姜樹軍 孫勍 榮良群 戴靜 路華玉 單希征

JIANG Shu-jun， SUN Qing， RONG Liang-qun， DAI Jing， LU Hua-yu， SHAN Xi-zheng

前庭與耳蝸結(jié)構(gòu)比鄰，互相影響癥狀相伴。聽力康復(fù)患者往往不關(guān)注前庭康復(fù)部分，而大部分以眩暈為主訴就診的患者，聽力狀況被眩暈所掩蓋，或者因聽損輕未引起注意。因此，二者并重尤為重要。未來社會(huì)老齡化嚴(yán)重，強(qiáng)化前庭康復(fù)和聽力康復(fù)意識，是提高生活質(zhì)量必不可少的環(huán)節(jié)。

前庭康復(fù)療法是指通過康復(fù)師設(shè)計(jì)的程序性鍛煉，調(diào)動(dòng)患者相關(guān)器官功能，促進(jìn)平衡恢復(fù)及減輕與頭暈、眩暈相關(guān)問題的治療方法[1]。前庭康復(fù)訓(xùn)練由以下4部分組成：(1)凝視穩(wěn)定鍛煉；(2)癥狀習(xí)服鍛煉，即循序漸進(jìn)地反復(fù)暴露在傷害性刺激條件下，使病理反應(yīng)逐漸減小的過程[2]；(3)平衡鍛煉；(4)行走鍛煉[3]。

前庭康復(fù)療法的適應(yīng)癥包括：（1）處于穩(wěn)定期的周圍前庭損害。周圍前庭損害經(jīng)常與聽力損害并存，如年齡老化帶來聽力下降和前庭功能下降[4]、突聾伴眩暈[5]、梅尼埃病[6]等。（2）中樞損害或合并周圍損害；（3）老年性頭暈；（4）不明原因眩暈；（5）良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）[7]；（6)高齡老人的平衡功能下降[8]；（7）輕微腦外傷（腦震蕩）導(dǎo)致的平衡障礙和頭暈[9]；（8）精神源性頭暈，持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（persistent postural perceptual dizziness，PPPD）不僅是一種功能性頭暈，還是一種軀體化形式障礙，屬于精神源性頭暈[10]，前庭康復(fù)療法是治療PPPD的首選方法[11]；（9）癡呆患者平衡障礙[12]。

前庭康復(fù)療法分為前庭功能低下的物理療法及良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)的特異手法和鍛煉治療。

1 前庭功能低下的主要康復(fù)療法

前庭康復(fù)療法能夠改善患者單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下的預(yù)后[13]。Cawthorne[14]和Cooksey[15]在1940年首先提出前庭康復(fù)的治療原則：（1）增強(qiáng)凝視穩(wěn)定性，（2）增強(qiáng)姿勢穩(wěn)定性，（3）減輕頭暈和眩暈，（4）增強(qiáng)日?；顒?dòng)能力。后人在此基礎(chǔ)上又有各種改進(jìn)，但仍是圍繞這4項(xiàng)原則。

1.1 最早的前庭康復(fù)療法

Cawthorne-Cooksey鍛煉法是最早提出的前庭康復(fù)鍛煉法[7]，在20世紀(jì)40年代由Cawthorne和Cooksey首先描述，用于治療在戰(zhàn)爭中受傷后出現(xiàn)平衡障礙、頭暈和眩暈的軍人。Cawthorne-Cooksey鍛煉法至今仍被廣泛使用[16]。Cawthorne-Cooksey鍛煉是一項(xiàng)前庭康復(fù)鍛煉程序，它利用神經(jīng)的可塑性，通過適應(yīng)、習(xí)服和替代機(jī)制，使前庭功能得到代償，同時(shí)促進(jìn)前庭眼反射和前庭脊髓反射恢復(fù)，可減輕平衡障礙和頭暈及眩暈[17]。

Cawthorne-Cooksey鍛煉法主要涉及眼、頭部和軀體之間的協(xié)同運(yùn)動(dòng)[18]，具體鍛煉方法如下[2]。

1.1.1 躺在床上或坐在床上進(jìn)行鍛煉

（1） 眼球運(yùn)動(dòng)：先慢后快。①上下運(yùn)動(dòng)，②左右運(yùn)動(dòng)，③雙眼緊盯位于眼前的手指，將手指從前方60 cm處移動(dòng)到30 cm處。

