黃昭萍 韋艷萍

[摘要] 目的 探討不同CRRT介入治療時(shí)間對(duì)重度膿毒癥患者凝血功能的影響。方法 方便選取2016年3月—2019年10月該院收治的重度膿毒癥患者90例，分為對(duì)照組、早期組（早期連續(xù)性血液凈化組）和晚期組（晚期連續(xù)性血液凈化組），每組30例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療，早期組及晚期組均聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性血液凈化，根據(jù)患者病情分期來(lái)區(qū)分治療時(shí)間。觀察對(duì)比3組膿毒癥患者2周病死率、治療前及治療后體內(nèi)的凝血功能指標(biāo)水平及APACHEⅡ評(píng)分。 結(jié)果 早期組2周病死率為7例（23.3%），晚期組2周病死率為10例（33.3%），對(duì)照組2周病死率為14例（46.7%）。對(duì)照組2周病死率顯著高于早期組及晚期組（Z=6.019，P<0.05）;與晚期組相比，早期組2周病死率更低（χ2=5.169，P<0.05）;早期組及晚期組的FIB水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的FIB水平更高（P<0.05）;早期組及晚期組的TT、APTT及PT顯著低于對(duì)照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）;早期組及晚期組的APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組膿毒癥患者（P<0.05），與晚期組相比，早期組膿毒癥患者的APACHEⅡ評(píng)分更低（P<0.05）。 結(jié)論 臨床中給予重度膿毒癥患者在早期行連續(xù)性血液凈化，能顯著改善患者的凝血功能相關(guān)指標(biāo)，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥;連續(xù)性血液凈化;凝血功能;病死率

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（b）-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of different CRRT interventional treatment time on coagulation function in patients with severe sepsis. Methods A total of 90 patients with severe sepsis admitted to the hospital from March 2016 to October 2019 were conveniently selected and divided into control group， early group （early continuous blood purification group） and late group （late continuous blood purification group）， 30 cases in each group. The control group was treated with conventional treatment， the early group and the late group were combined with continuous blood purification， and the treatment time was divided according to the patient's disease stage. The two-week mortality rate， blood coagulation function index levels and APACHEⅡ scores before and after treatment in the three groups of sepsis patients were observed and compared. Results The 2-week mortality rate in the early group was 7 cases （23.3%）， and the 2-week mortality rate in the late group was 10 cases （33.3%）. The 2-week mortality rate in the control group was 14 cases（46.7%）. The 2-week mortality rate in the control group was significant. It was higher than the early group and late group（Z=6.019， P<0.05）; compared with the late group， the 2-week mortality rate of the early group was lower（χ2=5.169， P<0.05）; The FIB levels of the early and late groups were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Compared with the late group， the FIB levels of the early group were higher （P<0.05）; the TT， APTT and PT of the early and late groups were significantly higher than the control group （P<0.05）， compared with the late group， the early group had lower levels of TT， APTT and PT （P<0.05）; The APACHEⅡ scores of the early group and the late group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Compared with the late group， the early group of patients with sepsis had a lower APACHEⅡ score（P<0.05）. Conclusion In clinical practice， continuous blood purification for patients with severe sepsis in the early stage can significantly improve the blood coagulation function of the patients and reduce the risk of death.

[Key words] Sepsis; Continuous blood purification; Coagulation function; Mortality

