俞謙，俞婷，趙恩

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種腸道的慢性炎癥性疾病，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，以回腸末端和結(jié)腸為常見的發(fā)病部位[1]。CD典型的臨床癥狀為腹痛、腹瀉、體重下降和疲勞。臨床上對(duì)于CD的治療策略是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解，以及預(yù)防并發(fā)癥和延緩疾病進(jìn)展[2]。黏膜愈合被認(rèn)為是CD患者的最佳治療終點(diǎn)，但反復(fù)行內(nèi)鏡檢查以監(jiān)測(cè)CD患者的治療效果，這對(duì)CD患者來(lái)說(shuō)是一種負(fù)擔(dān)[3]。同時(shí)，內(nèi)鏡檢查屬于侵入性檢查，且在操作的過(guò)程中可能會(huì)對(duì)患者造成一定程度的不適感。事實(shí)上，盡管患者處于CD的臨床緩解期，但仍然會(huì)表現(xiàn)出不同程度的炎癥活動(dòng)，而通過(guò)檢測(cè)外周血中相關(guān)的炎癥標(biāo)志物來(lái)評(píng)估CD的炎癥活動(dòng)，可方便快捷地監(jiān)測(cè)CD的疾病進(jìn)展。有研究顯示血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)C)可作為非侵入性指標(biāo)來(lái)評(píng)估CD的炎癥活動(dòng)，并與內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織學(xué)檢查結(jié)果呈中等程度的相關(guān)性[4- 5]。此外，外周血白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞(neutrophils，N)、淋巴細(xì)胞(lymphocytes，L)和單核細(xì)胞(monocytes，M)及其比值也與CD的疾病狀態(tài)密切相關(guān)[6]，在臨床應(yīng)用中可能具有較大的潛力。因此，本研究旨在探討外周血炎癥指標(biāo)包括N、L、M、血小板(platelets，PLT)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值(NLR)、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值(MLR)和血小板/淋巴細(xì)胞值(PLR)的變化在CD中的臨床價(jià)值，以及分析與CD內(nèi)鏡活動(dòng)性相關(guān)的有效外周血炎癥標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年12月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化科住院的102例CD患者的臨床資料，并匹配同時(shí)期診斷為腸易激綜合征的42例患者作為對(duì)照組。CD患者均完成了結(jié)腸鏡以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，且為明確診斷CD的患者。同時(shí)，所有對(duì)照組患者也均接受了同樣的內(nèi)鏡檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，確定為非CD患者。CD患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 臨床表現(xiàn)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎；(2) 既往存在腸切除術(shù)病史；(3) 臨床資料不完整。

1.2 克羅恩病簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分(Simplified Endoscopic Score for Crohn’s Disease，SES-CD)標(biāo)準(zhǔn)

所有CD患者的結(jié)腸鏡檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，檢查均達(dá)到回盲部。根據(jù)蒙特利爾分類確定疾病表型，同時(shí)使用SES-CD評(píng)分對(duì)CD患者的內(nèi)鏡活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估[7]。內(nèi)鏡下腸道被分為5段，分別為回腸末端、右半結(jié)腸(包括回盲瓣和回盲部)、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸和直腸，將各段腸道分別單獨(dú)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括潰瘍的存在和大小(0～3分)、潰瘍面積的范圍(0～3分)、受影響表面的范圍(0～3分)以及狹窄的存在和類型(0～3分)，各段腸道評(píng)分的總和即為SES-CD評(píng)分。SES-CD評(píng)分的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：≤3分為緩解，4～10分為輕度活動(dòng)，11～19分為中度活動(dòng)，≥20分為重度活動(dòng)。

1.3 外周血炎癥標(biāo)志物的檢測(cè)

使用自動(dòng)化血液分析儀完成所有入組患者外周血炎癥標(biāo)志物檢測(cè)(五分類儀器檢測(cè)法)，檢測(cè)的炎癥標(biāo)志物包括N、L、M和PLT。此外，采用酶標(biāo)免疫測(cè)定方法完成CRP的檢測(cè)，使用血沉儀法完成紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析(多組間的事后檢驗(yàn)使用bonferroni檢驗(yàn))。對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)及四分位間距(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-Willis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Spearman相關(guān)分析評(píng)估外周血炎癥標(biāo)志物水平與反映疾病活動(dòng)狀態(tài)指標(biāo)之間的相關(guān)性。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線確定外周血炎癥標(biāo)志物在不同疾病狀態(tài)下診斷的準(zhǔn)確性。通過(guò)Logistic回歸分析進(jìn)一步評(píng)估外周血炎癥標(biāo)志物對(duì)CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的影響。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 所有納入患者的臨床內(nèi)鏡資料分析

