和曉琳，李 楊，羅 雯，黃夢婷，鄒 津，曹 蘭

（昆明市延安醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650041）

選擇性光熱作用理論[1]是皮膚激光治療的基礎，根據(jù)生物組織的特異性，選擇利于靶目標吸收的參數(shù)，在確保有效治療靶皮損的同時，盡可能降低對周圍組織的破壞力。這一理論的提出，為皮膚疾病激光治療的發(fā)展打下了良好的根基。

Q開關1 064nm Nd:YAG激光是一種四能級固態(tài)激光器。該波長激光穿透較深，可被皮膚中的黑色素、水分和氧合血紅蛋白作為目標吸收從而達到治療目的。毫秒級1 064nm Nd:YAG 激光，又被稱為長脈寬1 064nm Nd:YAG 激光，因波長較長、穿透較深，脈沖寬度足夠引起靶目標的損傷，且安全性較高，近年來深受皮膚科醫(yī)師的喜愛。筆者對1 064nm長脈寬激光在皮膚疾病治療及美容中的應用進行綜述。

1 長脈寬1 064nm Nd:YAG激光在血管性疾病中的應用

組織中含氧血紅蛋白對激光的吸收峰值分別為418nm、532nm及577nm。418nm激光因穿透深度過淺，在臨床中鮮少應用。532nm及577nm激光常用于皮膚血管類疾病的治療，但同樣受限于其較淺的穿透深度。為滿足治療要求，市場上相繼出現(xiàn)了585nm、595nm等波長的激光器。532nm及577nm波長是氧合血紅蛋白及黑色素的吸收峰，因此，在治療血管類疾病時，表皮中的黑色素同樣可吸收能量，造成表皮損傷等不良反應。1 064nm激光是含氧血紅蛋白的另一個吸收高峰，且由于其深的穿透深度不易被表皮黑素吸收等優(yōu)點，可用于一些較深部位皮膚血管疾病的治療。

1.1 皮膚毛細血管擴張癥 皮膚毛細血管擴張癥在臨床中，常用藥物、硬化治療及外科手術、激光等方法治療。激光治療因其創(chuàng)傷小、有效性高等優(yōu)勢，越來越受皮膚科醫(yī)生和患者的青睞。用于治療毛細血管擴張的光電手段主要包括染料激光、強脈沖光、532nm激光和1 064nm Nd:YAG激光?？烧{(diào)節(jié)脈寬的1 064nm激光，因穿透較深、不易被表皮黑素吸收等優(yōu)點，可用于較深較粗毛細血管擴張癥的治療。早在19年前，Major等[2]學者就曾使用長脈寬1 064nm激光分別對25名和32名患者進行面部及腿部毛細血管擴張的治療。在接受（1～5）次治療后，所有受試者均有明顯的改善，其中僅一次治療后，面部毛細血管擴張的清除率為95%～100%，而重復（3～5）次治療后，下肢血管的清除率為50%～100%。在接受腿部血管治療的兩個病例中，觀察到暫時性色素減退。

1.2 鮮紅斑痣 鮮紅斑痣（port wine stain,PWS）是毛細血管及毛細血管后靜脈的畸形，大多為先天性疾病，對患者的外貌及心理有較大的影響。當前治療該疾病的光電方法有脈沖染料激光（PDL）和光動力（PDT）等，它們比某些傳統(tǒng)治療方法更有效，但并不適合所有病變，例如一些增生肥厚鮮紅斑痣，或一些膚色黝黑的患者的鮮紅斑痣。有學者使用長脈沖寬度1 064nm激光治療10例嘴唇肥厚性鮮紅斑痣，其中8例獲得了良好的改善，且無相關并發(fā)癥，該學者認為此方式對于肥厚型的唇部鮮紅斑痣有較確切的療效及可靠的安全性[3]。

