不同頻率強(qiáng)脈沖光聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙導(dǎo)致的干眼癥患者的臨床療效△

李勇 杜婧 李晶 魏升升 劉建國(guó) 萬雅群

干眼癥是臨床工作中常見的眼部疾病，它會(huì)使患者生活質(zhì)量下降、工作效率降低[1-2]。大多數(shù)干眼癥是由于瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過度而產(chǎn)生的。目前臨床上干眼癥的主要治療方法包括：補(bǔ)充人工淚液、熱敷、局部抗炎和(或)應(yīng)用抗生素等，但都不能完全或長(zhǎng)時(shí)間地緩解干眼的癥狀和體征[3]。近年來研究[4]發(fā)現(xiàn)，MGD患者接受強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light，IPL)治療后干眼癥狀有所緩解；還有研究[5]結(jié)果顯示，對(duì)MGD引起的干眼癥采取IPL聯(lián)合瞼板腺按摩可以有效提高治療效果，而且會(huì)使IPL多次治療效果更持久，但有關(guān)治療頻率對(duì)療效的影響卻鮮有報(bào)道。本研究采用IPL聯(lián)合瞼板腺按摩對(duì)25例MGD導(dǎo)致的干眼癥患者進(jìn)行治療，觀察不同頻率IPL治療后患者的主觀癥狀、瞼緣情況、淚膜穩(wěn)定性等變化，以評(píng)估治療頻率對(duì)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2018年8月于西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)眼屈光中心就診的患有MGD導(dǎo)致的干眼癥患者30例60眼，其中5例因個(gè)人原因無法定期隨診而中途退出研究，故最終本研究共納入25 例 50 眼患者,男4例，女21例；年齡22～67(31.2±8.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為MGD導(dǎo)致的干眼癥；(2)年齡≥18歲；(3)取得受試者同意并簽署知情同意書；(4)皮膚類型符合Fitzpatrick skin type IV級(jí)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有曬傷史，眼部外傷史、手術(shù)史者；(2)有眼部疾病，包括：炎癥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及其他眼病者；(3)有影響眼部的系統(tǒng)性疾病或服用影響眼表的藥物者；(4)淚道不通或已行淚小點(diǎn)栓塞術(shù)者；(5)入組2周內(nèi)使用除了人工淚液之外其他的滴眼液或治療方式；(6)妊娠期及哺乳期婦女。本研究通過西安市第四醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：20180048)，所有受試者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療采用E-Eye(法國(guó)E-Swin公司)對(duì)25 例50眼患者分別在0周，間隔1周(第1周)、間隔2周(第3周)以及間隔4周(第7周)各進(jìn)行1次IPL治療，共治療4次。每次治療前囑患者不得使用任何護(hù)膚品及化妝品，保持面部皮膚清潔、干燥，治療前用清水洗臉后戴上眼罩保護(hù)雙眼。在下眼瞼下方面部及鼻部區(qū)域均勻涂敷5～10 mm厚醫(yī)用耦合劑。設(shè)置能量為9.8～13.0 J·cm-2，脈沖光波長(zhǎng)為590 nm，醫(yī)師在治療過程中戴護(hù)目鏡。治療位點(diǎn)的選擇：從內(nèi)眥下端到外眥下端選4個(gè)治療位置，在外眥向顳側(cè)1～2 cm(近太陽穴)選1個(gè)位置，每眼共5個(gè)位置，將治療頭放在耦合劑上，按下開關(guān)按鈕，發(fā)射光脈沖，移到下一位置，重復(fù)操作，直至5個(gè)位置治療完畢。治療完成后擦掉耦合劑，雙眼滴鹽酸丙美卡因滴眼液(比利時(shí)Alcon公司)1～2滴，在裂隙燈下用瞼板腺鑷擠壓上、下眼瞼瞼緣，擠壓出瞼板腺瞼酯后擦拭干凈，雙眼均擠壓完畢后瞼緣涂氧氟沙星眼膏，患者在治療期間未再接受任何其他眼部治療，包括滴眼液及熱敷等物理治療。IPL治療及瞼板腺按摩均由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 常規(guī)檢查項(xiàng)目患者在治療前，間隔1周、間隔2周以及間隔4周治療后行眼部檢查。每次檢查操作均由同一名醫(yī)師完成。問卷調(diào)查眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)量表評(píng)分：OSDI評(píng)分在每次患者做治療之前完成，總分100分[6]。眼表綜合分析儀檢查： 采用眼表綜合分析儀(Keratography 5M，德國(guó)Oculus公司)定量測(cè)量患者淚河高度、平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間(average noninvasive tear film break-up time，NIBUTav)、首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間(first noninvasive tear break-up time，NIBUTf)，通過紅外照相功能檢測(cè)患者瞼板腺缺失情況。瞼板腺分泌能力評(píng)分使用瞼板腺檢查器進(jìn)行檢測(cè)，瞼板腺檢查器可模擬人眨眼的恒定壓力，用于標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估腺體功能；選取患者雙眼下瞼中央5條瞼板腺，觀察每條瞼板腺排出瞼酯難易程度并進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，5個(gè)腺體均具有分泌物排出能力；1分，3條或4條腺體具有分泌物排出能力；2分，1條或2條腺體具有分泌物排出能力；3分，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。

