陳波翰，唐成林，田豐瑋

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016）

肛門失禁是指不能控制氣體、固體和液體糞便，包括大便失禁（不能自主控制液體和固體糞便）［1］。目前不同人群中發(fā)病率為1.4%～18%，在養(yǎng)老院人群中發(fā)病率近50%，脊柱創(chuàng)傷和脊柱裂患者可達(dá)75%～80%，同時(shí)有調(diào)查顯示，在中國(guó)3%的65歲以上的老年人面臨著肛門失禁問題［2］。近年來歐美學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是有效、可逆、快速、微創(chuàng)、耐受性良好的治療大便失禁的方法［3］，目前已經(jīng)成為歐美國(guó)家嚴(yán)重大便失禁首選治療方法。針刺治療肛門失禁，八髎穴的應(yīng)用更是廣泛。

1 肛門失禁的針灸療法

針灸治療最早記載于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《素問·異法方宜論》“藏寒生滿病，其治宜灸”，即是目前常用的灸法治療［4］?！端貑枴げ∧苷摗份d：“有病頸癰者，或石治之或針灸治之而皆己。”然而，古代文獻(xiàn)中治療排糞失禁的針灸療法并不豐富，歷代醫(yī)家多用灸法，亦為溫補(bǔ)之意。較早的描述見于唐代，孫思邈《備急干金要方·卷十五·脾臟方》記載“治老小人大便失禁，灸兩腳大趾去甲一寸，三壯。又灸大趾歧間各三壯”［5］。此法流傳甚廣，后世醫(yī)家在《外臺(tái)秘要》、《普濟(jì)方》、《幼幼新書》、《千金寶要》等多部著作中均有援引。至宋代，王執(zhí)中總結(jié)前人零散經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大了取穴范圍，在其《針灸資生經(jīng)-大便不禁》中記載：“……并灸天、丹田、主泄利不禁。……（明）魂門，治大便不節(jié)。（銅）老小大便失禁，灸兩足大指去甲一寸三壯，又灸大指岐間各三壯。（千）三里，大便不禁。”《扁鵲心書·竇材灸法》謂：“一老人大便不禁，乃脾腎氣衰，灸左命關(guān)、關(guān)元各二百壯?！敝敝撩髑鍟r(shí)期，醫(yī)家仍以灸法為主要治療手段，取穴較前有所補(bǔ)充?！镀諠?jì)方·針灸·卷十五》謂“大便不禁，病亦矣，神闕、石門、丹田、屈骨端等皆是穴處，宜速灸”?！渡駪?yīng)經(jīng)·腸痔大便部》謂“大便不禁：丹田、大腸俞”?！豆沤襻t(yī)案按·霍亂》謂“大便稍不禁，為灸丹田八九壯”。趙雨等［6］報(bào)道針灸治療功能性大便失禁，將40例功能性大便失禁患者隨機(jī)分為針灸組20例和藥物組20例。針灸組針刺次髎、長(zhǎng)強(qiáng)和天樞，配合溫和灸氣海，共治療12周，前8周每周治療3次，后4周每周治療2次，共治療32次。藥物組予以常規(guī)對(duì)癥藥物、支持及防治并發(fā)癥等治療，共治療12周。結(jié)果兩組治療前Vaizey失禁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組Vaizey失禁評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05），且針灸組較藥物組降低更明顯（P＜0.05）。隨訪6個(gè)月，針灸組Vaizey失禁評(píng)分降低（P＜0.05），且改善程度仍優(yōu)于藥物組（P＜0.05）。