國內(nèi)學者更傾向于采用聯(lián)合手段治療鮮紅斑痣。朱雅琳等[4]將329例患者分為兩組，實驗組予可變脈寬Nd:YAG 1 064nm 激光聯(lián)合強脈沖光治療。對照組僅使用1 064nm激光治療。結果實驗組的總有效率為91.5%，優(yōu)于對照組。此外，還有關于長脈沖1 064nm Nd:YAG結合染料激光治療的文獻，證實了該治療組合的有效性和安全性[5]。

1.3 血管瘤 皮膚血管瘤在嬰兒和兒童中更為常見，好發(fā)于頭部和面部，大多數(shù)血管瘤傾向于自愈。但因其發(fā)展迅速，發(fā)病期間皮損可快速增長，處于增長期的血管瘤可能會出現(xiàn)破潰出血、潰瘍、感染、壞死等情況，有遺留瘢痕或嚴重并發(fā)癥的風險，因此，血管瘤應盡早干預。

長脈寬1 064nm激光作用于血管瘤內(nèi)的含氧血紅蛋白，含氧血紅蛋白吸收能量后受熱凝固，損傷周圍血管內(nèi)皮細胞，從而靶向破壞血管瘤。某些設備配備了冷卻系統(tǒng)以減少對周圍組織的熱損傷，并適合治療血管瘤[6]。

有學者對280例血管瘤患兒進行長脈沖1 064nm激光的治療，治療次數(shù)為（1～6）次，其中268例治愈（95.7%），9例顯效（3.2%），3例有效（1.1%），有效率為100%。治療過程中的并發(fā)癥包括78.2%患兒出現(xiàn)水皰和水腫性紅斑，20.7%患兒僅出現(xiàn)水腫性紅斑，所有患兒均無紫癜產(chǎn)生。治療的并發(fā)癥包括感染、瘢痕、皮膚輕度萎縮和輕度色素沉著，但后期均已康復[7]。

比較了可調(diào)脈沖寬度脈沖1 064nm Nd:YAG激光對單純性血管瘤和頭部和面部淺表混合性血管瘤的治療效果，選擇合適的治療參數(shù)可以產(chǎn)生更好的結果[8]。一些學者回顧性分析了68例接受治療的患者，發(fā)現(xiàn)治療效果是確切的。并發(fā)癥大多與上述報道相似，包括水皰、淺表疤痕、色素沉著、色素減退和脫發(fā)。他們認為長脈沖寬度1 064nm激光對血管瘤有較好的治療作用，但副作用的發(fā)生率較高[9]。

1.4 化膿性肉芽腫 化膿性肉芽腫的病因尚不完全明確，屬血管增生性良性腫瘤，多發(fā)生于暴露部位，多無自覺癥狀，但摩擦觸碰時容易破潰，且出血不易止住。該疾病的光電治療主要包括長脈沖寬度1 064nm激光、脈沖染料激光、二氧化碳點矩陣激光、電離子、射頻或微波。595nm 脈沖染料激光治療該病時雖然具有不易出血、術后少有瘢痕形成等優(yōu)點，但因穿透淺，需要較多治療次數(shù)。后幾種光電治療雖治愈率較高，但伴隨存在的還有治療過程中出血多、治療深度難以把控所致瘢痕等不良反應。因此，越來越多的醫(yī)生開始使用長脈沖寬度1064nm Nd:YAG激光器。

王美芳醫(yī)師等[10]對102例化膿性肉芽腫患者采用長脈沖1 064nm Nd:YAG激光治療，1個月為一次治療周期，直至皮損消退。經(jīng)（1～3）次治療后，有效率達99%，且術后隨訪3個月未見瘢痕增生病例。在該實驗中，一些皮膚薄弱或敏感區(qū)域，如眼周和口唇等均可治療。黃迎醫(yī)師等[11]對99例兒童化膿性肉芽腫進行了脈沖1 064nm Nd:YAG 激光治療，能量為（100～140）J/cm2，脈沖頻率為（1.0～2.0）Hz，脈寬為（100～200）ms，治療周期為1個月。經(jīng)1次治療后治愈率為76.7%，總治愈率為100%，不良反應主要包括輕度色素沉著5例（5%），淺表瘢痕2例（2%），隨訪至3個月，未出現(xiàn)凹陷性瘢痕或色素異常等副反應。在以上兩組實驗中，可以假定長脈沖1 064nm激光治療化膿性肉芽腫安全有效，可在臨床中推廣開展。

