王子楊 楊文利 李棟軍 陳偉 趙琦 李逸豐 崔蕊 沈琳

在屈光性白內(nèi)障手術(shù)飛速發(fā)展的今天，患者對術(shù)后視力及視覺質(zhì)量恢復(fù)的要求越來越高。除了術(shù)前對患者進行精準(zhǔn)的眼球生物測量與人工晶狀體(intraocular lens，IOL)屈光度計算之外，患者本身的眼底情況也是影響術(shù)后效果的重要因素。黃斑是人視覺最敏銳的部位，黃斑的異常會直接影響術(shù)后視力、降低醫(yī)患滿意度。有研究表明，約24%的白內(nèi)障患者合并有不同程度的黃斑疾病[1]。術(shù)前評估黃斑情況、及時發(fā)現(xiàn)黃斑病變、與患者做好充分的術(shù)前交流、選擇適合的IOL類型均是避免術(shù)后產(chǎn)生不必要糾紛的關(guān)鍵[2]?？紤]到日常龐大的門診工作量，對所有白內(nèi)障患者進行眼底黃斑篩查是一個巨大的挑戰(zhàn)。

近年來上市的新型光學(xué)生物測量儀IOLMaster 700是首個基于掃頻源光學(xué)相干斷層成像(swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)技術(shù)的生物測量儀。有研究報道，IOLMaster 700的眼軸長度檢出率高達96.9%[3]，眼軸的測量重復(fù)性提升至微米級(9 μm)，可為臨床提供精準(zhǔn)的眼球生物測量參數(shù)[4-6]。此外，IOLMaster 700還提供1 mm的中心視網(wǎng)膜的OCT圖像，用于評價患者的固視情況，同時還可以篩查異常黃斑結(jié)構(gòu)，如黃斑裂孔、黃斑水腫等。國外已有相關(guān)文獻報道[7]，但國內(nèi)尚未見相關(guān)研究。因此，本研究的目的是評價新型生物測量儀IOLMaster 700對白內(nèi)障術(shù)前患者進行黃斑疾病篩查的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院白內(nèi)障門診的白內(nèi)障患者208例(312眼)為研究對象。其中男110例、女98例；年齡28～89(65.0±16.1)歲；左150眼、右162眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并眼部其他嚴重疾病(包括角膜疾病、青光眼、眼底病)；(2)無法配合檢查者(年齡過小、眼球震顫等)；(3)屈光間質(zhì)混濁無法探查黃斑者；(4)圖像質(zhì)量不佳無法判讀者。本研究符合赫爾辛基宣言原則，研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：TRECKY2018-049)，每例患者均簽署知情同意書。所有受試者均接受常規(guī)眼科檢查，包括視力、驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼部超聲檢查。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器IOLMaster 700(德國Zeiss公司)是一種非接觸式的光學(xué)生物測量儀，將掃頻OCT技術(shù)整合至生物測量，使用波長1055 nm掃頻光源獲得視軸上的長度參數(shù)，包括中央角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度及眼軸長度，此外還可以提供眼球角膜至視網(wǎng)膜的全程OCT圖像。全程OCT圖像中包含1 mm的中心視網(wǎng)膜水平掃描圖像，可以用于固視確認，如果能看到黃斑中心凹，說明患者固視良好，測量的眼軸為視軸；如果沒有看到黃斑中心凹，說明患者固視不佳，測量的眼軸沒有經(jīng)過視軸，測量結(jié)果不準(zhǔn)確。儀器的掃描深度為44 mm，組織分辨率為22 μm。

標(biāo)準(zhǔn)的黃斑掃描使用Cirrus HD-OCT 5000(德國Zeiss公司)進行。Cirrus HD-OCT 5000是頻域光學(xué)相干斷層成像儀(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)，用840 nm的近紅外線為光源，可以提供多種掃描方式及不同區(qū)域大小的后極部視網(wǎng)膜高清斷層圖像。每秒可進行27 000次軸向掃描，組織分辨率高達5 μm。

