周禮祥 姜永興 鄭 楚

(韶關市曲江區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 韶關 512100)

臨床上pilon骨折屬于一種脛骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折，在所有脛骨骨折發(fā)生率中占3%-10%左右的比例[1]。Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折發(fā)生率較高，骨折端移位大，干骺端壓縮缺損、粉碎，骨折端穩(wěn)定性不強，存在較大治療難度，同時并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。為了改善Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者預后，探究一種科學有效的方式對患者進行治療[3-4]。本研究主要針對Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折行手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療的臨床療效進行探究，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：從2015年9月-2019年6月來我院治療的Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者中選取50例，納入標準：(1)患者知情同意；(2)不存在手術(shù)禁忌證；(3)獲得醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：(1)中途退出；(2)存在手術(shù)禁忌證；(3)存在認知與精神障礙。患者年齡23-62歲，平均年齡(36.96±3.18)歲，共50例，男性38例，女性12例；骨折原因為重物壓傷、車禍傷、高處墜落傷的患者分別有10例、12例、28例；按照Ruedi-Allgower分型，Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者分別有30例、20例；開放性骨折、閉合性骨折患者分別有11例、39例。

2 方法：以患者軟組織時機、身體狀況為依據(jù)，合理抉擇手術(shù)時機。11例開放性骨折患者中，其中5例開放性骨折患者入院之后馬上行急診清創(chuàng)處理，采用切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)進行治療，6例開放性骨折患者入院后行急診清創(chuàng)縫合、跟骨牽引。39例閉合性骨折患者中，25例患者入院之后馬上行跟骨牽引處理，行同時行手法初步復位，14例患者行手法初步復位處理之后，采用石膏托進行外固定，將患者患肢抬高，采用脫水劑對患者進行治療，等到患肢水腫消退之后，對白細胞進行復查，確認正常之后，延期行手術(shù)治療。手術(shù)過程中麻醉方式選擇全身麻醉或者硬膜外麻醉，若患者合并有腓骨骨折，那么先對腓骨行復位、固定處理，然后再對脛骨行復位、固定處理，將脛腓兩側(cè)切口之間的距離控制在7cm以上，同時手術(shù)過程中需注意最大程度上將骨折塊表面的軟組織剝離數(shù)量減少，對骨塊血運進行保護，促使關節(jié)面移位得到有效糾正，手術(shù)過程中采用C臂機X線透視機進行輔助，確認關節(jié)面處于平整狀態(tài)。50例患者中，32例患者采用普通鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)或者聯(lián)合克氏針內(nèi)固定術(shù)進行治療，還有18例患者選擇鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)或者聯(lián)合克氏針內(nèi)固定術(shù)進行治療。20例患者存在較大骨缺損區(qū)，其中12例患者取自體髂骨行植骨治療，5例患者采用人工骨行植骨治療，還有3例患者未行植骨治療。手術(shù)完成后，對患者行常規(guī)抗感染、消腫治療，同時指導患者加強踝關節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié)果：研究中所有患者平均行15個月隨訪：(1)術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況為：6例患者出現(xiàn)皮膚水皰創(chuàng)面淺表壞死現(xiàn)象，切口明顯開裂，行7-12天換藥治療之后完全治愈，4例患者術(shù)后出現(xiàn)淺表感染現(xiàn)象，經(jīng)12-14天口服抗生素治療后，完全治愈，1例患者出現(xiàn)深部感染情況，清除病灶，行換藥、封閉式負壓引流、皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面治療，4周之后患者創(chuàng)面完全愈合。(2)骨折復位情況：以Burwell-Chamley標準為依據(jù)，評估骨折復位情況得知，解剖復位、復位效果一般、復位效果差的患者分別有19例、25例、6例，分別占38%、50%、12%。(3)踝關節(jié)功能恢復情況：采用Baird-Jackson踝關節(jié)評分系統(tǒng)對患者的踝關節(jié)功能恢復情況進行評價得知，踝關節(jié)功能為優(yōu)、良、可、差的患者分別有18例、22例、7例、3例，優(yōu)良率為80.00%。

討 論

臨床上，多數(shù)Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折為高能量損傷所致，屬于粉碎性骨折，關節(jié)面遭到嚴重破壞，且同時會有關節(jié)周圍軟組織嚴重損傷伴隨出現(xiàn)[5]。為此，對Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者行手術(shù)治療之前，要對軟組織、骨折以及患者全身情況進行全面評估[6]。決定pilon骨折手術(shù)時機的重要影響因素為軟組織損傷程度，故術(shù)前需注意對軟組織條件進行充分評估[7]。術(shù)后感染為開放性pilon骨折的最大危險，故通常建議先對其行急診清創(chuàng)處理，然后再行延期手術(shù)治療，應該避免過早對其行切開復位內(nèi)固定處理，以此來將術(shù)后感染發(fā)生率降低[8-9]。本研究中5例開放性骨折患者入院之后馬上行急診清創(chuàng)處理，然后采用切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)進行治療。閉合性pilon骨折患者應在傷后7-21天之內(nèi)行手術(shù)治療，以此來將術(shù)后感染、切口裂開以及皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率降低。但是延期手術(shù)治療可能會將骨塊復位難度、并發(fā)癥發(fā)生率提高。需要行延期手術(shù)治療的患者，應該先對骨折端行初步手法復位處理，采用石膏托固定，并將患肢抬高，若水皰在2cm以上，那么便可對其進行抽吸，同時行脫水、抗感染治療，等到水皰為干黑痂皮，并且腫脹基本上已經(jīng)消退，血常規(guī)處于正常狀態(tài)之后，再對其行手術(shù)治療，手術(shù)時機通常選擇在傷后7-14天之內(nèi)。

因為踝關節(jié)周圍皮膚軟組織相對較薄，具有較差延展性，如果未合理選擇手術(shù)入路方式，則極易出現(xiàn)切口縫合、固定、內(nèi)固定鋼板放置困難等情況[10]。本研究中有患者因為未選擇合理的入路方式，進而出現(xiàn)了鋼板外露、切口開裂與皮膚壞死情況。所以通常建議手術(shù)時選擇腓骨后外側(cè)切口，促使腓骨充分顯露。復位脛骨骨折時，選擇小腿前內(nèi)側(cè)彎向內(nèi)踝的手術(shù)切口，以此來促使干骺端、脛骨穹頂更好顯露出來，防止鋼板在皮膚切口下直接暴露，對術(shù)后皮膚壞死進行預防。影響Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者預后的重要因素之一為內(nèi)固定效果與骨折復位質(zhì)量。pilon骨折手術(shù)過程中，先對腓骨進行復位的主要目的在于復位之后能促使肢體長度恢復，防止出現(xiàn)肢體短縮情況。對脛骨進行復位時，應該按照由后向前、由外向內(nèi)的順序?qū)γ劰沁h端關節(jié)面進行重建。將骨折塊顯露時，應該最大程度上將軟組織剝離量減少，對骨塊血運進行有效保護，防止骨折延遲愈合。

綜上所述，以關節(jié)周圍軟組織情況為依據(jù)，對手術(shù)時機進行合理選擇，采用切開復位內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折能獲得理想的臨床療效。