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      經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的介紹

      2020-12-12 06:23:36文陸莉泰興市人民醫(yī)院
      保健文匯 2020年10期
      關(guān)鍵詞:門體頸靜脈斷流

      文陸莉(泰興市人民醫(yī)院)

      經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是上世紀(jì)末發(fā)展而來的一種先進(jìn)手術(shù)方式,用于門靜脈高壓癥,具有適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,在控制食管靜脈曲張、降低門靜脈壓力方面具有重要作用。

      門靜脈系統(tǒng)兩端是毛細(xì)血管網(wǎng),包括肝臟、消化道內(nèi)臟兩個系統(tǒng),屬于低壓靜脈系統(tǒng)中的一種。

      經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)適應(yīng)癥

      (1)門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張破裂大出血患者(非手術(shù)治療無效者)。對于食管靜脈曲張破裂大出血患者治療過程中,主要是采用經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射、藥物治療、套扎等方式,對于選擇這種方式但治療無效的患者,可以利用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),以便于能夠降低門靜脈壓力,及時控制出血,以便于能夠挽救患者于危險之中。

      (2)食管靜脈曲張再出血預(yù)防。經(jīng)手術(shù)治療后,一部分患者存在出血復(fù)發(fā)的可能性,加上從遠(yuǎn)期治療的角度出發(fā),通常情況下患者首次治療選擇的術(shù)式不會為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),也不能將其作為預(yù)防性手術(shù)治療方式。

      (3)斷流術(shù)后再出血。采用斷流手術(shù)方式進(jìn)行治療,術(shù)后患者腹腔內(nèi)廣泛粘連問題,對再次實施手術(shù)治療造成嚴(yán)重影響,而經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)不容易受到腹腔內(nèi)粘連影響,對于斷流術(shù)再出血治療應(yīng)該將這一術(shù)式作為首選。斷流術(shù)的實施,對門靜脈系統(tǒng)正常解剖結(jié)構(gòu)造成了改變,不僅會縮小血管的直徑,還會導(dǎo)致血管走向變化,導(dǎo)致手術(shù)難度增加,還會增加術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生,必須給予重視。

      (4)布加綜合征。對于肝靜脈病變所導(dǎo)致的門靜脈高壓癥患者來說,選擇經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)尤為關(guān)鍵,效果顯著。將其運用早急性布加綜合征治療中,門靜脈及時減壓,能夠起到對肝功能儲備的保存,避免出現(xiàn)肝功能衰竭的問題;而利用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療慢性布加綜合征,有利于促進(jìn)肝臟淤血緩解,促進(jìn)肝臟供血增加,改善患者術(shù)后肝功能情況。

      (5)肝移植手術(shù)前的準(zhǔn)備治療工作。在臨床中,有肝移植準(zhǔn)備的患者,可以通過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),為后續(xù)移植手術(shù)搭建橋梁,為肝移植手術(shù)實施創(chuàng)造條件。該手術(shù)模式不會對血管解剖造成影響,還能夠降低門靜脈壓力,盡可能控制肝移植手術(shù)中出血問題,可謂是肝移植術(shù)前準(zhǔn)備治療的首選。

      (6)斷流手術(shù)準(zhǔn)備工作。對于采用斷流手術(shù)治療的患者,在準(zhǔn)備階段中,借助于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能夠起到對患者門靜脈循環(huán)的改善作用,能夠預(yù)防在斷流術(shù)實施后患者出現(xiàn)胃黏膜淤血的問題。實施斷流手術(shù)后,很容易出現(xiàn)側(cè)支血管等問題,利用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)正是為了起到對這些問題的有效預(yù)防。兩者相互補充,對門靜脈高壓癥療效提升具有重要的意義。

      經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)手術(shù)中注意點

      (1)門靜脈穿刺。在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)實施環(huán)節(jié)中,應(yīng)該把握穿刺點,尤其是肝靜脈向門靜脈內(nèi)分支穿刺過程,決定了整個手術(shù)是否能夠取得成功。一般來說,選擇肝靜脈穿刺位置過程中,以下腔靜脈2~3 厘米的距離作為開頭點,同時選擇二級分支方式,若門靜脈穿刺中發(fā)生分叉問題,則需要判斷分叉是否位于肝內(nèi),避免穿刺導(dǎo)致患者腹腔大出血問題。在門靜脈穿刺成功后,可以用少量造影劑推注方式,以便于將門靜脈分支顯示出來,作為門靜脈穿入部門判斷的重要依據(jù)。

      (2)血管內(nèi)支撐放置。根據(jù)患者肝功能實際情況,結(jié)合治療方式,合理選擇分流道口徑。一般來說,分流道口徑為10mm,門靜脈壓力一般在12~15mmHg;如果患者肝功能情況不夠理想,或聯(lián)合使用斷流術(shù),分流道口徑則需要控制在8mm 以內(nèi),而內(nèi)支撐直徑一般需要大于分流道口徑(以大于10%~15%為宜),避免內(nèi)支撐出現(xiàn)移位。分流道肝實質(zhì)段的長度大約在3 厘米左右,而內(nèi)支撐在分流道內(nèi)部,應(yīng)該向門靜脈(肝靜脈)突出1~3 厘米,內(nèi)支撐整體長度在6~7 厘米。合理選擇內(nèi)支撐放置的位置,避免分流道出現(xiàn)急性阻塞問題。確保內(nèi)支撐具有更高的覆蓋面,待內(nèi)支撐有了一定時間放置后,同樣可以利用門靜脈造影技術(shù),判斷內(nèi)支撐位置正確性,保證分流道的通暢性。

      經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)術(shù)后處理

      (1)常規(guī)處理。在患者術(shù)后24 小時內(nèi),需要對患者腹部情況,如腹脹、腹痛等進(jìn)行時刻關(guān)注,密切關(guān)注患者的各項生命體征情況,以便于及時發(fā)現(xiàn)是否存在腹腔出血情況;需要對患者心肺功能密切關(guān)注,減少發(fā)生肺水腫、心功能異常情況的發(fā)生,避免出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等問題;對于生命體征平穩(wěn)的患者,可以通過速尿,加速患者將造影劑排泄出來;對患者24 小時內(nèi)的尿量進(jìn)行統(tǒng)計,并對患者體重、腹圍是否存在變化進(jìn)行判斷;對患者腎功能、肝功能、血常規(guī)、血氨濃度、血小板、電解質(zhì)等進(jìn)行檢測。

      (2)使用抗凝劑。術(shù)后,應(yīng)該連續(xù)24 小時使用微量泵向患者輸入肝素注射液,每天注射量控制在40000~6000U內(nèi),一共持續(xù)兩周時間。

      (3)預(yù)防肝功能衰竭。術(shù)后為了避免患者出現(xiàn)肝功能衰竭等問題,應(yīng)該對患者蛋白攝入量進(jìn)行控制,同時及時糾正患者電解質(zhì)紊亂問題。配合口服乳果糖,基于患者每日大便量,調(diào)整乳果糖的使用量。乳果糖能夠促進(jìn)患者腸道酸化,有促排泄的功能,是預(yù)防肝性腦病的關(guān)鍵;同時,可以通過補充白蛋白、血漿等,及時對患者低蛋白血癥進(jìn)行糾正,以便于改善患者營養(yǎng)問題。

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