臨床治療過(guò)程中最常見(jiàn)的一種危重疾病就是重度膿毒癥，主要致病原因是由感染而導(dǎo)致患者全身發(fā)生難以控制的炎癥反應(yīng)，同時(shí)非常容易引發(fā)患者合并多處臟器功能發(fā)生障礙或感染性休克現(xiàn)象，在臨床中擁有非常高的病死率。臨床治療膿毒癥患者的關(guān)鍵是能在疾病早期對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，同時(shí)給予患者及時(shí)有效的治療，方能對(duì)患者的預(yù)后起到一定的改善作用[1]。CRRT（連續(xù)性血液凈化）在臨床中屬于腎臟代替治療方法，多應(yīng)用在急性中毒及尿毒癥患者的治療過(guò)程中。CRRT能夠使重度膿毒癥患者紊亂的代謝系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)得到穩(wěn)定，糾正患者機(jī)體內(nèi)失去平衡的炎性因子，進(jìn)而終止炎癥反應(yīng)，改善重度膿毒癥患者的預(yù)后[2]。該院在對(duì)重度膿毒癥患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，應(yīng)用早期CRRT的療效比較理想，特以該院2016年3月—2019年10月收治的90例重度膿毒癥患者為研究樣本，開(kāi)展此次醫(yī)學(xué)調(diào)研，為臨床治療提供新思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的重度膿毒癥患者90例，分組依據(jù)為隨機(jī)分組法，將其分為對(duì)照組、早期組與晚期組。對(duì)照組30例，男16例、女14例;年齡19～69歲，平均年齡（45.1±2.1）歲。早期組30例，男17例、女13例;年齡20～68歲，平均年齡（44.8±1.9）歲;晚期組30例，男16例，女14例;年齡19～70歲，平均年齡（44.6±1.7）歲。對(duì)比3組重度尿毒癥患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～70歲;②符合臨床中對(duì)重度膿毒癥患者的診斷;③所有患者均存在急性腎損傷現(xiàn)象;④患者及家屬均知情并簽署同意書，并得到該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<18歲;②合并慢性腎衰竭患者;③合并定期透析的患者;④有腎移植術(shù)史的患者;⑤缺乏臨床診療資料的患者;⑥合并嚴(yán)重臟器疾病的患者。

1.2? 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療。按照臨床中對(duì)重度膿毒癥患者的治療標(biāo)準(zhǔn)給予集束化治療，包括：應(yīng)用抗生素、給予患者進(jìn)行液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持及控制血糖水平等[3]。

早期組及晚期組方法：早期組及晚期組均聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性血液凈化。具體方法如下：應(yīng)用血液凈化機(jī)（型號(hào)：DX-10），置換液包括：碳酸氫鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020998;規(guī)格：10 mL：0.5 g×5支）+氯化鉀注射液（規(guī)格：10 mL：1 g×5支）+葡萄糖酸鈣注射液（規(guī)格：10 mL：1 g×5支）+硫酸鎂注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033861;規(guī)格：10 mL：2.5 g）+氯化鈉注射液（規(guī)格：10 mL：0.9 g×5支），在治療時(shí)要聯(lián)合注射用低分子肝素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020179;規(guī)格：2 500 IU×5支）進(jìn)行抗凝[4]。

CRRT方法：所有病例均經(jīng)深靜脈置管建立臨時(shí)靜脈通路，以連續(xù)性靜-靜血液濾過(guò)（CVVH）方式，機(jī)型為費(fèi)森尤斯血透機(jī)，濾器選擇AV600，血流量為150～250 mL/min，置換液速度1 500～2 500 mL/h，治療劑量為30～40 mL/（kg·h）左右，連續(xù)治療1～3d（具體的時(shí)間時(shí)長(zhǎng)可以依據(jù)患者的實(shí)際病情來(lái)進(jìn)行調(diào)整），在治療時(shí)要聯(lián)合注射用低分子肝素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020179;規(guī)格：2 500 IU×5支）進(jìn)行抗凝[4]。

1.3? 觀察指標(biāo)

病死率。觀察對(duì)比3組膿毒癥患者的2周病死率;凝血功能。觀察對(duì)比3組膿毒癥患者治療前1 d及治療后72 h、1周體內(nèi)各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平;APACHEII（危重患者）評(píng)分。觀察對(duì)比3組膿毒癥患者治療前1 d及治療后48、72 h的APACHEⅡ評(píng)分。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（x±s），采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 病死率

