腎性高血壓的治療進(jìn)展

李亞瓊，梅 峰

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，青海 西寧 810000）

正常人體的血壓調(diào)節(jié)非常依賴腎臟，而腎臟動(dòng)脈病變和/或腎臟實(shí)質(zhì)性病變均可能引起人體血壓升高合稱為腎性高血壓。而血壓進(jìn)行性升高會(huì)加劇慢性腎臟?。–KD）患者的腎功能惡化，進(jìn)而惡性循環(huán)，使得慢性腎臟?。–KD）患者致殘率和死亡率上升。在慢性腎臟病的成年人患者中高血壓發(fā)病率高達(dá)84%[1]。目前腎性高血壓的治療除基礎(chǔ)的藥物治療如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑（β-blocker）、α受體阻滯劑等藥物外，還包括醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑、直接腎素抑制劑等藥物的應(yīng)用，中藥在治療腎性高血壓中的作用目前也尤為突出。但因腎性高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，藥物治療局限，導(dǎo)管腎神經(jīng)消融和腎血管介入治療近年來(lái)成為熱點(diǎn)，為腎性高血壓的治療提供了科研方向。現(xiàn)就腎性高血壓的治療進(jìn)行綜述。

1 改善生活方式

腎性高血壓也可以通過(guò)改善生活方式而得到改善，包括減肥、戒煙、適量有氧運(yùn)動(dòng)和低鹽低脂飲食等等。血清鈉升高是CKD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高鹽飲食可通過(guò)上調(diào)腎局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮升壓機(jī)制。適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)可以降低腎性高血壓患者的血壓水平，也可以降低體重指數(shù)（BMI）。肥胖患者體內(nèi)過(guò)多的脂肪可對(duì)腎臟產(chǎn)生壓迫，激活交感神經(jīng)、RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致外周血管阻力增高。因此生活習(xí)慣的改善在腎性高血壓的控制方面發(fā)揮重要作用。

2 藥物治療

藥物治療作為高血壓治療的基礎(chǔ)同時(shí)也是首選。降壓藥物常用包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、鈣通道阻斷劑（CCB）、利尿劑和β受體阻斷劑（β-blocker）五類(lèi)，或包含以上一種或者幾種的復(fù)方制劑。按照標(biāo)準(zhǔn)劑量起始，根據(jù)患者具體情況決定單藥或聯(lián)合藥物起始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑的原則個(gè)體化制定降壓治療方案[2]。臨床上常將ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑作為聯(lián)合用藥選擇。盡管多藥物聯(lián)合治療在腎性高血壓中應(yīng)用廣泛，但因腎性高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床上仍很難取得滿意效果。

研究證實(shí)，醛固酮水平越高，血壓越高，高醛固酮水平會(huì)加重CKD患者腎功能惡化。螺內(nèi)酯（50 mg）可以安全有效地降低接受透析的難治性高血壓患者的血壓，且不增加患者血清鉀水平。有研究指出，可考慮將螺內(nèi)酯作為首選四線抗高血壓藥。直接腎素抑制劑阿利吉侖通過(guò)降低血漿腎素活性，阻止血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素I（Ang I）發(fā)揮作用,該藥具有良好的耐受性，降壓作用的幅度與 ACEI和ARB相似，但是否可降低心血管事件的發(fā)生有待于進(jìn)一步研究。

目前對(duì)于中藥抗高血壓治療的研究也層出不窮。對(duì)腎性高血壓大鼠兩腎一夾模型的研究發(fā)現(xiàn)，柿葉黃酮可降低血漿中AngⅡ、醛固酮和主動(dòng)脈組織中的AngⅡ含有量,調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,舒張血管平滑肌從而達(dá)到降壓的效果。黃芩苷也具有一定降壓作用,且可以改善腎性高血壓大鼠左心室重構(gòu),減輕心肌病理變化,減少心肌細(xì)胞凋亡。紅花黃色素可顯著

可顯著降低高血壓大鼠循環(huán)及心肌組織內(nèi)炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-6和IL-10水平，從而發(fā)揮其降壓作用。百令膠囊聯(lián)合貝那普利對(duì)老年腎性高血壓患者療效顯著，其機(jī)制可能與改善患者體內(nèi)氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能及提高網(wǎng)膜素-1水平相關(guān)。