1.5 瘢痕 目前已知毫秒級脈寬1 064nm激光治療本病的原理主要如下：① 長脈寬1 064nm激光穿透能力較脈沖染料激光更強，單獨使用可改善皮損顏色，使瘢痕組織變薄、軟化；② 由于瘢痕組織中血管密度低，故該激光作用深度可更深，熱效應促進了皮損中金屬蛋白酶（MMP）的釋放并減少了成纖維細胞的數(shù)量，對真皮網(wǎng)狀層中紊亂增生的膠原纖維起治療作用[12]；③ 有效降低炎癥反應，對伴隨炎癥的瘢痕，如痤瘡瘢痕等有較好的作用效果[13]；④ 封閉微小血管使得伴行的神經(jīng)失去營養(yǎng)，減少相關原因所致的瘙癢和疼痛，軟化后的瘢痕不易發(fā)生攣縮，從而也可緩解由于瘢痕攣縮引起的疼痛。

2 長脈寬1 064nm Nd:YAG激光在色素性疾病中的應用

調(diào)Q激光器已廣泛用于色素疾病的治療。一方面，調(diào)Q激光治療色素性皮膚病是基于光機械作用，即能爆破黑色素顆粒；另一方面則依據(jù)選擇性光熱分解性作用，黑素顆粒、黑素小體及黑素細胞、團塊等均可吸收能量而分解[14]。與Q開關1 064nm激光器相比，長脈沖寬1 064nm激光器具有長脈沖寬度、高安全性、高能量，光斑可用于治療等優(yōu)勢。

近期，有學者應用長脈寬1 064nm激光治療黑眼圈，取得不錯的成效。但筆者認為，該激光穿透深度較深，雖理論上能量不能透過上瞼皮膚被眼球色素膜吸收，但操作時應極其謹慎選擇治療參數(shù)及做好保護措施。脫毛激光的治療波長范圍為（695～1 064）nm，1 064nm長脈寬激光低于黑素顆粒熱弛豫時間（TRT），治療時不易損傷周圍組織，安全可靠。

2.1 黃褐斑 黃褐斑的病因和誘因很多，最常見的是日曬、雌激素水平、遺傳學和心理因素。上述原因可能會增加酪氨酸酶的活性并促進黑色素的合成[15]。在一些學術研究中，發(fā)現(xiàn)患者有明顯的氧化應激損傷[16]。近幾年，有報道稱血管因素也與黃褐斑的形成有關[17]。黃褐斑好發(fā)于深膚色人種，故在我國許多地區(qū)，該病患病率較高，屬皮膚美容的研究熱點。早期，一些皮膚科醫(yī)師提倡使用Q開關1 064nm Nd:YAG激光的大光斑，低能量和重復頻率模式治療黃褐斑效果較好，但跟蹤隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有色素減退、脫失等問題發(fā)生。由于黃褐斑易受激惹，光刺激可能誘發(fā)或加重，因此關于黃褐斑的光電治療常有爭議。有的學者認為光電手段治療黃褐斑風險較高，且激光僅能損傷皮膚中功能完善的黑色素小體和黑色素顆粒，短時間內(nèi)減緩黑色素向角質(zhì)形成細胞的遷移，停止治療后易復發(fā)。但更多的皮膚科醫(yī)師仍愿意使用較保守的能量參數(shù)治療該病，力求在安全范圍內(nèi)最大限度改善黃褐斑。長脈寬1 064nm Nd:YAG脈寬延長，可選能量密度范圍廣，更為溫和，誤工期較短，近年來被廣泛用于黃褐斑的治療，還可與一些口服中西藥物、外用制劑聯(lián)合應用，加強治療效果[18-20]。但黃褐斑容易復發(fā)的特點依然是皮膚科各種治療方法所遇到的瓶頸。