早期組2周病死率為7例（23.3%），晚期組2周病死率為10例（33.3%）對(duì)照組2周病死率為14例（46.7%）;對(duì)照組2周病死率顯著高于早期組及晚期組（Z=6.019，P<0.05）;與晚期組相比，早期組2周病死率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.169，P<0.05）。

2.2? 凝血功能

治療后，早期組及晚期組的FIB水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與晚期組相比，早期組的FIB水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;早期組及晚期組的TT、APTT及PT顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與晚期組相比，早期組的TT、APTT及PT水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? APACHEⅡ評(píng)分

早期組及晚期組的APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組膿毒癥患者（P<0.05），與晚期組相比，早期組膿毒癥患者的APACHEⅡ評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

在臨床外科大型手術(shù)（例如：休克、創(chuàng)傷、感染等等）之后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一就是膿毒癥，同時(shí)，膿毒癥在臨床中也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)MODS（多功能器官障礙綜合征）及膿毒性休克的一個(gè)重要誘因[5]。各種各樣的致病因子隨著血液循環(huán)而進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，激活與之相關(guān)的炎癥細(xì)胞合成并釋放更大量的炎癥因子，最終導(dǎo)致機(jī)體全身出現(xiàn)過(guò)度性不可抑的瀑布炎癥反應(yīng)，損傷機(jī)體的血管，致使機(jī)體出現(xiàn)微循環(huán)障礙和高凝現(xiàn)象，細(xì)胞血氧供應(yīng)不足而致使患者發(fā)生MODS現(xiàn)象[6]。臨床中對(duì)重度膿毒癥患者進(jìn)行治療的過(guò)程中的傳統(tǒng)方法主要有：抗炎藥物、抗凝藥物、糖皮激素等[7]。近年來(lái)，相關(guān)研究表明給予重度膿毒癥患者行連續(xù)性的血液凈化能有效清除患者機(jī)體內(nèi)的各種炎性介質(zhì)，降低機(jī)體內(nèi)的各種炎癥反應(yīng)，從而保護(hù)患者的器官免受進(jìn)一步損傷[8]。分析其作用機(jī)制主要包括以下3點(diǎn)：①使得患者機(jī)體外的循環(huán)血流量加大，對(duì)機(jī)體內(nèi)過(guò)量存在的各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子進(jìn)行非選擇性的清除，避免產(chǎn)生級(jí)聯(lián)效應(yīng)，降低對(duì)患者機(jī)體器官的損害[9]。②CRRT能穩(wěn)定、持續(xù)地使機(jī)體內(nèi)的水鹽代謝、電解質(zhì)平衡及氮質(zhì)血癥得到有效控制，從而糾正患者體內(nèi)出現(xiàn)的代謝性酸中毒現(xiàn)象[10]。③CRRT還能對(duì)血液循環(huán)當(dāng)中存有的中分子或毒素物質(zhì)進(jìn)行持續(xù)不斷的清除，為重度膿毒癥患者的相關(guān)臨床救治提供良好的條件及賴以生存的平衡狀態(tài)，進(jìn)而為患者爭(zhēng)取更多的有效治療時(shí)間，改善患者的預(yù)后，降低患者的病死率[11]。

該次研究結(jié)果提示：早期組2周病死率為7例（23.3%），晚期組2周病死率為10例（33.3%），對(duì)照組2周病死率為14例（46.7%）。對(duì)照組2周病死率顯著高于早期組及晚期組（P<0.05）;與晚期組相比，早期組2周病死率更低（P<0.05）;早期組及晚期組治療后1周的FIB水平為（3.2±0.9）g/L、（2.9±0.4）g/L，較于對(duì)照組（2.6±0.8）g/L高（P<0.05）;且與晚期組相比，早期組的FIB水平更高（P<0.05）;早期組及晚期組治療1周的TT、APTT、PT均低于對(duì)照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）;早期組及晚期組治療后72 h的APACHEⅡ評(píng)分（14.1±4.1）分、（16.8±3.9）分低于對(duì)照組（21.2±3.6）分（P<0.05），且與晚期組相比，早期組膿毒癥患者的APACHEⅡ評(píng)分更低（P<0.05）。