表1為對(duì)照組和CD組(包括CD活動(dòng)組53例和CD緩解組49例)的臨床基線特征、SES-CD評(píng)分以及炎癥相關(guān)指標(biāo)(CRP和ESR)的檢測(cè)結(jié)果。對(duì)照組與CD組之間性別和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CRP和ESR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。CD活動(dòng)組和CD緩解組比較，性別、年齡、疾病位置和疾病表型方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SES-CD評(píng)分、CRP和ESR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 納入患者的特征及炎癥相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 外周血炎癥標(biāo)志物的組間比較

外周血N、L、M、PLT、NLR、MLR和PLR在對(duì)照組、CD活動(dòng)組和CD緩解組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與對(duì)照組比較，CD活動(dòng)組除L水平顯著降低外，其余炎癥標(biāo)志物的水平均顯著升高，而CD緩解組L水平顯著降低，MLR和PLR水平均顯著升高。與CD活動(dòng)組相比，CD緩解組的N、M、PLT、NLR、MLR和PLR水平均顯著降低。見圖1。

圖1 各組間外周血炎癥標(biāo)志物水平的比較

2.3 CD組外周血炎癥標(biāo)志物水平與SES-CD評(píng)分、CRP和ESR水平之間的相關(guān)性分析

在CD活動(dòng)組中，PLT、NLR、MLR和PLR的水平與SES-CD評(píng)分呈正相關(guān)，PLT和MLR水平與CRP和ESR水平呈正相關(guān)(均P<0.05)。在CD緩解組中，NLR和MLR的水平與SES-CD評(píng)分和CRP呈正相關(guān)，但L的水平與SES-CD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

2.4 ROC曲線分析

MLR預(yù)測(cè)CD緩解組和對(duì)照組的ROC曲線下面積為0.847(95%CI0.768～0.925)，截?cái)嘀禐?.23，敏感度為67.35%，特異度為90.48%，均高于其他的炎癥指標(biāo)(圖2A)。MLR預(yù)測(cè)CD緩解組和CD活動(dòng)組的ROC曲線下面積為0.756(95%CI0.663～0.850)，截?cái)嘀禐?.38，敏感度為60.38%，特異度為81.63%，也顯著高于其他的炎癥指標(biāo)(圖2B)。

2.5 外周血炎癥標(biāo)志物評(píng)估CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的Logistic回歸分析

基于CD緩解組和活動(dòng)組的ROC曲線分析的結(jié)果，進(jìn)一步使用Logistic回歸分析評(píng)估外周血炎癥標(biāo)志物對(duì)CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的影響(表3)。結(jié)果表明，外周血MLR和PLT均與CD的內(nèi)鏡活動(dòng)性相關(guān)(P<0.05)，而MLR更能準(zhǔn)確地判斷CD內(nèi)鏡活動(dòng)性，其影響效應(yīng)最大(β=6.788，P=0.008)。

3 討 論

由于CD患者的病情常反復(fù)發(fā)作，準(zhǔn)確地評(píng)估疾病活動(dòng)與緩解狀態(tài)對(duì)于CD患者的治療至關(guān)重要。盡管目前通過(guò)內(nèi)鏡檢查可實(shí)現(xiàn)CD炎癥活動(dòng)的監(jiān)測(cè)，但相比內(nèi)鏡檢查操作的侵入性，有效的非侵入性指標(biāo)可更好地評(píng)估CD的疾病活動(dòng)性。近年來(lái)，MLR作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便的外周血炎癥標(biāo)志物可用于多種炎癥性疾病的

表2 CD患者外周血炎癥標(biāo)志物水平與SES- CD評(píng)分、CRP和ESR水平之間的相關(guān)性分析

鑒別診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估，但目前MLR尚未在CD患者中進(jìn)行評(píng)估。本研究通過(guò)嚴(yán)格的入組和逐層的統(tǒng)計(jì)分析對(duì)CD患者的外周血白細(xì)胞及其亞型展開研究，并提供有力的證據(jù)支持外周血炎癥標(biāo)志物在CD鑒別診斷以及內(nèi)鏡下活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估中的作用。本研究結(jié)果顯示，與CD活動(dòng)組相比，CD緩解組中的N、M、PLT、NLR、MLR和PLR水平均顯著降低。其中MLR與CD緩解組和活動(dòng)組患者的SES-CD評(píng)分及CRP水平均呈正相關(guān)。同時(shí)，ROC曲線分析表明，MLR在CD緩解組與對(duì)照組或與CD活動(dòng)組的鑒別診斷中均顯示最高的診斷效能。通過(guò)回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，MLR是判斷CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的主要相關(guān)因素。以上結(jié)果表明MLR可作為監(jiān)測(cè)CD患者內(nèi)鏡活動(dòng)性的相關(guān)炎癥指標(biāo)，且在CD鑒別診斷方面也具有一定的意義。

