黃承偉 周承秀 陶澤中 鄧高峰

（1. 廣西電網(wǎng)有限責任公司賀州供電局 2. 廣西電網(wǎng)有限責任公司）

關鍵字：未遂事件；影響上報原因；因子模型分析；管理措施

0 引言

隨著電網(wǎng)企業(yè)對未遂事件管理的逐漸重視，南方電網(wǎng)公司也制定了“三不一鼓勵”的原則及相關措施要求，但由于各單位未遂事件主動上報率較低，上報的未遂事件數(shù)量遠沒達到這一規(guī)律的統(tǒng)計要求，從而就無法系統(tǒng)、全面、有效對未遂事件進行管理。為此，通過對影響未遂事件主動上報因素進行辨識和分析，提升上報率，從而進一步找到未遂事件多發(fā)的專業(yè)領域、危害因素、發(fā)生的原因并制定管控措施進行控制，為進一步提升電網(wǎng)企業(yè)安全管理水平提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

1 未遂事件管理中存在的問題

對電網(wǎng)企業(yè)未遂事件管理現(xiàn)狀進行調查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)員工對未遂事件的認識參差不齊，影響未遂事件上報主要有以下幾個方面。

1）人員方面：害怕上報未遂事件會影響到自己的前途；上報同事的未遂事件擔心會影響到自己的人際關系；擔心上報后會被上級領導批評；多一事不如少一事的心態(tài)，覺得上報了也沒什么好處；感覺身邊沒有未遂事件上報氛圍，大家都不上報，所以自己也跟著不上報。

2）制度方面：對未遂事件概念不清晰，不知道什么事件算是未遂事件；員工沒有渠道了解到高層對于未遂事件態(tài)度及承諾；缺乏上級領導對于上報未遂事件對應的激勵措施；管理層不夠重視未遂事件，沒有開展對應的安全活動，忽略了未遂事件在安全管理中的重要作用。

3）技術方面：上報制度繁瑣不完善，流程不合理，增加了員工上報未遂事件的難度；過往上報的未遂事件未能及時反饋，打擊到員工上報未遂事件的積極性；員工沒有見過未遂事件收集統(tǒng)計、數(shù)據(jù)分析及內(nèi)容分享的信息發(fā)布，覺得都沒人重視，自己也就不會放在心上。

4）環(huán)境方面：自身已經(jīng)形成了習慣性誤操作，雖然沒有出現(xiàn)人身及設備危害，但是明顯不符合安全管理要求；認為未遂事件在同事中已被廣泛接受，可以通過自己的相關糾正措施來克服；培訓和宣傳不到位，員工覺得未遂事件太小不值得關注，從而導致部分未遂事件不能被識別而漏報。

5）應用方面：缺乏合理的未遂事件上報管理系統(tǒng)，員工不知去哪報告、怎么報告、報告給誰，沒有統(tǒng)一的標準管理；如果員工報告太多的未遂事件，并且沒有合理的未遂事件處理系統(tǒng)，管理人員就需要投入大量的人財物力來進行整理分析，導致管理人員對上報的未遂事件存在厭煩心理。

因此，有必要對未遂事件各級人員認知、激勵制度、上報渠道、事件分享等問題開展系統(tǒng)研究，在結合心理行為學理論的基礎上，從“人員-制度-技術-環(huán)境-應用”多維度全方位梳理影響未遂事件上報的各種因素，通過因子模型分析找出影響主動上報未遂事件的主要因子，策劃相應的解決措施，從而提煉建立一套未遂事件的主動報告和應用機制，進而可以通過機制相互促進作用提高未遂事件主動上報率，以提高安全管理和提升養(yǎng)成安全行為習慣。

2 影響未遂事件上報的因子模型分析

2.1 問卷設計及調研效度

以廣西電網(wǎng)公司賀州供電局未遂事件管理開展電網(wǎng)企業(yè)安全管理容錯糾錯機制落地方式方法研究為案例，根據(jù)國內(nèi)外未遂事件管理理論研究[4]，結合賀州供電局未遂事件管理現(xiàn)狀，并在長期從事電網(wǎng)安全管理研究的專家指導下，編制出包含31個因素題目的員工未遂事件主動上報意愿調查問卷。該問卷采用量表編制法，測量量表采用李克特五級量表測量，題目題干語句盡可能通俗易懂、簡單明確并避免歧義，以保證問卷的內(nèi)容效度。本次員工未遂事件主動上報意愿問卷調查，共計收回147份有效調查問卷，調查對象在學歷、年齡、工齡、所在的部門和所在管理層級等方面的分布滿足本次調查的抽樣要求，同時可以防止樣本分布集中造成回答結果偏差，使得分析更具有賀州供電局特點的現(xiàn)實意義。