（2） 頭部運(yùn)動(dòng)：先慢后快，先睜眼運(yùn)動(dòng)，后閉眼運(yùn)動(dòng)。①前屈后伸，②左右轉(zhuǎn)頭。

1.1.2 在房間空地上坐位進(jìn)行鍛煉

（1） 環(huán)繞肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，先向前，再向后。

（2） 俯身從地面撿起物品。

1.1.3 在房間空地上站立鍛煉

（1）起立鍛煉，從坐位過渡到站位，先睜眼做，后閉眼做。

（2）一手拋球，另一只手接球，經(jīng)過眼睛上方。

（3）一手拋球，另一只手接球，在膝關(guān)節(jié)以下進(jìn)行。

（4）從坐到站，然后原地旋轉(zhuǎn)360度。先從左側(cè)開始旋轉(zhuǎn)360度，然后從右側(cè)開始旋轉(zhuǎn)360度，在兩個(gè)桌子或椅子之間空地上進(jìn)行，欲跌倒時(shí)可扶持，以免跌倒。

注意事項(xiàng)：每天鍛煉2次，每次10分鐘。不要過度鍛煉，如果發(fā)生嚴(yán)重頭暈，休息一會(huì)兒。各種動(dòng)作循序漸進(jìn)。頭暈消失后，停止鍛煉。如果頭暈再出現(xiàn)，則再開始鍛煉，直到頭暈消失。

1.2 當(dāng)代的主要前庭康復(fù)療法

當(dāng)代前庭康復(fù)方法是在Cawthorne-Cooksey鍛煉法基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而來，分為增強(qiáng)凝視穩(wěn)定性鍛煉、增強(qiáng)眼部運(yùn)動(dòng)鍛煉、增強(qiáng)姿勢穩(wěn)定性鍛煉、減輕眩暈鍛煉、改善日常生活活動(dòng)鍛煉[7]。

1.2.1 增強(qiáng)凝視穩(wěn)定性鍛煉[19]

（1） 軀干靜止時(shí)頭部運(yùn)動(dòng)：身體靜止，水平轉(zhuǎn)頭，從一側(cè)到另一側(cè)，雙眼緊盯前方靜止目標(biāo)。然后在垂直方向，抬頭，低頭，雙眼緊盯前方靜止目標(biāo)。

（2） 頭-軀干轉(zhuǎn)動(dòng)：在水平面上，同時(shí)轉(zhuǎn)頭和軀干，雙眼緊盯自己前伸的大拇指。

（3） 行走時(shí)頭部運(yùn)動(dòng)：在沿直線向前行走時(shí)，水平轉(zhuǎn)頭，從一側(cè)到另一側(cè)，雙眼緊盯前方靜止目標(biāo)。然后在垂直方向，抬頭，低頭，雙眼緊盯前方靜止目標(biāo)。

1.2.2 增強(qiáng)眼部運(yùn)動(dòng)鍛煉

（1) 掃視：頭保持不動(dòng)，動(dòng)眼。前方水平面上放置兩個(gè)靶目標(biāo)，雙眼看一個(gè)目標(biāo)，然后快速轉(zhuǎn)換到注視另一個(gè)目標(biāo)。重復(fù)數(shù)次。

（2) 跟蹤：頭保持不動(dòng)，動(dòng)眼。將一個(gè)上肢向前伸直，大拇指上翹，將手臂從一側(cè)移向另一側(cè)，雙眼緊盯大拇指。

（3) 掃視和前庭眼反射：前方水平放置兩個(gè)目標(biāo)，例如可以將兩臂前伸，大拇指翹起，作為目標(biāo)。先注視一個(gè)大拇指，頭與大拇指成一線，然后緩慢轉(zhuǎn)頭注視另一個(gè)大拇指。然后從相反方向開始注視，反復(fù)數(shù)次。

（4) 記憶跟蹤：先看前方目標(biāo)，頭與目標(biāo)成一線。閉眼，頭緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)，離開目標(biāo)。閉眼過程中根據(jù)記憶雙眼一直緊盯靶目標(biāo)。然后睜眼，檢查是否雙眼聚焦在目標(biāo)上。然后由相反方向開始，再重復(fù)上述動(dòng)作。兩側(cè)各重復(fù)數(shù)次。

1.2.3 增強(qiáng)姿勢穩(wěn)定性鍛煉

（1) 單腿站立，停留15秒，換另一只腿。

（2) 一腳前一腳后、腳跟挨腳尖站立，雙上肢平伸。停留15秒。然后換另一只腳在前，停留15秒。

（3) 前后搖擺身體。讓患者在凳子和墻之間鍛煉，以免跌倒。開始時(shí)俯身向下，然后將身體重心向后移動(dòng)，腳尖翹起。接著向前擺動(dòng)，身體重心向前，腳跟翹起。重復(fù)10次。

