王歡,李執(zhí),徐德宇,錢曉東,徐紅豐，陸兵

(1.太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215400；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006；4.太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院 呼吸科，江蘇 蘇州 215400)

2019年末一種新型的病毒性肺炎肆虐全球，截至2020年5月全球感染人數(shù)超過(guò)350萬(wàn)，嚴(yán)重危害人類的健康，阻礙全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。通過(guò)分離病毒進(jìn)行核酸測(cè)序，2020年2月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)將這種病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome，SARS-CoV-2)，所引起的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19，COVID-19)。依據(jù)專家組制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案，將COVID-19患者按照疾病的嚴(yán)重程度分為輕型、普通型、重癥和危重型，不同類型患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后存在一定的差異[1]。本研究通過(guò)比較武漢市光谷醫(yī)院ICU和普通病房COVID-19患者間的一般資料和檢驗(yàn)指標(biāo)，明確不同嚴(yán)重程度的COVID-19患者間臨床表現(xiàn)的差異，從而幫助臨床醫(yī)生更好地診斷和治療COVID-19。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年2月11日至2020年4月30日收住湖北省武漢市同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)的COVID-19確診患者共113例，包括重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者52例和普通病房患者61例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[1]，確診COVID-19須同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)條件：(1) 符合臨床診斷病例或疑似病例；(2) 呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性/呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

ICU收住標(biāo)準(zhǔn)：(1) 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；(2) 出現(xiàn)休克；(3) 合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。普通病房收住標(biāo)準(zhǔn)：(1) 具有發(fā)熱和呼吸道癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(2) 呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次·min-1；(3) 靜息狀態(tài)下指脈氧飽和度≤93%；(4) 氧合指數(shù)≤300 mmHg。

1.3 研究方法

患者入院時(shí)記錄基本資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病。入院第1天取靜脈血送檢，包括血常規(guī)、肝腎功能、心梗全套、N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)和血清中的細(xì)胞炎癥因子檢測(cè)。分別比較ICU和普通病房COVID-19患者上述指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICU和普通病房COVID-19患者一般資料的比較

ICU中COVID-19患者的年齡明顯高于普通病房患者(P<0.01)，且出現(xiàn)胸悶伴呼吸困難癥狀的患者多于普通病房患者(P<0.001)；ICU中COVID-19患者有創(chuàng)機(jī)械通氣和多器官功能障礙比例均明顯高于普通病房患者(P<0.01)；此外，ICU中COVID-19患者的住院時(shí)間明顯少于普通病房患者(P<0.05)，但其28 d病死率明顯高于普通病房患者(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 ICU和普通病房COVID- 19患者一般資料的比較

2.2 ICU和普通病房COVID-19患者檢驗(yàn)結(jié)果的比較

ICU中COVID-19患者的淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)均明顯低于普通病房患者(P<0.01)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于普通病房患者(P<0.01)；除丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)外，ICU中COVID-19患者的主要肝腎功能指標(biāo)均明顯高于普通病房患者(P<0.05)；ICU中COVID-19患者的心梗組套和NT-proBNP水平明顯高于普通病房患者(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 ICU和普通病房COVID- 19患者檢驗(yàn)結(jié)果的比較

2.3 ICU和普通病房COVID-19患者體內(nèi)炎癥因子水平的比較

ICU中COVID-19患者體內(nèi)的炎癥因子水平明顯高于普通患者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 ICU和普通病房COVID- 19患者炎癥因子水平的比較

3 討 論

重型/危重型COVID-19患者除肺損傷外，常合并有肺外器官功能障礙。目前來(lái)自武漢的臨床數(shù)據(jù)顯示，17%～32%的COVID-19患者需要收住ICU治療，除急性呼吸窘迫綜合征外(67%)，這些患者亦常合并有急性腎功能損傷(29%)、急性心肌損傷(23%)和急性肝損傷(29%)[2- 4]。對(duì)COVID-19患者進(jìn)行尸體解剖發(fā)現(xiàn)，除了肺組織外，患者的心臟、胃腸道黏膜和腎臟組織均可見(jiàn)壞死組織和炎癥細(xì)胞的廣泛浸潤(rùn)[5- 6]?？梢?jiàn)對(duì)于嚴(yán)重的COVID-19患者，臨床上出現(xiàn)多器官功能損傷十分常見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU中COVID-19患者發(fā)生多器官功能障礙的比例為65.4%，明顯高于普通病房患者；同時(shí)，ICU中COVID-19患者的主要肝腎功能指標(biāo)、心肌酶譜和NT-proBNP水平也明顯高于普通病房患者，說(shuō)明ICU中COVID-19患者肺外器官功能損傷的嚴(yán)重程度明顯重于普通病房患者。目前，雖然輕型和普通型COVID-19患者的病死率低且預(yù)后良好，但重型COVID-19患者病死率仍可高達(dá)49.0%～61.5%[2- 3]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者的28 d病死率高達(dá)90.4%，而ICU中COVID-19患者住院時(shí)間較普通病房患者短也與早期病死率高相關(guān)。參考新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案中關(guān)于臨床分型的定義，本研究ICU中的患者大部分屬于危重型，可見(jiàn)與其他臨床類型的患者相比，危重型COVID-19患者的病死率會(huì)進(jìn)一步增高(即危重型>重型>普通型>輕型)。

