張 強 ，馮曉純

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春130021）

小兒肺炎（中醫(yī)學(xué)稱為“肺炎喘嗽”）是兒科臨床常見病，多發(fā)病，是小兒時期常見的肺系疾病之一，臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱，咳嗽，痰壅，氣急，鼻煽，重者面色蒼白發(fā)紺等。近年來，部分患有支氣管肺炎的小兒因各種危險因素的存在，遷延不愈發(fā)展成大葉性肺炎、肺不張、肺氣腫、爆發(fā)性心肌炎等多種并發(fā)癥，是引起5歲以下小兒死亡首位原因。臨床上由于支氣管肺炎多見，易復(fù)發(fā)，抗生素大量應(yīng)用及廣泛應(yīng)用造成致病微生物的基因突變而產(chǎn)生耐藥，從而臨床療效治療不佳，跟師學(xué)習(xí)深得體會，故摘取馮曉純教授治療支氣管肺炎型肺炎喘嗽案例供大家參考。

西醫(yī)認(rèn)為支氣管肺炎以春冬寒冷季節(jié)較多，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定的濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。部分患兒因乳糖酶缺乏或其活性降低，飲食不節(jié)而致營養(yǎng)不良，或因運動時間不足、維生素缺乏、佝僂病、先天性心臟等均易發(fā)生本病，常規(guī)療法是抗感染和抗病毒治療，輔以霧化吸人以清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，氧療以糾正缺氧，預(yù)防酸中毒，保護肺功能，防止并發(fā)癥[1]。

1 中醫(yī)病因病機

病因主要有內(nèi)因和外因兩種，外因主要是外感六淫之邪，內(nèi)因責(zé)之于小兒的生理特點，中醫(yī)認(rèn)為小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，易感外邪，犯于肺衛(wèi)，肺失宣降，郁而化熱灼津煉液成痰，阻于氣道從而出現(xiàn)肺氣閉塞的證候。

病機為痰熱閉肺或痰瘀互結(jié)。在小兒肺炎中可見邪盛正虛，痰熱壅肺，氣道閉阻，脈道狹窄壅塞致咳喘的病因病機。如袁昕[2]等認(rèn)識到肺熱熏蒸，灼津為痰，痰阻肺絡(luò)，壅塞氣道，氣機不利，肺氣郁閉則血流失暢而致瘀，痰瘀內(nèi)阻，肺管不利，氣道狹澀不暢，肺失宣降，咳喘等癥由之而生。

2 中醫(yī)治法

肺炎喘嗽中醫(yī)防治療效顯著，不同醫(yī)家對小兒肺炎的認(rèn)識及治療有不同的見解，但大同小異，地區(qū)治療差異不大，具體分為中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)外治法，內(nèi)治法基本治則為宣肺開郁，清熱化痰解毒，主要分為辛溫解表和辛涼解表法，辛溫代表方劑為華蓋散加減，辛涼代表方劑為麻杏石甘湯或五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。中醫(yī)外治法包括穴位貼敷、拔罐療法、推拿療法、針灸療法、穴位注射、機械輔助排痰等，且無明顯不良反應(yīng)，發(fā)揮了中醫(yī)“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢，運用前景廣闊，值得臨床進一步研究和探討[3]。

3 治療心得

馮曉純教授認(rèn)為本病是主要因外邪客肺所致為實，平時護理不當(dāng)，飲食不節(jié)，小兒脾常不足為虛，母病及子，肺脾氣虛，肺失宣降，肺熱熏蒸灼液為痰，痰阻氣道，肺氣郁閉所致。小兒又為純陽之體，易感邪化熱而產(chǎn)生熱毒，致病情加重傳變，久治難愈。王雪峰[4]對小兒肺炎的病因病機提出新的認(rèn)識，認(rèn)為肺毒熱始終貫穿整個肺炎過程?！蹲C治匯補》中認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。古代近代醫(yī)家普遍認(rèn)可百病都由痰作祟這一中醫(yī)理論，馮曉純教授在治療小兒肺炎同時兼顧護脾胃，啟古納今，體現(xiàn)中醫(yī)治未病理論。治療大法為清熱解毒化痰，根據(jù)患兒病情佐以理氣健脾中藥。自擬蘇地甘桔湯加減，方藥基本組成如下：紫蘇子、地龍、前胡、川貝母、清半夏、黃芩、皂角刺、瓜蔞、苦杏仁、桔梗、甘草。

驗案一：患兒張某某，男，3歲，長春市人，2019年7月8日來我院就診。

病史概述：患兒咳嗽3天，發(fā)熱1天，白日偶咳、夜間咳甚，有痰，流清涕，體溫最高39.2℃，納少，寐欠安，二便正常?；純嚎诜懊懒帧蔽匆姾棉D(zhuǎn)，遂前來就診。