1.2.2 方法所有患者于同一天、同樣的光線環(huán)境下行IOLMaster 700及SD-OCT檢查，被檢眼處于未散瞳狀態(tài)。所有檢查由同一名操作熟練的技術(shù)員進行。IOLMaster 700測量時患者下頜置于下頜托、額頭緊貼額托，囑患者睜大雙眼避免眼瞼遮擋，被檢眼注視儀器內(nèi)的注視標(biāo)，測量前瞬目一次。SD-OCT檢查采用Macular Cube 512×128模式進行6 mm×6 mm 黃斑容積掃描，HD radical模式進行6 mm直徑黃斑放射狀掃描。由同一名經(jīng)驗豐富的眼底科醫(yī)師進行圖像判讀，要求判斷黃斑是否正常，如果異常還需給出黃斑疾病的診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。用卡方檢驗比較兩種儀器的黃斑檢出率。用Kappa分析檢驗兩種儀器的一致性，010或陰性似然比<0.1 時，診斷或排除某種疾病的可能性顯著增加。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算曲線下面積，0.5～0.7時診斷價值較低，>0.7～0.9時診斷價值中等，0.9以上有較高診斷價值。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果208例(312眼)白內(nèi)障患者中，SD-OCT檢查因屈光間質(zhì)混濁，黃斑無法掃查者22眼；IOLMaster 700因屈光間質(zhì)混濁無法獲得1 mm中心視網(wǎng)膜圖像者16眼，圖像質(zhì)量差無法進行判讀者29眼，固視不佳者5眼。最后共排除50眼，本研究共納入分析262眼。IOLMaster 700的黃斑檢出率為84.0%(262/312)，與SD-OCT黃斑檢出率92.9%(290/312)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.309，P<0.05)。

2.2 SD-OCT檢查結(jié)果納入分析的262眼中，SD-OCT檢查黃斑正常者147眼，占56.1%；黃斑異常者115眼，占43.9%。其中，玻璃體后脫離28眼，占黃斑異常的24.3%；黃斑前膜52眼，占45.2%；黃斑水腫(包括黃斑囊樣水腫、黃斑彌漫水腫)30眼，占26.1%；黃斑裂孔(包括全層裂孔、板層裂孔)6眼，占5.2%；黃斑劈裂4眼，占3.5%；神經(jīng)上皮脫離/視網(wǎng)膜脫離11眼，占9.6%；退行性改變(包括病理性近視黃斑萎縮、干性AMD地圖樣萎縮、視網(wǎng)膜變性)7眼，占6.1%；玻璃膜疣25眼，占21.7%。黃斑異常的115眼中，41眼(占35.7%)存在多種黃斑病變。

2.3 IOLMaster 700檢查結(jié)果納入分析的262眼中，IOLMaster 700檢查黃斑正常者187眼，黃斑異常者75眼，與SD-OCT檢查結(jié)果的比較見表1。IOLMaster 700與SD-OCT一致性比較Kappa值為0.52(95%CI0.42～0.62)，說明有中度一致性(P<0.001)。IOLMaster 700篩查黃斑疾病的靈敏度為56.5%，特異度為93.2%，假陽性率為6.8%，假陰性率為43.5%，一致率為77.1%，陽性預(yù)測值為86.7%，陰性預(yù)測值為73.3%，陽性似然比為8.31，陰性似然比為0.47。ROC曲線如圖1，曲線下面積為0.75。

表1 IOLMaster 700與SD-OCT檢查結(jié)果(眼)

圖1 IOLMaster 700診斷黃斑疾病的ROC曲線

IOLMaster 700對每種黃斑疾病類型的診斷價值見表2，診斷特異度均較高(97.9%～100.0%)，診斷黃斑水腫和黃斑裂孔的靈敏度較高，分別為100.0%和86.7%。IOLMaster 700與SS-OCT的黃斑圖像比較見圖2。

表2 IOLMaster 700對每種黃斑疾病類型的診斷價值

圖2 IOLMaster 700(左側(cè))與SD-OCT(右側(cè))掃描黃斑病變的圖像比較 A：正常黃斑；B：黃斑前膜；C：黃斑囊樣水腫；D：黃斑全層裂孔；E：黃斑板層裂孔；F：視網(wǎng)膜脫離累及黃斑中心凹；G：黃斑退行性改變；H：玻璃膜疣

3 討論

白內(nèi)障合并黃斑病變是影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素。門診醫(yī)師多采用間接檢眼鏡或者裂隙燈前置鏡進行眼底檢查，但受屈光間質(zhì)混濁及人眼分辨率的影響，容易漏診一些微小的黃斑病變。SD-OCT儀利用無損傷近紅外線為光源，可以提供類似于組織切片的黃斑高清斷層影像，成為黃斑檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但白內(nèi)障門診量龐大，對所有患者進行常規(guī)SD-OCT檢查將消耗大量物力和財力。IOLMaster 700(德國Zeiss公司)將掃頻OCT技術(shù)整合至眼球生物測量，除了眼球參數(shù)測量及IOL屈光度計算之外[9]，還可以提供視軸上的全程OCT圖像，包括1 mm的中心視網(wǎng)膜的OCT圖像，用于固視確認的同時還可以發(fā)現(xiàn)異常黃斑結(jié)構(gòu)。本研究將IOLMaster 700與SD-OCT作比較，評價IOLMaster 700用于白內(nèi)障術(shù)前黃斑疾病篩查的價值。