2 八髎穴的應(yīng)用

八髎之名最早見于《素問·骨空論》，其中有“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間”的論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中八髎的記載有“腰尻分間”“腰尻之解”等，均作1個(gè)腧穴而論，《甲乙》則將其分為4個(gè)獨(dú)立的腧穴，《千金要方》及《千金翼方》記載“大小便不利，灸八髎百壯”，可能考慮灸法的灸位不需如針刺般精確，故統(tǒng)概以“八髎”?！都滓摇分袑?duì)八髎的描述限于盆底疾病中泌尿系統(tǒng)的“小便難”，《千金要方》《千金翼方》《普濟(jì)方》則出現(xiàn)了泌尿系統(tǒng)及肛腸系統(tǒng)兼可治的“大小便不利（通）”［7］。近年來，針刺八髎穴已成為治療盆底系疾病的熱點(diǎn)，同時(shí)深刺八髎穴是治療盆腔臟器取得療效的關(guān)鍵，因?yàn)轺旧窠?jīng)緊貼骶骨前緣骶前孔出口處，因此當(dāng)深刺八髎穴很容易刺激到骶神經(jīng)干。骶神經(jīng)是脊神經(jīng)和副交感神經(jīng)的混合神經(jīng)，骶神經(jīng)根包含了副交感傳出和傳入、軀體運(yùn)動(dòng)及感覺等4種不同功用的神經(jīng)纖維，當(dāng)深刺八髎穴為核心的骶部穴時(shí)，就能產(chǎn)生針刺信號(hào)傳入與支配盆腔臟器的傳出神經(jīng)的高度重合，正是這種“終南捷徑”成就了八髎穴對(duì)盆底病變整體、快速、有效調(diào)整的效果，也是強(qiáng)調(diào)要產(chǎn)生向肛門、會(huì)陰部位擴(kuò)散觸電感的原因。當(dāng)傳入神經(jīng)產(chǎn)生觸電針感時(shí)，傳出神經(jīng)也被針刺所刺激，從而快速引起盆底肌肉節(jié)律性收縮舒張運(yùn)動(dòng)，增加其協(xié)調(diào)功能［8］。胡慧也認(rèn)為八髎穴具有補(bǔ)腎強(qiáng)腰、調(diào)補(bǔ)沖任、通調(diào)二便的功效，主要用于治療盆腔疾患、前后二陰疾患及腰骶痛等［9］。

3 針刺八髎穴配合電針治療

電針療法是目前治療排糞失禁的熱點(diǎn)方法，在國(guó)內(nèi)外廣泛受到關(guān)注和認(rèn)可。目前，其可能的作用機(jī)理為調(diào)節(jié)電刺激區(qū)域走行的神經(jīng)纖維，達(dá)到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及靶器官功能的目的，其具體效應(yīng)途徑尚在研究階段［5］。

王立童等［5］報(bào)道針刺八謬穴配合電針治療脊髓損傷大便失禁39例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組在給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療的基礎(chǔ)上，分別給予針刺八醪穴配合電針治療與盆底肌電刺激治療。針刺取穴次髎、中髎、下髎、大腸俞、百會(huì)、督脈取穴（雙側(cè)八髎連線與后正中線交點(diǎn)、共四穴）。治療前后采用直腸功能評(píng)定、生活質(zhì)量評(píng)分、綜合功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果觀察組減少日均排糞失禁次數(shù)和降低Wexner排糞失禁評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率和生活質(zhì)量改善無顯著差異。隨訪結(jié)果顯示，兩組總有效率、Wexner評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分無顯著差異，對(duì)照組日均排糞失禁次數(shù)較觀察組多。

4 八髎穴燒山火手法與骶神經(jīng)刺激療法的應(yīng)用

燒山火為針刺復(fù)式補(bǔ)法的一種，廣泛用于各種寒性及虛損性類疾病，《素問·針解》中提及“刺虛則實(shí)之者，針下熱也，氣實(shí)乃熱也”，《金針賦》中首次記載其操作方法為“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準(zhǔn)?！逼渚璞帧峨y經(jīng)》“當(dāng)補(bǔ)之時(shí)，從衛(wèi)取氣”的思想，《醫(yī)學(xué)入門》解釋為“補(bǔ)則從衛(wèi)取氣，宜輕淺而針，從其衛(wèi)氣隨之于后，而濟(jì)益其虛也”。其效應(yīng)以針下產(chǎn)生熱感為準(zhǔn)。楊繼洲認(rèn)為“夫?qū)嵳撸瑲馊胍病躁柹谕?，故入”。說明要從外部引陽入內(nèi)，將天部所生的陽氣逐層引入地部，直達(dá)病變部位，陽氣自回，熱感自生，經(jīng)氣感應(yīng)，氣血運(yùn)行通暢，筋脈調(diào)和，從而達(dá)到熱盈肌腠的目的。燒山火手法在操作過程中可配合呼吸補(bǔ)瀉法中的補(bǔ)法，對(duì)于冷痹頑麻、虛寒性疾病顯示出較為突出的治療效果［10］。該手法對(duì)于肛門失禁的兩個(gè)證型（脾腎陽虛型、中氣下陷型）均可使用，而肛門失禁用八髎穴行燒山火手法，不僅可以體現(xiàn)燒山火的特色優(yōu)勢(shì)，更可對(duì)八髎穴對(duì)應(yīng)的骶神經(jīng)產(chǎn)生刺激。其操作是長(zhǎng)針深刺進(jìn)入骶后孔后，再行三進(jìn)三退，慢提緊按，使患者自覺局部熱感。