（4) 原地踏步鍛煉。

1.2.4 減輕眩暈鍛煉

站立，一個(gè)上肢揚(yáng)起過頭頂，眼睛盯著上揚(yáng)的手。俯身用手夠?qū)?cè)腳，然后換另一只手，重復(fù)10次。

1.2.5 改善日常生活活動(dòng)鍛煉

（1) 行走時(shí)向左或右急轉(zhuǎn)彎，或大弧度轉(zhuǎn)彎。

（2) 起立鍛煉，從坐位到站立位，然后再回到坐位。

注意事項(xiàng)：增強(qiáng)凝視穩(wěn)定性鍛煉，每天4～5次，每次5～8分鐘。每天20分鐘的平衡和步態(tài)鍛煉。每項(xiàng)鍛煉至少做兩次，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～10遍。

1.3 太極鍛煉法有望成為一項(xiàng)前庭康復(fù)方法

太極拳是我國傳統(tǒng)體育中的一個(gè)經(jīng)典項(xiàng)目，Meta分析顯示，太極拳運(yùn)動(dòng)能在一定程度上改善老年人平衡功能障礙[20]。太極拳鍛煉法能改善周圍前庭功能低下者的起立-行走評分[21]。太極拳鍛煉時(shí)需要眼與手以及全身協(xié)同配合，能促進(jìn)前庭-眼反射功能的恢復(fù)，同時(shí)促進(jìn)前庭-脊髓反射功能、深感覺和視覺傳入信息的高度整合。未來需要大量的臨床研究驗(yàn)證這一推斷。

2 針對BPPV的鍛煉療法

針對后半規(guī)管、水平半規(guī)管BPPV，有許多有效的特異性耳石復(fù)位法，如Epley法、Barbecue法、Semont法和Gufoni法等。這些特異的耳石復(fù)位法能快速終止BPPV發(fā)作。但這些方法也有局限性。活動(dòng)不便、不能頻繁來醫(yī)院的老年人及頸椎病較嚴(yán)重的患者，接受特異性耳石復(fù)位法往往有困難。在這種情況下，Brandt-Daroff鍛煉法顯示出了優(yōu)勢[22]。

2.1 Brandt-Daroff鍛煉法

Brandt-Daroff鍛煉法由一系列動(dòng)作組成，經(jīng)常用于治療BPPV。BPPV是由于耳石器脫落的碳酸鈣晶體顆粒進(jìn)入半規(guī)管中游離，或粘附在壺腹嵴上。當(dāng)半規(guī)管運(yùn)動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生混合信號到達(dá)腦部，引起頭暈、眩暈。Brandt-Daroff鍛煉法能驅(qū)逐和裂解進(jìn)入半規(guī)管中的顆粒，解除頭暈、眩暈和頭昏[23]。

雖然Brandt-Daroff鍛煉法治療BPPV的起效時(shí)間長于BPPV特異耳石復(fù)位法，需要鍛煉2周才能使BPPV終止發(fā)作[24]，但它對任何一個(gè)半規(guī)管的管石或嵴帽結(jié)石都有效[23]。Brandt-Daroff鍛煉法[25]如下：①坐在床邊或沙發(fā)邊。②向左側(cè)躺下，同時(shí)右轉(zhuǎn)頭45度，用1～2秒完成這兩個(gè)動(dòng)作。45度上看、側(cè)躺動(dòng)作保持至少30秒。③坐起，保持30秒。④以同樣要領(lǐng)，向右側(cè)躺下。⑤重復(fù)5次。⑥坐起?；颊呖赡軙?huì)感覺頭暈或頭昏，均屬正常。坐著，直到頭暈消失，才站起。每天早、中、晚各做5次。持續(xù)14天。

2.2 改良的Brandt-Daroff鍛煉法[26]

該方法是針對外側(cè)半規(guī)管耳石癥的自我治療方法，與Brandt-Daroff鍛煉法唯一的區(qū)別是左右側(cè)躺時(shí)無轉(zhuǎn)頭動(dòng)作。Brandt-Daroff鍛煉法對垂直半規(guī)管（前和后半規(guī)管）BPPV效果好，而改良的Brandt-Daroff鍛煉法對水平半規(guī)管（外半規(guī)管）BPPV效果好。

2.3 后半規(guī)管的自我耳石復(fù)位鍛煉法

后半規(guī)管的自我耳石復(fù)位鍛煉法有6個(gè)步驟[27]，以右側(cè)后半規(guī)管BPPV為例：①坐位，緊挨臀部放置一個(gè)大枕頭；②右側(cè)轉(zhuǎn)頭；③頭仍然維持右轉(zhuǎn)，躺下，頭后伸放置；④頭在后伸位向左旋轉(zhuǎn)90度；⑤向左翻身側(cè)臥，頭仍然保持左轉(zhuǎn)；⑥坐起。每個(gè)動(dòng)作間隔至少30秒或等眼震消失再做下一個(gè)動(dòng)作。

