曾 彬，李元元，鄔 晶，黎 敏

（重慶市中醫(yī)院皮膚科，重慶 400011）

自身免疫性大皰性皮膚病是在皮膚或黏膜上出現(xiàn)的以大皰（直徑大于0.5cm）為基本損害的皮膚病，其臨床表現(xiàn)為正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上水皰、大皰、糜爛、結(jié)痂，包括天皰瘡、大皰性類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥、重癥多形紅斑等［1］，其中以類天皰瘡和大皰性類天皰瘡較為常見［2］。由于全身大面積皮膚破損、滲液多、蛋白流失快，加之大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用等，自身免疫性大皰性皮膚病創(chuàng)面易感染、難愈合。三黃散廣泛應(yīng)用于預(yù)防化療性靜脈炎［3］、治療皮膚軟組織感染［4］及促進(jìn)創(chuàng)面愈合［5］有肯定療效，但尚無應(yīng)用于自身免疫性大皰性皮膚病創(chuàng)面的報(bào)道。本研究用三黃散軟膏治療大皰性皮膚病取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共74例，均為重慶市某中醫(yī)院皮膚科2018年3月至2019年5月收治患者。尋常型天皰瘡27例，大皰性類天皰瘡47例；男33例，女41例；年齡 29～93歲，平均（68.43±17.27）歲；住院時(shí)間6～39天，平均（17.69±7.81）天；創(chuàng)面總數(shù)558個(gè)。組內(nèi)創(chuàng)面分布為頭面頸12個(gè)，軀干110個(gè)，四肢157個(gè)。研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號2017-KY-12）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為大皰性類天皰瘡或?qū)こＰ吞彀挴?；②患者知情同意；③病情?jīng)判斷為輕、中度，大皰性類天皰瘡病情嚴(yán)重程度評估使用趙邑等的評價(jià)方法［6］，尋常型天皰瘡采用國內(nèi)學(xué)者提出的分級標(biāo)準(zhǔn)［7］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在皮膚系統(tǒng)以外其他系統(tǒng)感染；②對三黃散過敏。

脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入；②雖符合入選標(biāo)準(zhǔn)而中途退出；③依從性差，未按規(guī)定行創(chuàng)面護(hù)理。

2 治療方法

2.1 分組與干預(yù)方法

選取符合標(biāo)準(zhǔn)的自身免疫性大皰性皮膚病合并細(xì)菌性創(chuàng)面感染的患者30例設(shè)為A組。針對同一患者、大致同一部位、創(chuàng)面面積相差20%以內(nèi)的糜爛創(chuàng)面，在左右兩側(cè)分別選取3～5個(gè)創(chuàng)面，左側(cè)為對照A組，右側(cè)為研究A組。對照A組用無菌生理鹽水棉球輕拭創(chuàng)面后，涂擦夫西地酸乳膏2次。研究A組用無菌生理鹽水棉球輕拭創(chuàng)面后將三黃散軟膏均勻薄凃于創(chuàng)面，每天1次。

選取符合標(biāo)準(zhǔn)的自身免疫性大皰性皮膚病不合并創(chuàng)面感染的患者44例設(shè)為B組，在左右兩側(cè)分別選取3～5個(gè)創(chuàng)面，左側(cè)設(shè)為對照B組，右側(cè)設(shè)為研究B組。對照B組不作特殊預(yù)防感染處理，研究B組給予研究A組相同處理。

所有患者均采用規(guī)范的治療方案和統(tǒng)一的調(diào)護(hù)方案。

2.2 藥物及器材

三黃散：黃連、黃芩、大黃，由重慶市中醫(yī)院皮膚科中藥研究室自制成軟膏并輻照滅菌。

細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集容器：揚(yáng)州市創(chuàng)新醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性使用拭子，規(guī)格型號12*160。

2.3 標(biāo)本采集方法

先用無菌生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面，然后用無菌生理鹽水浸濕之一次性拭子滾動式輕拭創(chuàng)面兩遍，采集創(chuàng)面分泌物，并在室溫2h內(nèi)送至細(xì)菌室接種培養(yǎng)。

2.4 細(xì)菌培養(yǎng)方法

采用美國BD公司全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如果培養(yǎng)出致病菌則行藥物敏感試驗(yàn)。

3 觀察評估

觀察指標(biāo)：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及不良反應(yīng)，觀察2周。

評估時(shí)間：每3天采集創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本并進(jìn)行創(chuàng)面局部情況評估，直至創(chuàng)面愈合或觀察療程結(jié)束。評價(jià)2周總體療效。

用SPSS22軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

A組。顯效：細(xì)菌培養(yǎng)無致病菌生長。有效：原培養(yǎng)2種以上致病菌中1種清除，原致病菌清除但培養(yǎng)出新的致病菌，無感染臨床表現(xiàn)，無需進(jìn)行治療。無效：原致病菌依然存在，原有細(xì)菌清除，再度感染其它細(xì)菌需要給予治療。

B組。顯效：療程中細(xì)菌培養(yǎng)無致病菌生長。有效：療程中培養(yǎng)出致病菌，無感染臨床表現(xiàn)，無需進(jìn)行治療。無效：療程中感染細(xì)菌，并有感染臨床表現(xiàn)，需要給予治療。

5 治療結(jié)果

A組療效比較見表1。

表1 A組療效比較 例（%）

B組療效比較見表2。

表2 B組療效比較 例（%）

多重耐藥菌檢出情況。共檢出多重耐藥菌20株。研究A組首次培養(yǎng)出多重耐藥菌8株，治療過程中培養(yǎng)出新多重耐藥菌1株；對照A組首次培養(yǎng)出多重耐藥菌7株，治療過程中培養(yǎng)出新多重耐藥菌3株。B組首次培養(yǎng)時(shí)均無多重耐藥菌生長，但對照B組治療過程中培養(yǎng)出多重耐藥菌1株，而研究B組未培養(yǎng)出多重耐藥菌。

不良反應(yīng)。2例首次換藥時(shí)有輕微刺激疼痛感，均持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解，其中1例不愿繼續(xù)用藥退出試驗(yàn)。1例創(chuàng)面糜爛加重且培養(yǎng)出新細(xì)菌生長而終止試驗(yàn)。

6 討 論

研究采用自身對照，旨在排除可能影響創(chuàng)面感染防治有效率的其他變量，如年齡、性別、藥物使用情況、皮損所處環(huán)境等的差異。

三黃散出自《肘后備急方》，謂“惡瘡三十年不愈者，大黃、黃芩、黃連各三兩為散，洗瘡凈，粉之，日三，無不瘥”。三黃散具有清熱燥濕、瀉火解毒、止癢收澀、消腫斂瘡的作用。大黃所含大黃素可減輕炎癥，抑制細(xì)菌生長［8］，蒽酮、蒽醌具有廣譜抗生素的作用［9］，大黃對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌及傷寒桿菌等均有抑制作用。黃芩所含黃芩黃酮、黃芩素、黃芩苷等有較好的抗炎作用［10］，黃芩提取物具有顯著的抗菌效應(yīng)，能有效抑制多種細(xì)菌生長［11］。黃連對微生物 DNA、合成蛋白質(zhì)有抑制作用，還有廣譜抗菌作用［12-13］。三藥合用，可殺菌抗感染，減輕炎癥反應(yīng)。

三黃散兼具抗感染和促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)雙重功效。