3 長脈寬1 064nm Nd:YAG激光在痤瘡中的應用

痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病原因和機制尚不完全清楚，治療通常有效，但容易復發(fā)。1 064nm Nd:YAG 激光可穿透至皮膚深層，并對痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生光-生物效應，使皮損區(qū)局部受熱而損傷破壞痤瘡丙酸桿菌，達到抑制痤瘡的作用。同時長脈寬1 064nm激光可調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌作用，減輕炎癥反應，預防痤瘡后瘢痕形成[21]。李平平等[22]學者使用1 064nm激光結合藥物對53例不同程度痤瘡患者進行治療，總有效率高達96%，明顯高于單純使用藥物。另有李敬等[23]學者使用微秒級長脈寬1 064nmNd:YAG激光對中、重度炎性痤瘡患者進行治療，獲得了較好的療效，且安全性較高，僅有個別患者出現(xiàn)水皰，無明顯色素沉著。

該病常見的治療方法包括中西藥物、激光、強脈沖光、光動力、化學剝脫等，通常都能有效促進皮損的消退。但是，對于痤瘡炎癥中由新毛細血管引起的紅斑和膠原蛋白損傷引起的凹陷疤痕效果較差。喬繼穎醫(yī)師[24]選取痤瘡炎癥后紅斑患者，對其半邊臉部進行長脈寬1 064nm Nd:YAG 激光或1 320nm/1 440nmNd:YAG 非剝脫性點陣激光的治療，結果顯示，二者對痤瘡后紅斑均有確切療效。秦曉蕾團隊[25]對54例痤瘡紅斑患者進行長脈寬1 064nm Nd:YAG激光治療，結束療程后紅斑顯著減少，有效率達為92.6%，實驗中一部分患者凹陷性瘢痕亦有改善。

4 長脈寬1 064nm Nd:YAG激光在皮膚光老化中的應用

眾所周知，紫外線會加速皮膚衰老。光老化的主要臨床表現(xiàn)包括皮膚質(zhì)地及彈性的改變，出現(xiàn)皺紋、松弛、毛孔粗大、色斑、老年斑、毛細血管擴張等。

1 064nm長脈沖激光可用于治療光老化斑點，因為它可瞬間破壞色素而不會損壞周圍的正常組織。如上所述，因該激光波長可被血紅蛋白良好吸收，故對光老化引起的毛細血管擴張有良好的改善效果。此外，1 064nm 激光穿透深度可到達皮膚深層，對于紫外線損傷的膠原纖維和彈力纖維有修復和再生的作用，可直觀改善患者皺紋。有學者分別使用Q開關1 064nm Nd:YAG激光和長脈沖寬度1 064nm激光照射小鼠皮膚，并對真皮中的膠原染色分析，表明兩種類型的激光都可以誘導膠原蛋白重建。實驗結束后1周、3周、4周觀察結果顯示，Q開關1 064nm Nd:YAG激光治療組I型膠原的水平較另一組明顯增加。實驗結束后1周、3周觀察到Q開關1 064nm Nd:YAG激光治療組Ⅲ型膠原明顯增加[26]。

5 結束語

近年來，長脈寬1 064nmNd:YAG激光普遍應用于美容美體及皮膚病治療當中，除上述提到的適應證外，該激光方法還可用于溶脂塑型、指/趾甲真菌病及某些皮膚腫瘤等的治療。當今皮膚科醫(yī)學更提倡聯(lián)合各種治療手段代替單一治療方法。該激光方法不僅在很多治療中能獨當一面，還能兼容不少其他治療手段，提高療效，增加經(jīng)濟效益。