蘇林陽 盧海丹

SU Lin-yang， LU Hai-dan

1 引言

社交（語用）溝通障礙（social pragmatic communication disorder，SCD）是精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第五版（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-V）[1]神經(jīng)發(fā)育障礙分支溝通障礙下的新診斷類別。患有社交（語用）溝通障礙的個體具體表現(xiàn)在難以通過語言實現(xiàn)社交目的，難以適當(dāng)?shù)貙贤ㄅc社交背景相匹配，難以遵循溝通環(huán)境的規(guī)則（如來回談話），難以理解非文字語言信息（如笑話，習(xí)語，隱喻等），并在將語言與非語言交際行為結(jié)合起來方面存有困難（見表1）。2018年最新發(fā)布的國際疾病分類（international classification of diseases，ICD)ICD-11中，在神經(jīng)發(fā)育障礙部分的語言發(fā)育障礙類別下也標注“語用為主要缺陷的語言發(fā)展障礙”（6A01.22 Developmental language disorder with impairment of mainly pragmatic language）[2]。ICD-11將這一障礙的特征描述為在社會環(huán)境中理解和使用語言存在持續(xù)且顯著的困難，如不能很好的進行推理，不能理解言語幽默和解決模糊含義等。這些困難在發(fā)育期間出現(xiàn)，通常發(fā)生在兒童早期，并且導(dǎo)致個體溝通能力顯著受限。DSM-V和ICD-11中都指出，患有語用障礙的個體語用語言能力明顯低于預(yù)期水平，但接受語言和表達語言的其他組成部分相對完整。如果個體具有明顯的自閉癥譜系障礙特征，或者臨床中有足夠的跡象證明個體可能是由于接受性或表達性語言的其他成分的損傷導(dǎo)致的語用語言障礙，則不應(yīng)使用此限定符。

結(jié)合DSM-V和ICD-11兩者關(guān)于社交語用障礙的定義，可以看出社交（語用）溝通障礙是一種可區(qū)分的障礙類型；社交（語用）溝通障礙不是由于自閉癥譜系障礙引起的，診斷個體是否為社交(語用)障礙時，首先要排除自閉癥譜系障礙。即使如此，自DSM-V將社交(語用）障礙列為新的診斷類別后，引起了極大的關(guān)注與爭論。社交(語用)障礙是否是一項獨立的障礙缺陷？其診斷標準是什么？本文擬從社交(語用)障礙術(shù)語的發(fā)展歷程、DSM-V將其獨立列為一個診斷類別的原因，以及現(xiàn)有診斷標準和依舊存在的問題出發(fā)，對國內(nèi)外關(guān)于社交(語用)障礙的研究現(xiàn)狀進行梳理，以期對我國特殊兒童臨床工作提供相關(guān)參考。

2 社交語用障礙術(shù)語的發(fā)展歷程

2.1 早期的語用障礙研究

1983年，Rapin等在發(fā)展性語言障礙的描述性分類中引入了語義-語用缺陷綜合癥（semantic-pragmatic deficit syndrome，SPDS）這一術(shù)語[3]。他們發(fā)現(xiàn)具有語義-語用缺陷綜合癥的個體可能存在對話過程中的理解缺陷；對話過程中過于冗長的語言；對話過程中的找詞困難；刻板的會話反應(yīng)；限于一兩個字的回復(fù)；維持話語主題的能力有限；沒有明顯的語法問題和清晰度問題。Rapin等認為這種語用障礙是在相對完整的語言結(jié)構(gòu)存在的情況下發(fā)生的，這使得SPDS與其分類中的大多數(shù)其他語言障礙區(qū)分開。在SPDS的早期描述中，Rapin等強調(diào)語義-語用缺陷綜合癥并不僅僅適用于患有發(fā)育性語言障礙的個體，也適用于具有自閉癥特征和其他病因的個體。