1994年Matzel等首次將SNS（骶神經(jīng)電刺激術(shù)）運(yùn)用于肛門括約肌功能障礙但不伴有括約肌缺損的大便失禁患者。2011年SNS被美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于大便失禁的治療。2015年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的臨床實(shí)踐指南明確提出，不論大便失禁患者是否存在括約肌形態(tài)學(xué)缺損，SNS均可作為非手術(shù)治療無效后的一線手術(shù)方法。SNS通常分階段進(jìn)行，首先通過針電極對(duì)骶神經(jīng)進(jìn)行應(yīng)答性測(cè)試，成功后從第3骶后孔植入帶體外起搏器的電極進(jìn)行2～4周的低頻電刺激測(cè)試，若治療有效則植入永久性刺激裝置。SNS可能通過3個(gè)方面發(fā)揮作用。首先，SNS通過引發(fā)軀體內(nèi)臟反射直接作用于肛門括約肌復(fù)合體并誘導(dǎo)軀體傳入纖維活化。其次，SNS可使肛管靜息壓升高，增加直腸耐受量，降低直腸敏感性，提高直腸排便閾值。第三，SNS可減慢升結(jié)腸的順行傳輸并增加降結(jié)腸的逆行傳輸，延長(zhǎng)糞便通過結(jié)腸的時(shí)間，改善排便急迫感。有研究證實(shí)SNS不僅作用于靶器官，還對(duì)軀體感覺傳入通路有特殊影響［11］。刺激器可針對(duì)個(gè)體反應(yīng)編程，包括周期刺激和亞臨界刺激（刺激強(qiáng)度低于產(chǎn)生感覺的臨界刺激強(qiáng)度）［12-13］。其作用機(jī)制尚未完全明確，但被認(rèn)為可以雙向調(diào)節(jié)排尿、排便控制系統(tǒng)的興奮與抑制之間的正常平衡關(guān)系，其基于神經(jīng)的可塑性和大腦的功能重組化，作用于膀胱、盆底、脊髓和腦多個(gè)層面［14］。

由此可見，不論是八髎穴的燒山火手法，還是骶神經(jīng)刺激療法，雖刺激方式不同，其存在的共同點(diǎn)是對(duì)骶神經(jīng)進(jìn)行刺激。

5 針刺八髎穴的局限性

雖然目前報(bào)道針刺八髎穴治療盆底系疾病療效較好，但仍有一定的局限性：①八髎穴燒山火手法難度較大，八髎穴的定位以及八髎穴的深刺均具有一定難度，再加上需進(jìn)針后行燒山火手法，故對(duì)操作者的要求較高。②療效具有局限性：a.如較常見的手術(shù)外傷、燒燙傷等造成局部肛門肌肉結(jié)構(gòu)的破壞，先天性肛門括約肌不全等引起的肛門失禁，針刺八髎穴較為受限；b.各種原因引起的骨盆旋移癥導(dǎo)致的肛門失禁，嚴(yán)重的骨盆旋移可打破骨盆內(nèi)關(guān)節(jié)韌帶構(gòu)成的“自鎖系統(tǒng)”，從而引起盆底肌群結(jié)構(gòu)位置的改變，使肛門括約肌失去盆骨的保護(hù)，如肛門括約肌周圍的髂尾肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、直腸前纖維等各個(gè)肌群韌帶產(chǎn)生位移，出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)力學(xué)變化，最終影響肛門括約肌的正常功能活動(dòng)，同時(shí)局部肌肉位置的改變也可引起局部神經(jīng)的卡壓，從而影響神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，引起肛門失禁，其結(jié)構(gòu)位置改變引起的病變僅憑針灸治療效果有限，需首先利用相應(yīng)的正骨手法或手術(shù)治療恢復(fù)骨盆內(nèi)肌肉韌帶結(jié)構(gòu)的正常生理位置。導(dǎo)致肛門失禁的誘因較為繁多，而針刺八髎穴具有一定的適用范圍，臨床治療首先需評(píng)估其是否適應(yīng)針刺治療，再進(jìn)行操作。

6 小 結(jié)

在滿足針刺條件的情況下，八髎穴的選擇至關(guān)重要，同時(shí)配合傳統(tǒng)手法 “燒山火”，使針刺深度由淺入深，即可對(duì)局部的骶神經(jīng)及盆底局部肌肉進(jìn)行刺激，從而達(dá)到治療效果。肛門失禁的癥型分為脾腎陽虛型和中氣下陷型，符合燒山火的使用范圍。另一方面，“燒山火”手法刺激量明顯高于其他中醫(yī)傳統(tǒng)針刺手法，而相較于電針治療，雖然“燒山火”沒有電針?biāo)哂械碾姶碳?，但其“溫補(bǔ)”的優(yōu)勢(shì)是電針?biāo)痪邆涞模梭s穴的燒山火手法刺激治療肛門失禁是切實(shí)可行且具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。