白 雪，任玉環(huán)

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，青海 西寧 810000）

慢性子宮內(nèi)膜炎（Chronic endometritis，CE），是指子宮內(nèi)膜的慢性炎癥，可能為急性子宮內(nèi)膜炎未完全治愈而導(dǎo)致的慢性后遺癥，也可能是長(zhǎng)期持續(xù)性感染，臨床癥狀不明顯甚至沒有任何臨床癥狀的慢性炎癥性改變。故而診斷較為困難。病理診斷雖為金標(biāo)準(zhǔn)，但不同的病理診斷方法仍舊存在差異，直接影響到診斷的陽性率、以及后續(xù)的治療；不同的治療方法也同樣影響著臨床妊娠結(jié)局的變化。本文就現(xiàn)存的診療方法進(jìn)行整理總結(jié)，并嘗試從分子學(xué)角度探討新的診療思路。

1 CE診療必要性

近年來，我國(guó)育齡女性中不孕癥的發(fā)病率已上升至10%，而不孕癥的發(fā)生與諸多因素相關(guān)，相關(guān)研究表明，以往CE在不孕癥患者中的發(fā)生率為0.2～46%。且表明CE會(huì)一定程度上干擾胚胎的著床，增加生化妊娠概率，包括胚胎停育及流產(chǎn)率也會(huì)相應(yīng)增加，從而導(dǎo)致生育能力降低。近幾年來二胎政策開放，越來越多的父母加入二胎生育的大軍，由于既往生育史及流產(chǎn)史都有增加孕產(chǎn)婦患CE的幾率，故從理論上推斷，CE的患病率可能會(huì)增長(zhǎng)。

1.1 CE診斷方法

1.1.1 病理診斷

同樣患有CE的患者，臨床癥狀個(gè)體差異性極大，從癥狀格外明顯到完全無癥狀者不勝枚舉。由于部分CE臨床癥狀較為隱匿，故絕大部分有證據(jù)支持的CE是因不孕癥就診時(shí)行子宮內(nèi)膜診斷性刮宮后，刮取內(nèi)膜組織進(jìn)行病理染色閱片才得以明確診斷，故而CE的確診還需依靠病理檢查。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，病理檢查不僅僅局限于傳統(tǒng)HE染色，免疫組化成為了提高病理診斷準(zhǔn)確性的一大推進(jìn)器。就CE來說傳統(tǒng)HE染色在讀片時(shí)因受到病檢閱片人員的主觀性影響，會(huì)產(chǎn)生一定程度的漏診率及誤診率。而膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配體蛋白聚糖－1（CD138）是漿細(xì)胞最為特異的指標(biāo)，采用免疫組化對(duì)CD138特異染色，直接對(duì)漿細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，可排除一些形態(tài)相似的細(xì)胞干擾，提高慢性子宮內(nèi)膜炎的檢出率、診斷率。除CD138免疫組化染色、還有單鏈Ⅱ型跨膜糖蛋白分子（CD38）的免疫組化染色，以上兩種檢測(cè)及診斷原理一致；CD138免疫組化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科病理學(xué)》中CE診斷標(biāo)準(zhǔn)：CD138免疫組化染色后漿細(xì)胞胞膜可顯示強(qiáng)陽性，胞質(zhì)呈現(xiàn)為弱陽性，高倍鏡視野下可見核圓并偏于細(xì)胞一側(cè)，染色質(zhì)粗并沿著核膜輻射狀排列，即車輪樣，胞質(zhì)呈嗜堿性染色。診斷CE的標(biāo)準(zhǔn)：每400倍高倍鏡視野下，子宮內(nèi)膜間質(zhì)中見5個(gè)或5個(gè)以上典型漿細(xì)胞。

1.1.2 宮腔鏡診斷

無論結(jié)構(gòu)性或非結(jié)構(gòu)性的病變，宮腔鏡均可直視宮腔內(nèi)的具體情況。包括：異常增生的內(nèi)膜、息肉樣改變的結(jié)構(gòu)，超聲完全探及不到的內(nèi)膜間質(zhì)因炎癥所致的炎性表現(xiàn)。宮腔鏡下診斷CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)則參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》中對(duì)CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫和充血。艾丹[1]等的研究表明CE患者用宮腔鏡檢查具有一定的優(yōu)勢(shì)，其診斷率明顯高于病理，且符合率較高，有較好的診斷價(jià)值。但宮腔鏡檢查極其依賴操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)，并且有無水腫、充血乃至何種程度，是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)均有操作者的主觀性，依舊需依靠病理免疫組化檢驗(yàn)進(jìn)行診斷。對(duì)于無癥狀患者來說，若病理檢查為陰性但宮腔鏡可觀察到輕微且極少量點(diǎn)狀的充血水腫，此時(shí)能否診斷為CE，以及診斷后采用何種治療方法就引人思考；若是診斷性治療，運(yùn)用抗生素，是否造成抗生素濫用。故而宮腔鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)還需更多中心的研究樣本和進(jìn)一步探討才能得到有效結(jié)論。