1987年，Bishop等引入了語言障礙的替代分類法，其中包含了對語用語言技能缺陷的描述[4]。Bishop等創(chuàng)造了語義語用障礙（semantic pragmatic disorder，SPD）這一術(shù)語。其對語義語用障礙的描述區(qū)別于Rapin等的描述，他們將語義語用障礙納入特定型語言障礙（specific language impairment，SLI）的分類中，并且表示該術(shù)語應(yīng)排除患有自閉癥譜系障礙和具有其它已知病因病癥的個體。但Bishop(2010)發(fā)現(xiàn)，語義問題并不是SPD障礙的核心癥狀，他在術(shù)語中刪除了詞綴“語義semantic”，保留使用語言語用障礙（pragmatic language impairment，PLI）[5]。Bishop注意到語用問題可能與結(jié)構(gòu)性語言問題同時發(fā)生[6]。患有PLI的個體可能是具有特定語言障礙的個體和患有自閉癥的個體之間的一種連續(xù)性存在。這種觀點得到了相關(guān)研究的支持。Ryder等[7]研究發(fā)現(xiàn)，PLI不能等同于其他語言障礙，因為PLI患者在語言使用方面而不是語言結(jié)構(gòu)方面存在缺陷。Mandy等[8]研究認為，SPD可能是自閉癥譜系的邊界，建議用于診斷那些低于ASD診斷閾值的人。

2.2 社交（語用）溝通障礙成為DSM-V診斷新類別

PLI的最新發(fā)展是2013年DSM-V將其納入了神經(jīng)發(fā)育障礙分支交流障礙下的新診斷類別，即社交（語用）溝通障礙（SCD），并提出SCD的主要癥狀是在社會交往過程中對言語和非言語交際的使用缺陷[1]。這是對Rapin[3]及Bishop等[4]將語用缺陷限制在語言領(lǐng)域的延伸。

DSM-V中SCD在社交方面持續(xù)存在使用言語和非言語交流的困難，具體表現(xiàn)為：①不能以適合社交情景的方式將溝通用于社交目的，如問候和分享信息等；根據(jù)情境或聽眾需求變換交流語態(tài)的能力缺陷，如在教室和操場中的不同表達，與兒童和成人的不同方式交談、對兒童避免使用過于正規(guī)的語言；遵循對話和講故事的規(guī)則有困難，如，輪流交談，當(dāng)別人不理解時換另一種說法，知道如何使用言語和非言語的信號去調(diào)節(jié)互動；對未明確的表達的內(nèi)容（如做出推論）和對非直接表達的語言或模糊的意思（如成語，幽默，隱喻；根據(jù)上下文解釋多重含義）理解困難；②這種缺陷導(dǎo)致有效溝通，社會參與，社會關(guān)系，學(xué)業(yè)成就或職業(yè)表現(xiàn)方面的功能限制；③癥狀開始于發(fā)育早期（直到社交交流的需求超過其有限的能力時，缺陷可能才會完全表現(xiàn)出來）；④這些癥狀并非由于另一種軀體或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或構(gòu)詞、語法方面的低能力所致，且不能更好地用孤獨癥譜系障礙、智力障礙（智力發(fā)育障礙）、全面發(fā)育遲緩或其他精神障礙解釋。

從SCD具體表現(xiàn)可見，其癥狀主要包括社交目的情境下使用語言的困難，適應(yīng)社會環(huán)境的困難，應(yīng)用對話規(guī)則和理解非文字語言的困難。其中理解非文字語言的困難被認為是SCD從語言障礙類別中脫離出來的重要條件[9]。此外，與許多其他疾病一樣，DSM-V指出SCD可能與其他溝通障礙共同發(fā)生，當(dāng)個體出現(xiàn)明確的自閉癥譜系障礙和/或語言障礙診斷指標時，這些癥狀不應(yīng)該由共病來解釋。

雖然DSM-V對SCD提供了與其相關(guān)癥狀的框架，但并沒有對癥狀的確切表現(xiàn)進行系統(tǒng)的研究。同時SCD的很多癥狀似乎與原DSM-IV中未特定的廣泛性發(fā)育障礙（no specific pervasive developmental disorder，PDD-NOS）的定義有極大的相關(guān)性，因此，對于此改變爭議很多。

3 DSM-V將社交（語用）溝通障礙單列的原因

3.1 DSM-V 中對自閉癥譜系障礙定義的變化

2013年DSM-V除了引入SCD外，另一個重要的改變就是關(guān)于自閉癥譜系障礙的修訂[1]。在DSM-V中，自閉癥譜系障礙（autistic spectrum disorder，ASD）是神經(jīng)發(fā)育障礙部分的一個新的診斷類別。從DSM-IV-TR到DSM-V，ASD的診斷主要有以下幾個變化：（1）消除廣泛性發(fā)育障礙（pervasive developmental disorder，PDD）和DSM-IV中發(fā)現(xiàn)的5種亞型，建議創(chuàng)建適合個人臨床表現(xiàn)的新的ASD診斷類別，但沒有亞型分類；（2）將DSM-IV中原廣泛性發(fā)育障礙的3個核心特征改變?yōu)樯鐣涣?互動受限（social communication，SC）和受限制的興趣/重復(fù)行為（restrictive/repetitive behaviors，RRB）[10～13]。