1.2.3 瞼板腺分泌物性狀評(píng)分選取患者雙眼下瞼中央5條瞼板腺，應(yīng)用眼前節(jié)照相觀察按壓后瞼酯性狀并評(píng)分：清亮、透明的液體瞼酯為0分；混濁的液體瞼酯為1分；混濁的顆粒狀液體分泌物為2分；濃稠如牙膏狀分泌物為3分[7]。評(píng)分均由同一位眼科醫(yī)師完成。

1.2.4 角膜熒光素染色檢查眼表綜合分析儀測(cè)量結(jié)束后囑患者休息5～10 min，無不適后行角膜熒光素染色檢查。將熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)一端浸濕后接觸下瞼結(jié)膜，囑受試者瞬目數(shù)次后凝視前方，對(duì)焦角膜、結(jié)膜上皮層至最清晰時(shí)拍照，將結(jié)果與儀器自帶分析角膜上皮點(diǎn)染分級(jí)圖對(duì)照，記錄角膜、結(jié)膜上皮點(diǎn)染分區(qū)與分級(jí)。分為中央、上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)5個(gè)區(qū)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ 級(jí)，散在點(diǎn)狀染色或輕微劃痕；Ⅱ 級(jí)，中等量角膜點(diǎn)狀染色并輕度融合；Ⅲ 級(jí)，密集角膜點(diǎn)狀染色并融合，涉及上皮下；IV級(jí)，角膜浸潤(rùn)伴角膜水腫[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類等級(jí)資料采用頻數(shù)表示。不同時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料當(dāng)服從正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，否則采用Friedman檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)的等級(jí)資料比較采用Friedman檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各間隔治療期患者眼表臨床數(shù)據(jù)比較在治療前及各間隔治療期患者OSDI評(píng)分、NIBUTav、NIBUTf 和淚河高度比較，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；其中治療間隔1周、間隔2周和間隔4周時(shí)患者的OSDI評(píng)分明顯低于治療前，而治療間隔1周、間隔2周和間隔4周之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NIBUTav、NIBUTf在各治療間隔期明顯高于治療前(均為P<0.05)，但治療間隔1周、間隔2周和間隔4周之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；對(duì)于淚河高度，兩兩比較顯示治療間隔1周、間隔2周的淚河高度高于治療前(均為P<0.05)，治療間隔4周的淚河高度較間隔1周和間隔2周下降(均為P<0.05)，但與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 各間隔治療期患者眼表臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 各間隔治療期患者瞼板腺分泌能力評(píng)分比較不同間隔治療期患者瞼板腺分泌能力評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩兩比較顯示，治療間隔1周、間隔2周、間隔4周的瞼板腺分泌能力評(píng)分均低于治療前(均為P<0.05)；治療間隔2周和間隔4周的瞼板腺分泌能力評(píng)分均低于間隔1周(均為P<0.05)，間隔2周和間隔4周間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同間隔治療期患者瞼板腺分泌能力評(píng)分

2.3 各間隔治療期患者瞼板腺分泌物性狀評(píng)分比較不同間隔治療期患者瞼板腺分泌物性狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩兩比較結(jié)果顯示，治療間隔1周、間隔2周、間隔4周的瞼板腺分泌物性狀評(píng)分均低于治療前(均為P<0.05)；治療間隔4周的瞼板腺分泌物性狀評(píng)分低于治療間隔1周(P<0.05)，而治療間隔1周和間隔2周間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 不同間隔治療期患者瞼板腺分泌物性狀評(píng)分

2.4 各間隔治療期患者角膜熒光素染色情況比較不同間隔治療期患者的角膜熒光素染色分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=25.556，P<0.001)；兩兩比較顯示，治療間隔1周、間隔2周、間隔4周的角膜熒光素染色等級(jí)均低于治療前(均為P<0.05)；治療間隔1周、間隔2周、間隔4周的角膜熒光素染色等級(jí)逐漸增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 治療前后瞼板腺缺失情況比較經(jīng)IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療4次后患者瞼板腺的腺體較治療前清晰，瞼結(jié)膜面的新生血管及炎癥的紅外成像明顯減輕，但未見缺失瞼板腺腺體恢復(fù)(見圖1)。

圖1 紅外線照射下患者瞼板腺狀態(tài) 治療前上瞼瞼板腺開口及血管周圍對(duì)比色重，考慮為炎癥反應(yīng)；治療4次后瞼板腺腺體清晰，上瞼瞼板腺開口及血管周圍顏色正常

3 討論

干眼癥是一種以淚膜穩(wěn)態(tài)喪失為特征的眼表多因素疾病，患者除淚膜不穩(wěn)定外，還具有淚液高滲性、眼表炎癥與損傷以及神經(jīng)感覺異常等特征[9]。臨床上大多數(shù)的干眼癥是由MGD造成的，MGD是一種以慢性終末瞼板腺導(dǎo)管和腺體分泌的質(zhì)和(或)量異常為特征的疾病[7]。到目前為止，干眼癥的傳統(tǒng)治療方法并不能使患者得到滿意的治療效果，所以臨床醫(yī)師一直在尋求一種更好的治療方案。

