經(jīng)方治療次全大腸切除術(shù)后致頑固性腹脹泄瀉1例

顧文忠，黃海軍

（1.上海市復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399；2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201299）

筆者用經(jīng)方治療各種常見病、多發(fā)病和疑難病臨床療效較好，舉例如下。

胡某，女，33歲，2019年11月6日就診。2008年3月初在河南省某市計生站行絕育結(jié)扎術(shù)后腹脹嚴重，伴惡心嘔吐不止，遂于4月初入住某人民醫(yī)院，診為“不完全性腸梗阻”，予營養(yǎng)支持等內(nèi)科保守治療，但大便仍不暢，每5～6日甚至8～10日排1次，離不開開塞露。遂于5月初轉(zhuǎn)住河南某學(xué)院一附院，診為腸梗阻，行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)輕度粘連，無明顯梗阻性病變，考慮慢性便秘（慢性傳輸障礙性便秘？），術(shù)后仍有腹脹，難排便。遂于12月初轉(zhuǎn)入河南省某腫瘤醫(yī)院，診為頑固性便秘，行次全大腸切除術(shù)，術(shù)后仍有腹脹，并泄瀉不止，每日泄瀉20多次，全為水樣便。服用多種西藥及中成藥無效?，F(xiàn)全身浮腫，面色萎黃，神疲乏力，顏面及四肢腫甚，腰膝酸軟，畏寒肢冷，惡心欲嘔，噯氣反酸，食欲不振，脘腹脹滿疼痛，不排矢氣，每日泄瀉20余次、水樣便、有時夾雜黏液，小便量少，舌質(zhì)淡胖邊有齒印、苔白厚膩，脈弦細。西醫(yī)診斷為頑固性腹脹泄瀉（次全大腸切除術(shù)后遺癥）。中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。治以溫腎暖脾，利水滲濕。方用五苓散合黃芪建中湯、吳茱萸湯、旋覆代赭湯、厚樸加生姜半夏甘草人參湯加減。桂枝6g，茯苓20g，豬苓20g，澤瀉20g，炒白術(shù)20g，黃連3g，吳茱萸9g，旋覆花10g（包），代赭石15g，黃芪30g，黨參20g，木香15g，香附15g，枳實15g，厚樸15g，川楝子12g，延胡索30g，山藥20g，白扁豆20g，煅瓦楞子20g，炙甘草10g，大棗15g。7劑。每日1劑，連續(xù)水煎3次，每次取汁150mL，混勻后分早、中、晚3次飯后溫服。忌寒涼肥膩食品。復(fù)診（11月13日），全身浮腫消退少許，惡心欲嘔減輕，食欲改善，大便已從每日20余次減為每日12～13次。守方14劑，方中改桂枝12g、吳茱萸12g，加補骨脂15g、干姜10g，以加強溫陽散寒，利水消腫之力。復(fù)診（12月4日），近來已排氣，腹脹大減，顏面及雙手背浮腫已消失，僅有下肢小腿及足背少許浮腫。大便次數(shù)減為每日5～6次，其中2～3次已基本成形。舌質(zhì)淡紅苔白微膩，脈弦緩。守11月13日方，改吳茱萸15g、補骨脂20g、厚樸30g、枳實30g、黃芪50g、干姜20g，加防風(fēng)10g、益智仁20g、大腹皮30g、檳榔30g、肉豆蔻10g，以加強溫陽散寒、健脾止瀉、行氣消脹、利水消腫之力。復(fù)診（2020年1月8日），因武漢突發(fā)新型冠狀病毒感染性肺炎，不能來滬復(fù)診，遂通過微信詢問，述大便已經(jīng)成形，只是不硬實，全身不浮腫，為鞏固療效，要求按12月4日處方，在當(dāng)?shù)嘏渌幚m(xù)服。

按：患者突出癥狀為腹脹、泄瀉及全身浮腫伴嘔惡納呆，病機為脾腎陽虛、水濕內(nèi)停，故治當(dāng)溫腎暖脾、利水滲濕。五苓散方中茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉甘淡滲濕，桂枝溫化下焦、宣通水道，諸藥合用可使全身皮下及腸間水邪從小便而出。黃芪建中湯由小建中湯加黃芪組成。而小建中湯由桂枝湯重用芍藥加飴糖組成，以健強脾胃，加黃芪后其補虛力量增強，再加入干姜、補骨脂、益智仁等溫腎散寒、健脾止瀉，補虛之力益甚。惡心嘔吐、食欲不振是由寒客中焦、胃氣上逆所致，故用吳茱萸湯及旋覆代赭湯加強溫中散寒、降逆止嘔之力。脘腹脹滿是由脾虛氣滯所致，故用厚樸生姜半夏甘草人參湯攻補兼施、健脾益氣又行氣消脹也。再加入枳實、大腹皮、檳榔是為助厚樸加強行氣消脹之力，也是因枳實、厚樸等理氣藥對胃腸收縮力有興奮作用［1］，故大劑量用之。如此，五方加減復(fù)合，共奏溫陽散寒、健脾止瀉、降逆止嘔、行氣消脹、利水滲濕之功。

必須明確的是，方中之理氣藥厚樸、枳實、大腹皮、檳榔均用至30g，超過當(dāng)今藥典規(guī)定劑量2～3倍。如從張仲景《傷寒論》中用藥劑量觀之，其厚樸生姜半夏甘草人參湯中厚樸用量為“半斤”，據(jù)考證，東漢時期1斤合今之250g，1兩合今之15.625g［2］，故厚樸半斤就相當(dāng)于今之125g。所以，處方中厚樸、枳實、大腹皮、檳榔總量120g，與張仲景《傷寒論》中厚樸的用藥劑量相當(dāng)。臨床療效已證實處方的合理性、正確性，患者服之亦未見不良反應(yīng)。