這一改動是因為Bishop（2002）的研究發(fā)現(xiàn)，許多患有PLI或SCD的兒童，并沒有表現(xiàn)出ASD的核心障礙[6]。而Regier[15]的研究表明，很多輕度社交障礙患者由于不符合RRB特征，無法被診斷并得到幫助[14]。Kim[15]等采用DSM-V和DSM-IV-TR的診斷標準，對韓國55266名7～12歲兒童進行篩查評估，發(fā)現(xiàn)符合DSM-V的ASD患病率加上SCD診斷標準的患病率，與使用DSM-IV中關(guān)于PDD的診斷的患病率接近，但是，進一步對比病例，發(fā)現(xiàn)其中有17個案例從原來的PDD轉(zhuǎn)變?yōu)镾CD，而這幾位患者并沒有ASD的其他兩種核心障礙。因此研究認為，SCD可能有助于改善對臨床中那些具有語用障礙但是不具備RRB特征的群體的關(guān)注。與此同時也可見在DSM-V中關(guān)于ASD診斷的變化，還有來自關(guān)于SCD與RRB之間關(guān)系的爭論。

3.2 SCD與RRB之間關(guān)系的爭論

Wing研究認為所有具有社交障礙的兒童都表現(xiàn)出刻板的重復(fù)行為，并且表現(xiàn)出語言和象征性活動的缺陷或異常[16]。但是Constantino和Hoekstra等的研究卻表明，社交技巧和重復(fù)刻板行為之間具有獨立性[17，18]。Ronald等[19]2006年通過對3000對7～9歲的雙胞胎進行研究發(fā)現(xiàn)，SCD和RRB之間的相關(guān)性較低。Langdon[20]Mcclure[21]，Geurts[22]分別在精神分裂癥，雙相情感障礙和注意力缺陷多動障礙等各種精神病癥和神經(jīng)發(fā)育障礙中也出現(xiàn)了語用語言困難。而這些障礙群體的SCD特征與RRB特征之間相關(guān)性并不強烈。

這些研究結(jié)果表明，這兩種癥狀類別存在單獨的遺傳病因，它們應(yīng)該被分開討論。但是Murray等[23]認為，這些研究的對象并非ASD，可能低估了ASD患者本身特征之間關(guān)聯(lián)的程度。

因此，雖然SCD與其他溝通和神經(jīng)發(fā)育障礙（如ASD、ADHD等）之間仍將存在爭論，但是從臨床的角度考慮，SCD診斷的引入將為研究人員提供一種很好的工具，用以進行社交溝通障礙的進一步研究[24]。

4 社交語用障礙的臨床診斷現(xiàn)狀

4.1 篩查量表的現(xiàn)狀

目前臨床中常用的篩查量表有語用評定量表（pragmatic rating scale，PRS）[25]、語用協(xié)議（pragmatic protocol）[26]和兒童交流清單（children’s communication checklist，CCC/CCC-2）[27]。其中語用評定量表是通過對會話過程中所觀察到的對話行為來完成的，整個量表還包括一份約15分鐘的自閉癥診斷觀察時間表（autism diagnostic observation schedule，ADOS）。語用評定量表針對9歲兒童測量了19種語用行為，這些行為分正常、異常、超級異常3個等級進行評分。語用協(xié)議是通過在15分鐘左右的非結(jié)構(gòu)化對話中，觀察5歲及以上兒童的語用能力。這份量表使用3級（適當(dāng)?shù)?，不恰?dāng)?shù)?，沒有機會觀察到）評定個體的口頭行為、副語言能力、非語言能力?？陬^行為主要包括言語行為、主題、輪流、詞匯選擇、文體變異；副語言能力主要包括理解性和韻律；非語言能力主要包括運動和代理。兒童交流清單是通過家長和教師評定量表，收集有關(guān)孩子語用能力的信息。它主要針對4歲以上兒童；測試由70個項目組成，分為10個類別，分別是言語、句法、語義、主題相關(guān)、不適當(dāng)?shù)膯?、刻板語言、使用上下文、非語言交流、社會關(guān)系、興趣愛好，其中前8項衡量結(jié)構(gòu)性和實用語言技能，后2項衡量自閉癥典型特征。