體格檢查：雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音和細(xì)濕羅音，舌紅，苔略黃，指紋紫滯，現(xiàn)于氣關(guān)。

輔助檢查；胸部正位片示：雙肺肺紋理增粗，右下肺小斑片狀陰影，考慮右下肺肺炎。

中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（痰熱閉肺）

西醫(yī)診斷：支氣管肺炎

處方：紫蘇子 10g、地龍 10g、前胡 10g、金銀花15g、蒼耳子 6g、辛夷 9g、川貝母 5g、清半夏 6g、柴胡15g、黃芩 10g、皂角刺 10g、瓜蔞 10g、苦杏仁 10g、桔梗 10g、甘草 6g。（4 付 8 天，水煎取 300ml，50ml每次，日3次口服。）

二診：患兒于2019年7月15日來我院復(fù)診，患兒服藥2天后熱退，現(xiàn)無發(fā)熱，夜咳減輕，少痰，聽診雙肺呼吸音略粗，可聞及少量濕羅音。患兒癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，故前方去地龍、金銀花、蒼耳子、辛夷、加萊菔子10g、沙參10g、麥冬10g潤肺化痰，降氣止咳，(3付6天，用法同前）繼續(xù)鞏固治療。

三診：患兒于2019年7月21日前來復(fù)診，微咳，聽診雙肺呼吸音略粗，未聞及濕羅音，復(fù)查胸片示雙肺紋理增強。患兒右下肺小斑片狀影消失，臨床癥狀基本痊愈，故前方去川貝母、柴胡、黃芩、加白術(shù)10g、黃芪15g、防風(fēng)10g益氣固表（用法同前）。囑患兒避風(fēng)寒，防復(fù)感。

驗案二：患兒李某某，男，5歲，長春市人，2019年8月18日來我院就診。

病史概述：患兒發(fā)熱，咳嗽伴干嘔4天，體溫最高38.9℃，晨起、夜間咳甚，有痰，氣池青紫，納呆，寐欠安，大便粗伴排便困難2～3日1行，小便略黃?；純嚎诜?“阿奇霉素”2天出現(xiàn)腹痛而停藥，且癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂前來就診。

體格檢查：雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯中小水泡音及痰鳴音，舌紅，苔黃膩，脈浮滑數(shù)。

輔助檢查：胸部正位片示：雙肺肺紋理增粗，請結(jié)合臨床。

中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（風(fēng)熱閉肺）

西醫(yī)診斷：支氣管肺炎

處方：紫蘇子 10g、地龍 10g、前胡 10g、金銀花12g、連翹 10g、川貝母 5g、清半夏 8g、竹茹 10g、陳皮10g、蠶砂 8g、皂角刺 10g、瓜蔞 10g、杏仁 10g、桃仁10g、桔梗 10g、甘草 6g。 （4 付 8 天，水煎取汁 300ml，50ml每次，日3次口服。）

二診：患兒于2019年8月26日來我院復(fù)診，患兒服藥3天后熱退，現(xiàn)無發(fā)熱，咳嗽好轉(zhuǎn)，無干嘔，少痰，納少，寐欠安，大便略粗1～2日1行，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。聽診雙肺呼吸音略粗，未聞及中小水泡音及痰鳴音。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，前方去金銀花、竹茹、蠶砂、陳皮、加白扁豆10g、神曲10g、炒白術(shù)10g、萊菔子10g理氣健脾化痰，（3付6天，用法同前）繼續(xù)鞏固治療。囑患兒避風(fēng)寒，防復(fù)感，少去人群嘈雜之地，隨時增減衣物，病情變化隨診。

西醫(yī)治療肺炎主要以抗生素、抗病毒治療為主，隨著體內(nèi)耐藥菌株數(shù)量增多，延長病程，不利于小兒的健康。中醫(yī)治療肺炎喘嗽，根據(jù)患者的四診進行辨證論治，以整體為主，標(biāo)本兼治，即可扶正祛邪，又能保護肺脾生理功能。通過先祖的經(jīng)驗及現(xiàn)在的臨床研究，中醫(yī)在治療小兒肺炎中的優(yōu)勢更加明顯?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》提出“真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”；“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”?！督鹳F要略》又首重調(diào)理脾胃，指出“四季脾旺不受邪”，認(rèn)為脾氣健旺是人體抗病的基礎(chǔ)，飲食有節(jié)，脾胃運化功能良好，才能抵御外邪而不易致病。過多年臨床經(jīng)驗，馮曉純教授在治療肺炎喘嗽時靈活運用中醫(yī)治未病理論，啟古納今，博采眾長，理解透徹，深得體會。