在治療、護(hù)理工作中，以提高其工作效率，減少人力、財(cái)力、物力資源成本。

由上述研究結(jié)果得知，建立電子病案管理系統(tǒng)，實(shí)施無紙化電子病歷，有利于減輕醫(yī)護(hù)人員工作壓力，確保整體管理效果，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 榮雯雯， 湯欽華， 李波，等. 無紙化病案管理系統(tǒng)在某院病案管理工作中的實(shí)踐探討[J]. 中國病案， 2019， 020（008）：3-5.

[2] 劉子國， 梁付奎， 徐月偉. 電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值[J]. 電子技術(shù)與軟件工程， 2019， 153（07）：170.

[3] 吳亞杰， 楊揚(yáng)， 楊曉鵬. 醫(yī)院無紙化電子病歷建設(shè)研究[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備， 2017， 032（002）：151-153.