雖然語用評定量表和語用協(xié)議兩者都衡量與SCD相關(guān)的實用技能，但兩者都沒有診斷標準，也沒有關(guān)于其有效性或可靠性的信息。Norbury等[28]認為兒童交流清單第二版是少數(shù)可用于衡量語用缺陷的常用參考和驗證問卷之一。

4.2 標準化評估工具現(xiàn)狀

標準化的語用能力評估工具主要包括口語理解能力測試（comprehensive assessment of spoken language，CASL）[29]、語用語言能力測試（test of pragmatic language-2，TOPL-2）[30]、兒童日常交流技巧的語用學(xué)概況（pragmatics profile of everyday communication skills in children，PPECS）[32]等。其中TOPL-2針對6～18歲兒童，衡量語用交際物理環(huán)境，受眾，主題，目的（言語行為），視覺手勢線索和抽象。適合認知能力受損（＜70智商）或視力攝入嚴重受損的兒童，因為這項測試主要由處理禮貌行為規(guī)則的問題組成。但迄今它的心理測量屬性很少受到關(guān)注，特別是其診斷敏感性和特異性也受到質(zhì)疑[32]。CASL是一種表達語言的綜合測試，包括4個子測試，用于測量3～21歲個體的語用[33]。在CASL中測量的語用學(xué)的特定領(lǐng)域包括語用判斷，慣用語言，非文字語言和推理。雖然這兩種標準化措施都捕獲了作為SCD診斷特征的語用語言的各個方面，但二分法評分（即正確或不正確）難以衡量語用語言的真正水平。而PPECS主要測量交際功能，對交流的反應(yīng)、交互和對話以及情境變化應(yīng)對能力等[34]。

這些評估工具雖然在一定程度為語用障礙評估提供了支持，但是由于SCD的特點是實用語言不足，而大多數(shù)診斷評估一對一進行、具有結(jié)構(gòu)化的性質(zhì)，往往無法捕捉社會環(huán)境的復(fù)雜和動態(tài)性質(zhì)，診斷評估程序可能僅限于提高實用性損傷[35]。目前臨床醫(yī)生面臨的問題是評估工具的短缺。評估語用學(xué)的組成部分，如輪流，眼神接觸和幽默的使用，往往需要特別的意識和文化方面的敏感性[36]。因此，與評估語言的結(jié)構(gòu)化組成部分（即詞匯和語法）的測試相比，目前還沒有標準化的測試能夠評估溝通的實用組成部分[37，38]。

5 小結(jié)

通過對DSM-V引入SCD診斷類別的原因進行分析，雖然目前研究之間仍具有很多爭議，但是對于臨床工作者，DSM-V中納入SCD具有以下幾點好處。

（1）可以推動使用操作診斷標準擴展到已知的社交（語用）溝通障礙領(lǐng)域，并系統(tǒng)地推動該領(lǐng)域向前發(fā)展。（2）在DSM-V中添加SCD作為診斷類別可以幫助具有這些癥狀的個體獲得適當(dāng)?shù)母深A(yù)服務(wù)。（3）SCD與ASD的分離更有利于對病癥進行針對性的干預(yù)治療。

Ozonoff[38]的研究表明，SCD的診斷，即可以包括以往被診斷患有PDD-NOS的兒童，也可以包括表現(xiàn)出語用障礙但在DSM-IV中未得到診斷的兒童，能夠使更多的社交溝通障礙兒童受到關(guān)注，同時也提醒臨床工作者側(cè)重對社會交流方面的治療。由于目前SCD尚不存在生物學(xué)標記和確定的客觀測量指標，因此對臨床工作者的診斷也產(chǎn)生了巨大挑戰(zhàn)。臨床工作者必須充分了解個體的相關(guān)背景，包括完整的發(fā)育歷史以及認知、語言和ASD測試（排除ASD）來充分評估個體語用能力。

綜上，雖然SCD是有待進一步檢驗的新實體，但臨床醫(yī)生和研究人員可以通過改進評估工具，基于實證性的干預(yù)措施研究，來全面了解SCD與其他神經(jīng)發(fā)育障礙的相關(guān)共同和獨特的機理，為相應(yīng)的群體提供服務(wù)。