3 腎臟替代治療

不同的血液凈化方式降壓效果存在差異。研究指出，HDF（血液透析濾過(guò)）與 HD-HP（血液透析加血液灌流）可通過(guò)降低血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平而達(dá)到降壓效果，其降壓效果優(yōu)于血液透析。與單純HFHD（高通量血液透析）比較，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療雖然會(huì)導(dǎo)致慢性腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)成分更大程度的丟失，但可較好地清除β2-MG及控制收縮壓。

研究發(fā)現(xiàn)，盡管患者長(zhǎng)期規(guī)律行HD（血液透析）治療，但患者血壓仍處于難以控制狀態(tài)。HD難治性高血壓的舒張壓隨透析間增重呈線性增加。HD患者透析間體重增加主要來(lái)自食物和液體攝入量，當(dāng)患者的體液吸收超過(guò)透析超濾至設(shè)定干體重的能力且患者的體液狀態(tài)超過(guò)正常程度時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)慢性體液超負(fù)荷。許多血液透析患者盡管被認(rèn)為已達(dá)到了臨床估計(jì)的目標(biāo)干體重, 卻仍然未達(dá)到真正的生理性干體重標(biāo)準(zhǔn)。很多透析患者存在過(guò)高的估計(jì)干體重而導(dǎo)致容量負(fù)荷增加, 引起血壓過(guò)高難以控制。

對(duì)于腹膜透析患者而言，接受低鈉（125 mmol/L）可導(dǎo)致血壓顯著下降，減少降壓藥物的使用。低鈉腹膜透析對(duì)無(wú)殘腎功能的患者在降低血壓方面反而比具有殘腎功能的患者更有效。

4 手術(shù)或介入性治療

近年來(lái)，導(dǎo)管腎神經(jīng)消融治療腎性高血壓的研究頗多。腎交感神經(jīng)阻斷術(shù)（RD）的治療在降低患者血壓方面發(fā)揮顯著作用。最新的基于亞洲人群腎臟去神經(jīng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受腎臟去神經(jīng)治療后的患者血壓較前明顯降低，持續(xù)觀察36個(gè)月后，沒(méi)有發(fā)生與程序，設(shè)備或治療相關(guān)的安全事件[3]。研究發(fā)現(xiàn)，24 h動(dòng)態(tài)血壓降低在腎動(dòng)脈直徑較小的患者中最為明顯，但與腎動(dòng)脈長(zhǎng)度、副動(dòng)脈或腎動(dòng)脈疾病無(wú)關(guān)。此外，隨著消融次數(shù)的增加，沒(méi)有觀察到劑量-反應(yīng)關(guān)系。多電極射頻腎臟去神經(jīng)治療12個(gè)月后患者出現(xiàn)顯著降低且術(shù)后并發(fā)癥最少，同時(shí)還減少了手術(shù)時(shí)間。

近年來(lái)，由腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腎性高血壓的研究逐漸深入，但結(jié)果存在爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈支架置入與單純藥物治療在血壓改善方面并無(wú)差異，且腎動(dòng)脈支架置入在改善患者腎小球?yàn)V過(guò)率方面并無(wú)明顯療效。對(duì)低度（＜50%）動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的患者而言，發(fā)生心血管和腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，故行手術(shù)治療似乎更有臨床意義。

5 小 結(jié)

腎性高血壓的發(fā)病率逐年上升，高血壓增加了患者心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，積極控制血壓使之達(dá)到目標(biāo)值，從而減少高血壓對(duì)靶器官的危害是控制血壓的關(guān)鍵目的。眾多因素會(huì)引起腎性高血壓，治療也因此需要個(gè)體化進(jìn)行，不能一概而論。腎性高血壓研究目前最大的問(wèn)題是很多研究樣本單一，量小，時(shí)間短，患者絕大多數(shù)腎功能受損嚴(yán)重，藥物治療存在爭(zhēng)議。腎性高血壓的治療未來(lái)仍需多病因、大樣本和長(zhǎng)時(shí)間的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。