2.2 影響因子提取分析

在問卷內(nèi)容通過信效度檢驗后，使用主成分提取法，以特征值大于1為原則，結合因素量表碎石圖，并通過因子載荷矩陣旋轉運算后，最終提取出具有代表性的五大影響綜合因子，分別為“工作環(huán)境綜合影響因子”、“自身內(nèi)心綜合影響因子”、“管理過程綜合影響因子”、“定義識別綜合影響因子”和“參與意愿綜合影響因子”，每個綜合因子分別由不同的影響因子因素構成，如下表所示。這五個影響綜合因子的特征值分別為9.344，5.574，3.475，3.178，3.173，累積方差貢獻率為79.82%＞60%，表示提取的影響綜合因子對于所有因素而言這五個綜合因子代表性更高，滿足分析的實際意義。表1中五大影響綜合因子的權重表示出各綜合因子對未遂事件上報的影響程度，數(shù)值高表示影響度高。

表 五大影響因子

3 “122”容錯糾錯管理機制

針對上述影響因子模型分析出的“自身內(nèi)心綜合影響因子”、“定義識別綜合影響因子”、“工作環(huán)境綜合影響因子”、“參與意愿綜合影響因子”和“管理過程綜合影響因子”五大影響未遂事件上報的綜合因子，相應從“觀念認識改變”、“制度流程優(yōu)化”、“激勵措施保障”、“上報工具運用”和“數(shù)據(jù)應用管理”五大方面提出相應的未遂事件管理措施，簡稱為“122”容錯糾錯管理機制，即：“1”個觀念革新（即形成對未遂事件正確的認知與觀念），“2”個條件落實（即通過制度優(yōu)化及激勵措施，營造未遂事件管理氛圍條件），“2”個結果運用（即通過上報平臺和數(shù)據(jù)應用，實現(xiàn)未遂事件管理實際運用），從而實現(xiàn)容錯糾錯落地的閉環(huán)管理機制。

3.1 觀念認識改變，形成未遂事件正確理念意識

（1）加強培訓以提高員工對未遂事件的認知

對員工進行未遂事件相關知識的持續(xù)強化培訓，建立延續(xù)、有效的未遂事件安全培訓，促進員工正確認識到企業(yè)收集未遂事件的意義和目的在于持續(xù)提高企業(yè)的安全管理，不是針對個人行為，并且對主動上報有所鼓勵和獎勵，保障員工對未遂事件的認知持續(xù)處于較高水平，尤其是從來未上報過未遂事件的員工，對其進行重點規(guī)范化培訓，并加入警示案例的培訓內(nèi)容，將理論知識與實際案例相結合，深化員工對未遂事件的認知，培養(yǎng)其正向態(tài)度。

（2）通過制度落實“三不一鼓勵”消除員工的擔心，促進提高主動意識

自身內(nèi)心綜合影響因子表明員工在面對發(fā)生的未遂事件時，主要擔心自身評先評優(yōu)受限和名譽受損，出現(xiàn)趨利避害的潛意識選擇。因此，應將南方電網(wǎng)公司倡議的“三不一鼓勵”落實到制度或業(yè)務指導書中，并且對主動實名上報者給予大力宣傳和表彰，徹底打消員工的顧慮和擔心，借此宣傳未遂事件上報的意義，讓員工充分認識到未遂事件上報對于個人、集體和企業(yè)都是有利而無一害的管理措施。

（3）各級領導的鼓勵和正確對待主動上報的態(tài)度將正向影響員工的認同

高層領導對上報未遂事件的承諾和各級領導在處理未遂事件中所持的態(tài)度，將影響員工能否認同企業(yè)對待未遂事件的觀念理念。各級領導正向的鼓勵和態(tài)度將促進員工參與意愿的提高，在事件上報處理過程中的公正和平等，將促使員工進一步認同企業(yè)倡導的“三不一鼓勵”的觀念理念。

3.2 制度流程優(yōu)化，營造未遂事件主動上報條件

（1）建立未遂事件管理制度及收集流程

編制未遂事件管理制度或業(yè)務指導書，明確定義未遂事件含義與范圍，制定多渠道的上報與收集管理流程，通過宣貫與學習，讓員工正確認識和理解未遂事件的含義，熟悉未遂事件上報收集途徑和方法，必要時將流程固化為信息系統(tǒng)，提高上報或收集未遂事件的自動化程度，提高員工的參與意愿。