近年來，采用IPL治療由MGD引起的干眼癥取得了較好的臨床療效[10]。迄今為止，IPL治療干眼癥的機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為IPL有增強(qiáng)膠原合成和結(jié)締組織重塑、減少皮膚表層細(xì)胞更新的作用，由于瞼板腺導(dǎo)管管壁也為上皮細(xì)胞，所以IPL也可以減少瞼板腺導(dǎo)管的阻塞[11]；而且IPL也可以通過上調(diào)抗炎因子和下調(diào)促炎因子使干眼患者的炎癥反應(yīng)降低[12]；同時(shí)IPL也參與了氧化應(yīng)激反應(yīng)，可以產(chǎn)生有效的抗氧化作用[13]，從而影響干眼的療效。

Toyos等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)為期3 a的回顧性研究，結(jié)果顯示經(jīng)過7次的IPL治療(每次間隔1個(gè)月)，93%的患者癥狀得到改善。Li等[14]選取在0周、2周、6周各進(jìn)行一次共計(jì)3次IPL治療發(fā)現(xiàn)，低能量組IPL治療效果與高能量組無明顯差異，但患者的安全性顯著提高，且低能量IPL治療對(duì)低年齡組患者的療效更好。近年來的研究[15]結(jié)果顯示，IPL聯(lián)合瞼板腺按摩在臨床中效果顯著。不管是采取單純的或者聯(lián)合瞼板腺按摩的IPL治療，臨床效果均安全有效。Jiang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，分別在第1天、第15天、第45天和第75天進(jìn)行4次IPL治療(能量9.8～13.0 J·cm-2)后，第15天和第45天患者的干眼癥狀明顯好轉(zhuǎn)，第75天與第45天相比癥狀和總體評(píng)分無明顯差異，說明雖然多次IPL的治療效果存在累加，但間隔時(shí)間延長(zhǎng)，累加效果下降。所以選擇IPL合理的治療頻率使得臨床效果既安全又有效一直是眼科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究對(duì)患者分別進(jìn)行間隔1周、間隔2周以及間隔4周的三種治療頻率的IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療，結(jié)果顯示，經(jīng)4次治療后患者的OSDI評(píng)分、NIBUTav、NIBUTf 和淚河高度等眼表體征，以及瞼板腺分泌能力、分泌物性狀評(píng)分以及角膜熒光素染色都比治療前明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)隨著治療次數(shù)的增加，瞼板腺分泌能力及分泌物性狀的累加作用更明顯，且眼表癥狀和體征的改善與治療頻率密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，隨著間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，NIBUTav、NIBUTf并無明顯差異，但間隔4周患者的OSDI評(píng)分略有增高，且淚河高度在治療間隔1周、間隔2周時(shí)均明顯優(yōu)于間隔4周。而角膜熒光素染色結(jié)果也顯示，間隔4周時(shí)眼表的穩(wěn)定狀態(tài)較之前下降，所以我們認(rèn)為間隔1周和間隔2周的眼表癥狀和體征的改善效果更優(yōu)。

Caballero等[17]利用E-Eye的IPL治療儀，每間隔2周給36例患者分別進(jìn)行了4次IPL治療(能量設(shè)置為8～20 J·cm-2)，患者淚膜破裂時(shí)間、Schirmer試驗(yàn)和淚河高度明顯好轉(zhuǎn)，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這與本研究結(jié)果相符。目前尚未有連續(xù)間隔 1周治療的報(bào)道，且由于IPL主要作用于眼瞼的皮膚面，表皮細(xì)胞在IPL治療后會(huì)產(chǎn)生自我修復(fù)作用，高頻率的IPL治療有可能影響皮膚損傷的修復(fù)。此外，間隔1周的連續(xù)治療會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此間隔2周的治療頻率是相對(duì)更安全有效且經(jīng)濟(jì)的方案。

干眼癥的發(fā)生不僅與性別和年齡有關(guān),還可由其他因素誘發(fā),如屈光手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)等[18]，而且眼部手術(shù)也可加重患者原有的干眼癥狀。由于接受眼部手術(shù)的患者對(duì)治療效果期望較高,因此解決好患者圍手術(shù)期與術(shù)后長(zhǎng)期干眼癥的問題十分重要。本研究的病例均為預(yù)行角膜屈光手術(shù)的患者，干眼患者年輕化趨勢(shì)明顯，且女性患者居多，所以通過選擇安全有效的IPL聯(lián)合瞼板腺按摩進(jìn)行治療可以緩解患者術(shù)前的干眼癥狀，為術(shù)后的正常愈合提供了保障。

綜上所述，本研究顯示IPL聯(lián)合瞼板腺按摩可以有效緩解MGD導(dǎo)致的干眼癥患者的干眼癥狀，改善瞼板腺的功能，同時(shí)間隔2周的治療頻率是安全有效且經(jīng)濟(jì)的方案。