目前，外周血白細(xì)胞亞型及其比值如NLR、MLR和PLR已被報(bào)道在炎癥評(píng)估中具有一定的意義。相關(guān)研究表明，N在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮中著重要的作用，它通過(guò)聚集、活化并釋放炎癥相關(guān)因子和介質(zhì)，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[8]。同時(shí)，在組織微環(huán)境中，M可通過(guò)分化為巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞的方式參與炎癥過(guò)程[9]。此外，PLT可通過(guò)釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血小板衍生生長(zhǎng)因子參與全身炎癥反應(yīng)[10]。既往研究也表明N、L和M及其比值在腫瘤預(yù)后以及心血管疾病中具有重要的臨床意義，其水平可反映疾病的活動(dòng)狀態(tài)，甚至可用于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展[11- 14]。而在炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的臨床應(yīng)用中，外周血白細(xì)胞及其亞型也可能作為有效的炎癥指標(biāo)反映疾病所處的炎癥狀態(tài)，并用于臨床鑒別診斷和疾病活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)。

有研究顯示，與非IBD對(duì)照組相比，IBD患者的NLR和PLR水平顯著增高，可能作為疾病鑒別診斷的預(yù)測(cè)指標(biāo)[6,15- 16]，而淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(LMR)則顯著降低[17]。陳學(xué)亮等[18]研究發(fā)現(xiàn)，相比于緩解期CD患者，活動(dòng)期CD患者的外周血NLR和PLR水平均顯著地增高，提示NLR和PLR可作為診斷活動(dòng)期CD的潛在炎癥標(biāo)志物。相似地，本研究也在CD活動(dòng)期或緩解期患者中發(fā)現(xiàn)了顯著升高的NLR、PLR和MLR水平，并進(jìn)一步提供了證據(jù)支持外周血炎癥標(biāo)志物MLR在CD內(nèi)鏡活動(dòng)性評(píng)估中的應(yīng)用。

A. CD緩解組與對(duì)照組之間的ROC曲線；B. CD緩解組與CD活動(dòng)組之間的ROC曲線

表3 外周血炎癥標(biāo)志物評(píng)估CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的Logistic回歸分析

SES-CD是一種簡(jiǎn)單、方便的內(nèi)鏡評(píng)分方法，相關(guān)研究表明SES-CD與臨床CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)和實(shí)驗(yàn)室炎癥相關(guān)指標(biāo)(如FC)均具有較好的相關(guān)性及敏感性[19]，可作為評(píng)估CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的指標(biāo)，用于CD的診斷及療效的評(píng)估。CRP和ESR也已被證實(shí)與CD疾病嚴(yán)重程度之間存在顯著的相關(guān)性，且已廣泛應(yīng)用于IBD疾病活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論在CD活動(dòng)組還是CD緩解組，多種外周血炎癥標(biāo)志物與SES-CD評(píng)分、CRP和ESR水平均呈顯著的相關(guān)性，特別是外周血MLR與SES-CD密切相關(guān)，其相關(guān)性和評(píng)估CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于其他指標(biāo)。盡管到目前為止還沒(méi)有其他研究顯示MLR與CD內(nèi)鏡活動(dòng)評(píng)分的關(guān)系，但在潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)研究中，董月美等[21]發(fā)現(xiàn)外周血MLR水平與內(nèi)鏡活動(dòng)評(píng)分、CRP和ESR水平呈顯著性的正相關(guān)。因此，MLR升高可能與CD的內(nèi)鏡活動(dòng)改變有關(guān)，且可用于CD病情活動(dòng)的評(píng)估。

既往還有研究表明在CD組與非CD對(duì)照組的診斷分析中，外周血NLR和PLR分別提供了72.1%和80.8%的診斷準(zhǔn)確率[6]。但本研究中結(jié)果顯示，外周血MLR在CD緩解組與對(duì)照組中的診斷準(zhǔn)確率要高于其他外周血炎癥標(biāo)志物(準(zhǔn)確率為84.7%)，甚至在診斷CD活動(dòng)組與緩解組時(shí)也能提供75.6%的診斷準(zhǔn)確率。進(jìn)一步的回歸分析提示MLR是判斷CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的相關(guān)因素。因此，MLR可作為評(píng)估CD內(nèi)鏡活動(dòng)性較理想的炎癥標(biāo)志物。

綜上所述，本研究對(duì)CD患者的N、L、M、PLT及其比值NLR、MLR、PLR進(jìn)行了綜合分析，發(fā)現(xiàn)MLR是與CD相關(guān)性最好的炎癥標(biāo)志物，可間接用于CD內(nèi)鏡活動(dòng)性的評(píng)估，且在CD的臨床鑒別診斷中也具有重要的價(jià)值。但本研究也存在一些局限性：首先，這項(xiàng)研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，患者數(shù)量較少，可能存在病例選擇上的偏差；其次，患者在入選前接受了不同的誘導(dǎo)治療和誘導(dǎo)緩解后治療，可能會(huì)影響外周血炎癥標(biāo)志物的水平。因而，將來(lái)的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證當(dāng)前的發(fā)現(xiàn)，同時(shí)制定更嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)來(lái)排除干擾因素。