臨床中絕大部分發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)的重癥患者都存在不同程度的凝血障礙?？蹈Ｐ碌萚12]研究顯示：在膿毒癥患者的治療中，首先選擇合理的藥物，調(diào)節(jié)相關(guān)的組織、細(xì)胞因子，改善患者炎癥反應(yīng)，改善凝血障礙現(xiàn)象，有效降低患者的病死率及器官衰竭現(xiàn)象，同時(shí)還消除機(jī)體內(nèi)發(fā)生沉積的纖維蛋白，提高并恢復(fù)各項(xiàng)器官受損的功能，該次研究的凝血功能指標(biāo)改善結(jié)果與康福新等研究結(jié)果存在共性，研究結(jié)果整體相似。重度膿毒癥患者體內(nèi)存在的凝血障礙會(huì)延長(zhǎng)全血的凝血時(shí)間，是影響患者出現(xiàn)死亡及大出血的一個(gè)重要高危因素[13]。CRRT能夠改善患者受損的凝血系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)發(fā)生的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)得到抑制，主要作用機(jī)制為：CRRT能將患者血液中被損傷或者被激活的內(nèi)皮細(xì)胞成分進(jìn)行有效的清除，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使其恢復(fù)原有的抗凝功效;CRRT通過(guò)血膜接觸來(lái)使得補(bǔ)體和血小板系統(tǒng)得到恢復(fù)，增加凝血酶的生成，提高TFPI水平及其抑制作用，從而改善患者受損的凝血功能[14]。該次研究結(jié)果提示，治療后，早期組及晚期組的FIB水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的FIB水平更高（P<0.05）;早期組及晚期組的TT、APTT及PT顯著低于對(duì)照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）。

APACHE II的設(shè)計(jì)更加合理簡(jiǎn)單，且更加容易實(shí)施，是臨床當(dāng)中評(píng)估重癥患者的病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況的一項(xiàng)最常使用的評(píng)分系統(tǒng)。羅運(yùn)山等[15]研究結(jié)果顯示：APACHE II評(píng)分評(píng)價(jià)，膿毒癥患者分值數(shù)據(jù)相較于正?；颊唢@著較高，且膿毒癥患者的血乳酸指標(biāo)參數(shù)會(huì)超過(guò)4 mmol/L，故采用APACHE II評(píng)分用來(lái)反映毒癥患者的不同狀況的情況。與該次研究結(jié)果相比較，研究結(jié)果數(shù)據(jù)整體相似，在早期組膿毒癥患者的APACHEⅡ評(píng)分方面，相較于對(duì)照組患者更低（16.35±1.35）分<（22.13±1.31）分（P<0.05）。故可知，給予重度膿毒癥患者實(shí)施早期連續(xù)性血液凈化，能有效降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

CRRT是臨床治療重度膿毒癥患者的一種有效方式，能清除機(jī)體內(nèi)的各種炎癥及毒素因子，消除機(jī)體內(nèi)多余的水分，保持血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定，改善重度膿毒癥患者的遠(yuǎn)期及預(yù)后[16]。該次研究結(jié)果已經(jīng)充分證實(shí)，不管是在早期還是晚期給予重度膿毒癥患者進(jìn)行CRRT均能有效改善患者的各種臨床癥狀;此次研究結(jié)果的相關(guān)數(shù)據(jù)更進(jìn)一步說(shuō)明，在早期給予患者行CRRT比晚期行CRRT所取得的臨床療效更為理想，能更為顯著的降低重度膿毒癥患者的病死率，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，臨床中給予重度膿毒癥患者在早期行連續(xù)性血液凈化，能顯著改善患者的凝血功能相關(guān)指標(biāo)，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2020-07-13）