IOLMaster 700基于SS-OCT技術(shù)，采用了波長更長的掃頻光源(平均波長1055 nm)，較長的波長能夠更好地穿透組織，較少散射，提高了對核性及后囊下白內(nèi)障的穿透力[10]。但本研究發(fā)現(xiàn)，IOLMaster 700的黃斑檢出率(84.0%)低于SD-OCT(92.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因可能是SD-OCT檢查中，操作者可以在患者瞳孔區(qū)選擇屈光間質(zhì)相對清晰的位置進行黃斑掃描，但IOLMaster 700只能通過患者的視軸進行黃斑掃描，因此受屈光間質(zhì)混濁的影響更大。

本研究顯示，與SD-OCT比較，IOLMaster 700篩查黃斑疾病的靈敏度(即真實陽性率)為56.5%，假陰性率(即漏診率)為43.5%，靈敏度偏低，漏診率偏高。這是由于IOLMaster 700所提供的黃斑OCT掃描范圍有限且分辨率較低所致。由于IOLMaster 700的黃斑掃描范圍僅1 mm，偏離黃斑中心凹的病變，如非中心的黃斑前膜、黃斑劈裂、神經(jīng)上皮脫離、玻璃膜疣在IOLMaster 700上均不能被顯示；玻璃體內(nèi)的病變，如脫離程度高的玻璃體后脫離也很難在IOLMaster 700上被掃描到。此外，IOLMaster 700所提供的OCT分辨率僅為22 μm，低于SD-OCT的5 μm，因此黃斑退行性改變，如神經(jīng)上皮層變薄、橢圓體帶及色素上皮層萎縮、脈絡(luò)膜中小血管層萎縮，在IOLMaster 700上也很難被分辨出。因此，對于部分玻璃體脫離、黃斑前膜、黃斑劈裂、神經(jīng)上皮脫離、黃斑退行性改變、玻璃膜疣，IOLMaster 700掃描時容易漏診。本研究結(jié)果與Hinschall等[11]報道結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，IOLMaster 700篩查黃斑疾病的特異度(即真實陰性率)為93.2%，假陽性率(即誤診率)為6.8%，特異度較高，誤診率低，說明IOLMaster 700診斷正常黃斑的準(zhǔn)確度較高。但仍然存在6.8%的誤診率，147正常眼中，2眼被誤診為黃斑前膜，1眼被誤診為黃斑水腫，2眼被誤診為退行性改變，5眼被誤診為玻璃膜疣，分析原因可能是由于掃描時患者眼球出現(xiàn)了運動(如眨眼)，獲得的圖像產(chǎn)生了運動偽像，由此導(dǎo)致誤診。此外，還有研究報道IOLMaster 700由于顯示區(qū)域小，提供的黃斑OCT圖像存在失真，跟SD-OCT掃描的圖像相比，黃斑中心凹看起來更為平直[12]。這可能也是誤診黃斑萎縮的原因。

在具體的黃斑疾病類型中，IOLMaster 700診斷黃斑裂孔的靈敏度和特異度均達到100.0%，診斷黃斑水腫的靈敏度為86.7%，特異度為99.6%，說明IOLMaster 700對黃斑裂孔和黃斑水腫的診斷準(zhǔn)確性比較高，較少存在誤診或漏診。但我們?nèi)越ㄗh對所有IOLMaster 700診斷陽性的患者進行進一步的SD-OCT檢查，獲得更為清晰的圖像，從而對病變的范圍、程度、毗鄰關(guān)系有更好的評估。

今后版本的IOLMaster 700可以通過擴大眼底掃描經(jīng)線，同時改善圖像質(zhì)量，以獲得更大范圍、更為清晰的黃斑OCT圖像，從而提高靈敏度，減少漏診率；并且我們希望中心視網(wǎng)膜的OCT圖像可以同步打印在報告上供臨床醫(yī)生參考，判斷是否需要進一步的SD-OCT檢查，來指導(dǎo)進一步的臨床診療方案[13]。

綜上所述，IOLMaster 700將白內(nèi)障患者必需的術(shù)前測量和掃頻OCT結(jié)合，簡化了工作流程?；赟S-OCT技術(shù)的IOLMaster 700可以作為白內(nèi)障術(shù)前篩查是否存在黃斑疾病的工具，但因掃描范圍小且圖像質(zhì)量有限，因此不能完全取代SD-OCT檢查。