3 現(xiàn)代科技與前庭康復(fù)原則結(jié)合提高康復(fù)效率

3.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與前庭康復(fù)結(jié)合

常規(guī)前庭康復(fù)較枯燥，患者的依從性往往不佳。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)能使前庭康復(fù)更有吸引力，而且能準(zhǔn)確量化訓(xùn)練過程[3]，提高康復(fù)效率。虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境的創(chuàng)造，可以通過眼罩給予視覺場景實(shí)現(xiàn)，也可以通過前方屏幕的背投影像場景實(shí)現(xiàn)。通過頭置眼罩給出各種影像，使患者感覺置身于現(xiàn)實(shí)的運(yùn)動(dòng)空間中，隨著運(yùn)動(dòng)場景的變化，患者的身體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，這種鍛煉能減輕前庭性偏頭痛的發(fā)作頻率[28]。背投式大屏幕虛擬現(xiàn)實(shí)場景引導(dǎo)患者進(jìn)行頭、眼、身體伸展、身體協(xié)同鍛煉，對于治療梅尼埃病引起的慢性平衡障礙，較Cawthorne-Cooksey鍛煉法更為有效[29]。

3.2 反饋技術(shù)為患者提供運(yùn)動(dòng)參照

通過傳感器及攝像頭，將患者做前庭康復(fù)鍛煉時(shí)的不正確動(dòng)作通過聲音或畫面反饋給患者，使患者在鍛煉中能夠自我矯正[30]。

3.3 現(xiàn)代自動(dòng)化設(shè)備輔助患者前庭康復(fù)

利用計(jì)算機(jī)-耳石自動(dòng)復(fù)位設(shè)備[31]，在自動(dòng)復(fù)位儀的轉(zhuǎn)椅中完成改良的Brandt-Daroff鍛煉程序。

3.4 巴拉尼協(xié)會(huì)在前庭康復(fù)教育指南中提出的康復(fù)師應(yīng)掌握的前庭康復(fù)技術(shù)[26]

（1)對于BPPV，初級康復(fù)師應(yīng)該熟悉管石復(fù)位技術(shù)（canalith repositioning procedure，CRP）和耳石解脫手法。高級康復(fù)師應(yīng)該熟悉前半規(guī)管改良耳石解脫手法，熟悉外側(cè)半規(guī)管的翻滾法、改良的Brandt-Daroff鍛煉法。（2)對于單側(cè)及不對稱性雙側(cè)周圍前庭功能障礙引起的慢性頭暈、眩暈，或自然損害及腦外傷導(dǎo)致的中樞性前庭功能障礙引起的慢性頭暈、眩暈，使用頭暈、眩暈習(xí)服鍛煉方法。（3）對于雙側(cè)前庭周圍損害或中樞損害引起的視振蕩和視運(yùn)動(dòng)敏感（視覺性眩暈），使用凝視穩(wěn)定鍛煉和視覺脫敏鍛煉。（4)對于平衡缺陷，使用平衡和步態(tài)訓(xùn)練。（5)能給病人開具步態(tài)幫助器械：拐杖，助步扶手、助步手推車。（6)對于運(yùn)動(dòng)及力量訓(xùn)練，建議病人進(jìn)行簡化太極拳鍛煉。（7)對于患者居住環(huán)境，建議墻上安裝安全扶手，配置沐浴長椅、夜燈、發(fā)光拐杖。（8)能為患者推薦合適的鞋、襪、矯形器。（9)對于在戶外長距離行走的患者，推薦配戴單一聚焦眼鏡。（10)對于發(fā)病前會(huì)駕駛汽車的患者，幫助其學(xué)習(xí)駕駛技術(shù)或適應(yīng)乘車。

4 小結(jié)

隨著前庭疾病分類工作的不斷深入，周圍前庭綜合征知識不斷更新，治療前庭疾病的方法從手術(shù)、耳石復(fù)位法、藥物到前庭康復(fù)都非常重要。急性期及圍手術(shù)期過后，前庭康復(fù)顯得尤為重要，近年來，前庭康復(fù)在治療前庭疾病中取得了許多進(jìn)展[6]。由于前庭系統(tǒng)與聽覺系統(tǒng)的解剖關(guān)系，前庭障礙往往與聽覺障礙并存，患者希望醫(yī)生同時(shí)治療兩種障礙。前庭康復(fù)和聽力康復(fù)都是醫(yī)生需要掌握或了解的技能。