1.2 陰道超聲檢查

陰超較經(jīng)腹婦科彩超能夠更加清晰的探及子宮內(nèi)膜情況、內(nèi)膜形態(tài)的完好與否，如：內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜所處的周期階段（A、B、C型），整個(gè)宮腔內(nèi)膜分布的平整度，回聲均勻與否，尤其是對(duì)蠕動(dòng)波的觀察。部分研究表明，當(dāng)存在CE時(shí)會(huì)增快內(nèi)膜的蠕動(dòng)。當(dāng)子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波活躍時(shí)，影響胚胎著床致妊娠結(jié)局不良。但患者未能保證充足睡眠與較穩(wěn)定的心理情緒時(shí)，同樣致子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波增快。故而僅依靠陰超診斷不準(zhǔn)確。

1.3 炎性因子

發(fā)生CE時(shí)，部分促炎因子（如IL-6、IL-10、IL-17和TGF-β）、趨化因子（如CXCLl、CXCLl3）、粘附因子（如CD62E）等表達(dá)異常增加[2]。故可測(cè)定這些炎性因子進(jìn)行診斷。

1.4 微生物檢測(cè)與培養(yǎng)

女性下生殖道存在一定數(shù)量和種類的微生物。異常數(shù)量、種類的微生物存在提示可能存在炎性狀態(tài)。但Kitaya等人[3]的研究表明，CE患者采用傳統(tǒng)內(nèi)膜組織培養(yǎng)與聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase Chain Reaction，PCR）存在超于半數(shù)檢測(cè)不到微生物的情況，表明階段微生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)CE的診斷仍不甚完美；這是否同樣說明CE的發(fā)病并非單純由微生物引起，是否與免疫系統(tǒng)的異常相關(guān)。

2 CE的治療

2.1 抗生素治療

分全身與局部療法。全身療法多為氧氟沙星聯(lián)合奧硝唑或者頭孢類聯(lián)合奧硝唑，給藥途徑是口服或靜點(diǎn)。局部用藥多為宮腔內(nèi)灌注抗生素。但治療存在抗生素濫用的爭(zhēng)議與風(fēng)險(xiǎn)，故而精確地診斷顯得格外重要。Cicinelli等人[4]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者抗生素治療后治愈率更低，故CE的病因可能為多重耐藥菌感染，也可能是非細(xì)菌性感染。

2.2 中醫(yī)治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在婦科慢性炎癥方面有很多藥物及療法，藥物如坤復(fù)康、康婦炎、定坤丹等；療法有盆腔理療、陰道熱療等。很多國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)不同中藥與傳統(tǒng)抗生素治療相結(jié)合與單純抗生素治療進(jìn)行分組對(duì)照研究，結(jié)果表明此類對(duì)抗慢性盆腔炎性疾病的中成藥物，在CE的治療中存在一定的療效[5]。但起效慢、療效不突出。

2.3 激素治療

部分學(xué)者考慮，CE可能因內(nèi)膜在周期性剝脫過程中剝離不徹底致炎癥殘留。故運(yùn)用孕激素使內(nèi)膜盡可量剝脫，同時(shí)配以其他抗炎藥物，以提高CE治愈率。還有少數(shù)學(xué)者提出搔刮內(nèi)膜也是考慮人工剝脫已經(jīng)存在炎癥的內(nèi)膜組織，并刺激基底層干細(xì)胞分化增殖出新的健康內(nèi)膜組織。

2.4 聯(lián)合治療

以上方法中不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的組合方式，以求提高治愈率，但目前還缺乏多中心、大數(shù)據(jù)、系統(tǒng)分組的研究結(jié)果。

3 進(jìn)展與想法

縱觀近年對(duì)診斷的研究，較全面性、多樣化，尤以病理免疫組化的診斷方法突出。但仍存在難診斷、漏診率高的情況。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)現(xiàn)人類對(duì)疾病的易感性不同在一定層面上是由基因決定。就CE來說，臨床上部分患者生育流產(chǎn)史豐富但檢查結(jié)果仍無異常，部分患者為原發(fā)性不孕且不存在宮腔內(nèi)操作史，但病理檢查提示CE陽性，重復(fù)治療后仍不轉(zhuǎn)陰。此種現(xiàn)象是否與控制免疫的某些基因易感性相關(guān)，還需進(jìn)一步研究。對(duì)于治療，同樣因?yàn)樵\斷機(jī)制不甚清晰，導(dǎo)致治療方法多且雜，部分患者療效尚可，但對(duì)于復(fù)發(fā)性難治性患者現(xiàn)有的治療方法就顯現(xiàn)了不足?？梢钥紤]不同民族、不同種族之間是否存在CE的患病概率差異性，若能從大數(shù)據(jù)上初步證實(shí)這種差異，便可考慮疾病易感性是否與基因掛鉤，從而進(jìn)一步嘗試從基因角度尋找新的靶點(diǎn)療法。