李 丹

（廣東省水電醫(yī)院ICU，廣東 廣州 511340）

電擊傷是指有超過(guò)一定量的電流進(jìn)入人體，導(dǎo)致其發(fā)生組織損傷和功能障礙的一種創(chuàng)傷?；颊叩臋C(jī)體表面與電源直接接觸是其被電擊傷的主要原因。被電擊傷患者的主要臨床表現(xiàn)為電性昏迷、血管壁受損、出現(xiàn)血紅蛋白尿等，病情嚴(yán)重的患者可發(fā)生心跳呼吸停止[1-2]。本次研究主要是探討對(duì)1 例被電擊傷后昏迷的患者進(jìn)行救護(hù)的體會(huì)。

1 病例資料

患者男，21 歲，漢族，未婚。該患者于2019 年6 月25 日15 點(diǎn)34 分在工地安裝電路時(shí)不慎觸電，隨之出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)等情況，立即對(duì)其進(jìn)行心臟按壓及人工呼吸，在其發(fā)病約10 分鐘后送至我院。該患者入院后，對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：T 37.1℃，P 144 次/ 分，R 18 次/分，BP 112/58 mmHg，呈深昏迷，為其進(jìn)行氣管插管，用呼吸機(jī)輔助其呼吸。該患者全身皮膚及黏膜無(wú)黃染、彈性好、無(wú)皮疹及出血點(diǎn)、無(wú)肝掌及蜘蛛痣；全身皮膚多處擦傷，淺表淋巴結(jié)未明顯腫大；頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對(duì)光反射靈敏，耳廓正常，聽(tīng)力正常，乳突無(wú)壓痛，鼻腔通暢，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇發(fā)紺，頸軟；雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音；HR 144 次/ 分，律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。對(duì)其進(jìn)行四肢肌力查體不能配合，其四肢肌張力增高，存在生理反射。該患者的病情被診斷為缺血缺氧性腦病、電擊、急性肺水腫及右側(cè)肺炎。對(duì)該患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)后，對(duì)其進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)、用呼吸機(jī)輔助其呼吸等治療。密切監(jiān)測(cè)并維持其基本的生命體征，對(duì)其進(jìn)行亞低溫、抗感染、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水降顱壓、抑酸、護(hù)肝、預(yù)防抽搐、營(yíng)養(yǎng)心肌，霧化化痰、維持水電解質(zhì)平衡和使用冬眠合劑、激素等治療。該患者于2019 年6 月29 日神志轉(zhuǎn)清，于2019 年7 月3 日轉(zhuǎn)出ICU。治護(hù)后，其精神尚可，腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌張力5 級(jí)，語(yǔ)言尚可，無(wú)訴不適。

2 搶救過(guò)程

2.1 對(duì)其進(jìn)行早期心肺復(fù)蘇

對(duì)該患者進(jìn)行早期心肺復(fù)蘇的方法是：1）讓其采用仰頭舉頜法清除其口腔、鼻腔、呼吸道內(nèi)的異物，讓其保持氣道通暢。2）對(duì)患者進(jìn)行胸外心臟按壓，在其胸骨中1/3與下1/3 的交界處進(jìn)行按壓，按壓強(qiáng)度以能觸到其周圍脈搏搏動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，按壓頻率為80 ～100 次/ 分鐘，以促使其心臟泵血，流向全身器官及組織，保障其大腦及重要器官的血液和氧氣供應(yīng)。3）為患者進(jìn)行氣道插管，連接呼吸機(jī)輔助其呼吸，以免其神經(jīng)系統(tǒng)因缺血、缺氧而發(fā)生損傷。

2.2 對(duì)其進(jìn)行高級(jí)生命支持

在對(duì)該患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，維持其通氣和血液循環(huán)的同時(shí)，為其建立靜脈通道。為該患者使用1 mg 的腎上腺素進(jìn)行治療，間隔3 ～5 min 后再分別使用3 mg、5 mg 的腎上腺素對(duì)其進(jìn)行治療，將20 mg 的多巴胺，2 mg 的納洛酮溶入到100 ml 的碳酸氫鈉溶液中，用該溶液對(duì)其進(jìn)行靜脈滴注。