（2）建立未遂事件分享機制提高未遂事件的認知和功效

建立和完善未遂事件分享機制，將收集的未遂事件經(jīng)脫敏處理后公開分享，可以采用如編制未遂事件學習手冊、企業(yè)門戶設立未遂事件社區(qū)論壇等方式分享學習，提高員工對日常生產(chǎn)業(yè)務的風險認識，警惕各種不安全行為，促進員工認識到未遂事件的積極作用，同時促使管理部門不斷改善管理機制，完善安全生產(chǎn)管理體系，真正發(fā)揮出企業(yè)收集未遂事件的作用。

3.3 激勵措施保障，營造未遂事件安全管理氛圍

（1）建立非懲罰基礎上的激勵機制

激勵機制是提高員工報告意愿的一項重要措施，給予上報者獎勵是一項有效的鼓勵措施，包括物質和精神獎勵。鼓勵員工在任何時間任何地點都要對沒想到或之前沒遇到過的不安全行為或危險源進行識別，并發(fā)動他們積極提出并上報，因此，制定有針對性的獎勵制度，可根據(jù)未遂事件的致因類別和工作類別進行獎勵，并對他人或自己發(fā)生的未遂事件采取不同的激勵措施，通過設置資金獎勵，激勵員工主動上報，促進賀州供電局整體安全文化的提升。

（2）推行未遂事件的安全承諾制度

領導帶頭開展未遂事件安全承諾，部門營造未遂事件保障氛圍，促使員工形成正確對面未遂事件的安全態(tài)度，讓員工進行全員安全承諾，不管是決策層、管理層還是執(zhí)行層都要遵守自己的承諾，不僅要做到口頭承諾和文字表述，更要做到心理認可和行為遵守。

3.4 上報工具運用，實現(xiàn)未遂事件統(tǒng)一標準管理

（1）搭建未遂事件信息化上報平臺

建立統(tǒng)一的未遂事件信息上報平臺（見圖2），統(tǒng)一未遂事件的報告格式，細化5W1H內(nèi)容要求。且報告格式的設計必須考慮生產(chǎn)一線員工的文化素質，通俗易懂、簡便易寫，又方便于管理人員對未遂事件進行后續(xù)的分析、匯總。

（2）推行未遂事件的安全目標管理

未遂事件目標管理就是通過讓員工參與未遂事件安全目標的設置、實施、評價和目標成果的考核等活動，使賀州供電局實現(xiàn)全員參與未遂事件管理，通過提升員工參與度，提高員工的安全素質，從而提高員工的上報意愿。

3.5 數(shù)據(jù)應用管理，實現(xiàn)未遂事件應用閉環(huán)管理

（1）建立未遂事件上報的反饋體系

定期向員工反饋未遂事件統(tǒng)計分析，包括整改建議并有效落實，既能讓上報者感受到自己的努力成果，有歸屬感，又能激勵其他員工積極上報未遂事件。通過建立有效的統(tǒng)一未遂事件使用反饋系統(tǒng)，本著非懲罰性、保密、自愿的原則，對收集的未遂事件進行分析整理，建立賀州供電局的未遂事件數(shù)據(jù)庫，并建立反饋體系對分析結果統(tǒng)一反饋，真正做到資源信息共享，達到安全警示作用。

（2）加強未遂事件管理組織體系建設

賀州供電局建立未遂事件管理組織，明確未遂事件的管理部門和責任。安全管理人員應端正對未遂事件管理的態(tài)度，對其重要性有足夠的認識和重視，同時小組成員必須有高層領導的參與。管理小組負責調查收集未遂事件，組織專家和相關人員進行調查、宣傳，并追蹤未遂事件的工作并追蹤調查管理的成效。高層領導和其他安全管理人員要將未遂事件作為安全管理的重要內(nèi)容之一，在會議、檢查、評審中高度關注。

4 未遂事件上報管理平臺應用

搭建未遂事件上報管理平臺，打通上報流程的“最后一公里”，將以往各式各樣繁瑣復雜的上報文件做統(tǒng)一、簡單化處理，讓員工擺脫“問答題”，只做“選擇題”，提升員工參與的積極性。平臺搭建的模塊主要有“上報模塊”、“審核模塊”、“待辦模塊”、“統(tǒng)計報表模塊”和“分享模塊”。通過平臺的逐步應用，后續(xù)將獲得大量的未遂事件數(shù)據(jù)信息，為進一步為構建賀州供電局特色的未遂事件數(shù)據(jù)庫打下基礎，并為實現(xiàn)計算機輔助的未遂事件管理系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支撐。