“炎癥風(fēng)暴”也稱細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine storm syndrome, CSS)，是導(dǎo)致COVID-19患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和多器功能障礙的重要原因?，F(xiàn)有的研究表明，COVID-19患者大量釋放的炎癥介質(zhì)和趨化因子介導(dǎo)肺和肺外多器官功能的損傷[7- 9]?！把装Y風(fēng)暴”的大小與致病性冠狀病毒感染患者疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[10- 11]?，F(xiàn)已證實(shí)，COVID-19患者血清中的Il-2R及Il-6水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]，且與普通病房患者相比，ICU患者的血清粒細(xì)胞集落刺激因子、TNF-α、趨化因子-10、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等促炎因子水平也明顯升高[13- 14 ]。不僅如此，ICU患者還存在嚴(yán)重的淋巴細(xì)胞減少伴促炎性T細(xì)胞的過(guò)度激活[15- 16]。以上表現(xiàn)均說(shuō)明COVID-19患者存在嚴(yán)重的免疫失調(diào)，導(dǎo)致大量的促炎癥介質(zhì)釋放和炎癥細(xì)胞激活，患者的免疫失調(diào)越顯著機(jī)體的損傷越嚴(yán)重。本研究ICU中COVID-19患者的淋巴細(xì)胞水平明顯低于普通病房患者，但體內(nèi)的炎癥因子水平卻明顯高于普通病房患者，說(shuō)明ICU中COVID-19患者確實(shí)存在更為嚴(yán)重的免疫失調(diào)和“炎癥風(fēng)暴”，這可能是導(dǎo)致其發(fā)生多器官功能損傷和高病死率的重要原因。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸道冠狀病毒滴度相似的情況下，老年的靈長(zhǎng)類動(dòng)物比年輕靈長(zhǎng)類動(dòng)物更容易發(fā)生免疫失調(diào)，激發(fā)過(guò)度的炎癥反應(yīng)[17]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，在感染新冠病毒的急性呼吸窘迫綜合征患者中，老年急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率更高，且老年感染患者在急性呼吸窘迫綜合征早期可見(jiàn)炎性基因信號(hào)的異常強(qiáng)烈上調(diào)，從而導(dǎo)致大量的炎癥因子釋放損傷肺和肺間質(zhì)，引起嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸衰竭[18]。可見(jiàn)高齡是COVID-19患者體內(nèi)發(fā)生“炎癥風(fēng)暴”的重要促進(jìn)因素，與此同時(shí)，高齡患者本身存在的基礎(chǔ)疾病和肺炎后出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其在對(duì)抗病毒侵犯時(shí)表現(xiàn)得更加脆弱[19- 20]。本研究ICU中COVID-19患者的年齡明顯高于普通病房患者，其多器官功能損傷和28 d病死率亦明顯升高，說(shuō)明存在年齡越大疾病越嚴(yán)重、預(yù)后越差的現(xiàn)象，但兩者之間的具體關(guān)系還需要進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，現(xiàn)階段明確重型和危重型患者損傷的機(jī)制，及時(shí)采取合適的治療措施防止新冠肺炎患者由普通型向重型和危重型進(jìn)展，對(duì)于治療后改善的重型和危重型新冠肺炎患者加強(qiáng)“重癥后治療”，通過(guò)科學(xué)營(yíng)養(yǎng)、物理康復(fù)和心理干預(yù)等多學(xué)科協(xié)作治療，在改善患者的癥狀的同時(shí)促進(jìn)患者更好更快地恢復(fù)自理能力，進(jìn)而達(dá)到改善生活質(zhì)量、重新融入正常社會(huì)生活的目的，這也是目前臨床醫(yī)生和科學(xué)家最重要的工作任務(wù)之一。此外，本研究為單中心回顧性觀察研究，存在因研究樣本量較小、干擾因素和觀察者主觀印象造成的研究結(jié)果偏倚的情況，后續(xù)可通過(guò)開(kāi)展多中心研究增加樣本的代表性，提高研究結(jié)果的可靠性。