3 護(hù)理方法

3.1 對(duì)其進(jìn)行低溫護(hù)理

將該患者放置于冰毯上，將其頭部放置于冰帽中，冰敷其體表的大血管行經(jīng)處，將其肛溫維持在34 ～36℃。在對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇后，用亞低溫降低其體溫。對(duì)患者進(jìn)行低溫護(hù)理，可降低其機(jī)體對(duì)病理性刺激的反應(yīng)及機(jī)體的基礎(chǔ)代謝速度，減少其腦組織的耗氧量，提高其細(xì)胞膜與離子通道的完整性，減少氧化應(yīng)激的反應(yīng)，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)。

3.2 對(duì)其進(jìn)行眼部護(hù)理

處于昏迷的患者因眼睛關(guān)閉不全，其角膜外露，干燥和異物會(huì)刺激其眼睛，導(dǎo)致其發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍和結(jié)膜炎等。每日用生理鹽水清洗該患者的眼睛后，使用氯霉素眼藥水和紅霉素眼藥水為其交替點(diǎn)眼睛。

3.3 對(duì)其進(jìn)行降低顱內(nèi)壓護(hù)理

在維持患者血壓的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑使用濃度為20% 的甘露醇和速尿交替對(duì)其進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療，讓其盡早脫水，減輕其腦水腫的癥狀，以免損傷其腦組織。

3.4 對(duì)其進(jìn)行呼吸道護(hù)理

協(xié)助該患者取仰臥位，將床頭抬高30°～40°，將其頭偏向一側(cè)，以防其將分泌物或嘔吐物吸入肺內(nèi)。呼吸機(jī)冷凝水瓶放置的位置要低于患者氣管插管的位置，以保證瓶?jī)?nèi)水可以隨時(shí)傾倒。當(dāng)患者的呼吸出現(xiàn)鳴音時(shí)，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行吸痰護(hù)理，將吸痰的時(shí)間控制在15 s 內(nèi)。每日對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入護(hù)理。

3.5 對(duì)其進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)

該患者在復(fù)蘇的初期，其心肺功能尚不穩(wěn)定，隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳驟停等情況。護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心、肺、腦等指標(biāo)，若其出現(xiàn)異常，需及時(shí)告知主治醫(yī)師，對(duì)其進(jìn)行救治。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血壓、心率、中心靜脈壓，每日抽血檢查其心肌酶標(biāo)志物的水平，評(píng)估其心肌損傷的程度。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、深淺度，并對(duì)其進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，保持其血氧飽和度?5%，以免因供氧不足導(dǎo)致其腦組織或心肌受損。密切監(jiān)測(cè)患者是否存在局部病灶或全身性抽搐等癥狀，記錄其抽搐發(fā)作的頻率及持續(xù)的時(shí)間。

3.6 對(duì)其進(jìn)行傷口護(hù)理

對(duì)患者的傷口進(jìn)行清創(chuàng)、縫合等常規(guī)護(hù)理。每日為患者更換傷口的敷料，以預(yù)防其發(fā)生感染。

3.7 對(duì)其進(jìn)行皮膚護(hù)理

將患者的雙下肢抬高20°左右，以促進(jìn)其下肢血液循環(huán)。在患者肩、腰、腘窩等處放置軟枕，在其足跟部墊上小氣圈。2 小時(shí)為患者翻身一次，動(dòng)作需輕柔，以免其皮膚發(fā)生損傷。在患者大小便后，用溫水為其擦洗，維持其皮膚的清潔，以防出現(xiàn)褥瘡。