4.1 上報模塊

可實現(xiàn)未遂事件和輕微傷事件的上報功能，分為“簡單上報”及“詳細上報”，“簡單上報”可實現(xiàn)臨時性信息錄入，只需簡單填寫事件名稱、時間、地點即可生成一條待辦提醒，能有效防止信息漏報。

“詳細上報”可直接填寫，也可從“簡單上報”中生成的待辦信息跳轉，對事件的全部信息進行補充完整。系統(tǒng)通過預置大部分信息，讓員工多做“選擇題”。

4.2 審核模塊

系統(tǒng)中上報的未遂事件將經(jīng)過班組—部門—安監(jiān)部三級審核，才可確認歸檔。

4.3 統(tǒng)計報表模塊

從“輕微傷事件”、“未遂事件”以及“三不一鼓勵”三個維度進行統(tǒng)計，生成直觀的圖表供管理者參考、分析。

4.4 分享模塊

可分享工作中的風險點、家居安全、疾病防范等方面的經(jīng)驗和常識，借鑒新媒體的互娛功能，分享、評論、點贊均可獲得積分，不定期開展抽獎活動，在增添互動性和趣味性的同時，也達到了安全經(jīng)驗分享、推廣的目的。

平臺將上報流程簡單化、明確化，大大降低了上報門檻，同時推出激勵政策，使員工積極踴躍參與，從2019年11月平臺搭建試運行以來，2019年11至12月共上報未遂事件5起，其中涉及人身輕傷4起，設備財產(chǎn)損失1起，相比2018年全年共上報0起實現(xiàn)了零的突破。

通過一段時間的未遂事件上報管理平臺應用，獲得了諸多成效，主要體現(xiàn)在：

1）主動參與上報人員逐步增加。借由上報管理平臺操作使用培訓機會，通過未遂事件管理的培訓及激勵措施的落實，改變了員工對未遂事件的概念認識，在員工人數(shù)沒有明顯變化的情況下未遂事件上報的數(shù)量逐漸增加，說明員工的安全意識正在加強，并越來越主動地參與到未遂事件管理中來。

2）對安全隱患有直觀的了解。通過未遂事件上報管理平臺的應用，收集的未遂事件數(shù)據(jù)逐步豐富了賀州供電局的安全數(shù)據(jù)庫，通過對未遂事件數(shù)據(jù)的整理分析，員工可以直接了解到未遂事件中存在的安全隱患數(shù)量分布情況、所涉及的場所、工作類別等情況。

3）有效降低了事故發(fā)生的可能性。通過未遂事件上報管理平臺的應用，收集到的未遂事件引起了員工的格外關注，從而降低了部分未遂事件發(fā)生的頻率，根據(jù)海因法則可以確定部分事故的發(fā)生的可能性也得到了降低。

4）為管理層的決策和員工的教育培訓提供了最直接的依據(jù)。未遂事件上報管理平臺的應用，使得未遂事件的數(shù)據(jù)可以通過系統(tǒng)歸納分析，管理層可以準確的了解賀州供電局的安全狀況，從而做出合理的決策；同時，這些數(shù)據(jù)為員工的教育培訓提供了素材，為激發(fā)員工的安全意識起到了重要的作用。

5 結束語

電網(wǎng)企業(yè)未遂事件由于沒有造成實際的傷亡和損失，相對于事故而言，為防范事故事件發(fā)生提供了有效的數(shù)據(jù)支撐。在生產(chǎn)過程中未遂事件發(fā)生的數(shù)量相對較多，通過定量化的研究，可以從大量未遂事件中獲得更多的經(jīng)驗教訓；且未遂事件規(guī)模上較小，分析起來更為直觀、簡單，解決起來也更為容易。因此，通過有效管控未遂事件管理開展電網(wǎng)企業(yè)安全管理容錯糾錯機制方法方式研究與實踐應用，進而提高員工上報未遂事件的數(shù)量，可以對未遂事件進行分析管理且獲得大量的經(jīng)驗教訓，從而有效避免和防控事故事件的發(fā)生。未遂事件上報管理平臺搭建與應用，為建立，完善和規(guī)范安全管理容錯糾錯機制，有效打消員工顧慮，實現(xiàn)主動暴露分享的安全文化氛圍和全員主動參與安全管理的目的提供了方式方法。