3.8 對(duì)其進(jìn)行留置胃管的護(hù)理

患者頻繁抽搐會(huì)導(dǎo)致氣管插管碰撞其口腔，導(dǎo)致其口腔黏膜發(fā)生損傷或感染。每日用濃度為0.1% 的新潔爾滅棉球清理患者的口腔，每天3 次。在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼前，需檢查胃管的位置是否正確，若胃管出現(xiàn)偏移，需及時(shí)糾正。通過(guò)胃管為患者提供1000 ml/d 的瑞代營(yíng)養(yǎng)素，以保證其營(yíng)養(yǎng)的攝入。

3.9 對(duì)其進(jìn)行留置導(dǎo)尿管的護(hù)理

患者無(wú)法自主排尿，需為其留置導(dǎo)尿管。使用濃度為1.5% 的碘伏和濃度為0.1% 的新潔爾滅棉球?qū)颊叩耐怅幒湍虻揽谶M(jìn)行擦洗和消毒，每天兩次；使用濃度為0.9% 的生理鹽水及24 萬(wàn)單位的慶大霉素為其沖洗膀胱，每天兩次，以防其發(fā)生尿道感染。每2 ～3 h 為患者夾放導(dǎo)尿管一次，3 天更換一次集尿袋。收集患者24 h 的尿液，觀察其尿液的顏色及性狀，如有異常及時(shí)告知主治醫(yī)師。注意觀察導(dǎo)尿管是否有彎曲、受壓等情況。讓引流管與集尿袋的位置低于膀胱平面。按計(jì)劃指導(dǎo)患者進(jìn)行自主排尿的訓(xùn)練，以促進(jìn)其膀胱收縮力的恢復(fù)。

3.10 對(duì)其進(jìn)行昏迷促醒護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)護(hù)理，以促進(jìn)其蘇醒。護(hù)理人員可在患者耳邊呼喚其姓名，告知其接下來(lái)的操作。讓患者家屬經(jīng)常呼喚患者的名字，并講述與其相關(guān)的事情。每天為患者按摩，為其播放好聽(tīng)的音樂(lè)。通過(guò)觀察其心率、呼吸等變化情況，判斷其對(duì)周圍刺激的反應(yīng)。

3.11 對(duì)其進(jìn)行康復(fù)護(hù)理

在患者昏迷時(shí)，讓理療師對(duì)其進(jìn)行徒手功能鍛煉和肢體功能鍛煉，以防其發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。在患者清醒后，語(yǔ)言能力尚未完全恢復(fù)時(shí)，可讓其通過(guò)眨眼、點(diǎn)頭等進(jìn)行意思交流。對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，告知其進(jìn)行鍛煉的重要性，提升其對(duì)鍛煉的積極性和依從性。

3.12 對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理

待患者清醒后，護(hù)理人員需根據(jù)其情緒的變化情況，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

4 討論

電擊傷所造成的的創(chuàng)傷與其他燒傷不同，會(huì)導(dǎo)致患者傷口處的深部組織出現(xiàn)不同程度的損傷，導(dǎo)致其深層的血管、神經(jīng)等出現(xiàn)壞死。電擊傷患者的病情較為復(fù)雜，且死亡率極高[3-5]。在對(duì)該患者進(jìn)行搶救和護(hù)理的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員加深了對(duì)其電擊傷的了解。電擊傷患者的病情重、變化快，需使用腎上腺素等急救藥物對(duì)其進(jìn)行治療。醫(yī)院方面需加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)的管理，以保證隨時(shí)有狀態(tài)良好的呼吸機(jī)可供患者使用[6]。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)也極其重要。電擊傷患者多伴有心肌損害、不規(guī)律心律失常、脈搏停搏等情況，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行救治[7]。對(duì)患者進(jìn)行腦復(fù)蘇護(hù)理，可改善其預(yù)后[8]。本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)被電擊傷后昏迷的患者進(jìn)行及時(shí)的搶救和護(hù)理，可有效地促進(jìn)其意識(shí)的恢復(fù)，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。